肺癌精准治疗，多学科MDT带来新希望

肺癌是我国发病率和死亡率均位列前位的恶性肿瘤，并且呈现逐年上升的趋势。肺癌给国家、社会和家庭带来了沉重的负担和巨大的挑战。在过去十年中，外科手术，放疗和化疗已经得到了快速发展，肺癌的多学科治疗(MDT)理念也逐渐深入人心，这些都有助于提高癌症诊疗水平,改善患者预后。与癌共舞论坛荣幸邀请到江苏省肿瘤医院/南京医科大学附属肿瘤医院沈波教授来为我们科普肺癌领域治疗进展以及多学科协作治疗的相关内容。

专家介绍
沈波教授
江苏省肿瘤医院南京医科大学附属肿瘤医院主任医师

• 江苏省有突出贡献中青年专家、省333人才/六大人才高峰培养对象
  
• 国家卫健委能力建设和继续教育肿瘤学专委会 委员
• 国家肿瘤质控中心肺癌质控专家委员会 委员
• 中国医院协会精准医学分会 委员
• 中国抗癌协会肿瘤临床化疗专委会  常委
• 中国抗癌协会肺癌专业委员会     委员
• CSCO非小细胞肺癌/智慧医疗专家委员会    委员
• CSCO抗肿瘤药物安全管理专家委员会 委员
• 中国医药教育协会肿瘤转移专委会  副主委
• 中国医药教育协会腹部肿瘤专委会  常委
• 中国医师协会肿瘤多学科诊疗（MDT）专委会 委员
• 中国医师协会结直肠肿瘤MDT专委会  委员
• 江苏省免疫学会常务理事、副秘书长
• 江苏省免疫学会转化医学 分会   主委
• 江苏省抗癌协会肿瘤复发与转移专业委员会 副主委
• 江苏省医学会肿瘤化疗与生物治疗分会   常委兼学术秘书
• 江苏省医学会疼痛学分会   委员
• 江苏省抗癌协会胰腺/肿瘤病因学及流行病学专业委员会   常委  
• 江苏省肿瘤科医疗质量控制中心 成员
  
  

专家访谈

1.我国人口占世界人口的五分之一，随着社会经济的快速发展和人口的老龄化，目前在癌症防控方面面临着前所未有的挑战。肺癌作为重点关注对象之一，在我国的发病现状如何呢？是否有地区差异？

沈波教授：在我国，肺癌发病率和死亡率均位列恶性肿瘤之首，并呈现逐年上升的趋势［1］，同时我国也是全球范围内肺癌疾病负担最重的国家。根据2020年的数据统计结果，肺癌是中国男性中最常见癌症，约占男性癌症整体病例的24.17%。在中国女性中，患肺癌病例约占整体病例的15.02%，是第二大常见癌症，仅次于女性乳腺癌。根据2015年的数据统计，我国肺癌在农村和城市的发病率差异不大，农村的肺癌发病率略高于城市，约为20.74%，而城市肺癌发病率为19.56%［4］。在我国，几乎所有地区的肺癌死亡率都存在大幅上升的现象，尤其是在南方地区。肺癌死亡率有逐渐增加的趋势。

其中，咳嗽是肺癌患者最常见的自诉症状，50%以上的肺癌患者在诊断时有咳嗽症状，约70%的晚期肺癌患者存在咳嗽症状，严重影响了患者生活质量［2,3］。

2.多数肺癌的发病率和死亡率都可归因于吸烟，主动吸烟是导致男性肺癌死亡的主要原因。肺癌常见的发病原因有哪些？如果不幸，一旦确诊为肺癌，建议患者做哪些方面的检查呢？那么目前针对肺癌有哪些治疗方式？

沈波教授：我国可能导致肺癌的风险因素主要为主动吸烟、二手烟、PM2.5的吸入等等。肺癌筛查是实现肺癌“早诊、早治”，提升肺癌患者生存、降低肺癌患者病死率的重要措施。肺癌评估手段包括影像学技术、肿瘤标志物、痰脱落细胞学检查、呼吸内镜技术等。目前，国内外指南共识推荐的常规肺癌筛查方法为胸部低剂量螺旋CT（LDCT）检查。

对于绝大部分没有接触过癌症的人来说，对于癌症的治疗还停留在手术、化疗和放疗这三个传统的认知中。在过去几十年里，我国手术治疗技术有了突飞猛进的发展，在大多数省级或地区性医疗中心，VATS(胸腔镜手术)等微创方法广泛应用于常规病例。化疗是利用药物来破坏细胞的增殖，越是增殖快的细胞就越容易被化疗药杀死。与化疗不同，放疗是利用各种不同能力的射线照射肿瘤来杀灭癌细胞，是一种局部治疗方法。对于无法选择手术治疗的晚期肺癌患者放疗是比较好的治疗方式之一。

肿瘤治疗的三板斧各有利弊，但对于提高癌症患者的生存质量，让患者活得更久，这些治疗远远不够。正是因为对于治疗武器的积极探索，更高效的治疗手段应运而生。靶向治疗的全称是“分子靶向药物治疗”，“靶”就是肿瘤细胞上的一些特殊的分子，而治疗方法就是利用靶向治疗药物攻击肿瘤细胞上特定的靶分子。免疫治疗则是利用自身的免疫机制发挥作用。

3.在肿瘤治疗领域，新型治疗方式的兴起带来了革新，比如多学科协作治疗越来越被关注并逐渐成为主流。请您谈一谈MDT的治疗模式，各个学科间是如何相互配合？

沈波教授：肺癌从诊断到治疗需综合临床分期、个体差异、病理结果、肿瘤异质性、疾病发展趋势，通过综合多学科包括肿瘤内科、胸外科、呼吸内科、放疗科、病理科、影像科、内镜中心支气管镜室等科室的意见，来确立肺癌患者MDT诊疗方案，以平衡肺癌患者的治疗获益和风险。

传统诊疗模式中患者转诊需要等待时间，而且患者每到一个新的科室，医师需要重新熟悉患者情况甚至修订新的治疗方案。而MDT模式集合多学科专家优势，可减少时间成本和人力成本，抓住最佳治疗时机、提供最优化的治疗方案。虽然目前有些患者在确诊肺癌后都有了非常明确的治疗方案及手段，但是针对较复杂的肺癌，根据病情不同，首选可能是手术，也可能是放化疗，还可能是靶向药或或是免疫治疗。这时就需要肿瘤科、呼吸与危重症、放疗科、胸外科、病理科医生一起坐下来讨论，制定最佳治疗策略。

一般而言，肺癌MDT会议前，由主管医师将MDT病历上报，并准备该患者病例汇报资料。肺癌MDT讨论会中，发起MDT的主管医师需要系统介绍并准确展示MDT病例数据，包括患者的现病史、既往史、实验室检查、影像学诊断、病理学诊断等等。肺癌MDT会后，需要落实MDT拟定的治疗方案，完善MDT患者的病程记录，动态更新MDT执行情况，随访治疗效果，根据患者病情变化和诊治需求，必要时进行2次MDT，同时开展MDT患者教育活动。

4.您认为未来肺癌治疗方面会有哪些新的方向或者是突破值得关注？MDT治疗模式具有哪些优势和前景？

沈波教授：如果能够建立专门的MDT门诊，患者就可以直接在MDT门诊挂号就医，多学科专家集中讨论诊治，提供来自各学科规范的理论知识和最新技术进展，无论门诊随访、住院治疗、参加临床试验，均在MDT相关科室医护协调合作下完成。如此一来可以避免患者多次转诊、反复检查，从而减少等候时间、减轻经济负担，为肺癌患者提供全程化全方位诊疗及护理管理，为患者及家属提供优质的就诊体验，达到满意的治疗效果。

除此之外，罕见门诊的建立也是我关注的。比如刚才提到的靶向治疗，仅2020年美国国家综合癌症网络（NCCN）第一版非小细胞肺癌指南推荐肺癌患者应检测的靶点就包括EGFR、ALK、ROS1、BRAF、KRAS、NTRK、PD-L1及新兴靶点MET、RET、HER2，还有肿瘤突变负荷（TMB）。其中有不少位点突变率低，即使是专业肿瘤科医生也对这些疾病治疗、用药机制等不是十分了解，于是这部分患者的求医之路变得异常坎坷。

所以我认为建立罕见门诊很有必要。比如ROS1、MET、RET在临床突变率较低，基本都在1%-3%。以前在临床上针对罕见位点突变的肺癌患者的咨询和治疗是不到位的，也是不足的。这里面虽然同时存在很多药物可及性的问题，但在未来一、两年内都能够得到很好解决。我想现在也是展开这样一个肺癌罕见突变门诊的时机。由于大部分靶向药是口服药，医生可以通过定期门诊复查，掌握患者用药情况，判断并及时采取措施处理。

伴随中国肺癌诊疗水平的快速提升和发展，肺癌的诊断和治疗已经步入精准、个性化的综合全病程管理时代。从传统治疗到新型抗癌技术的发展，癌症治疗方式不断升级，极大改善了肺癌患者的生存。确诊肺癌并不意味着死亡降临，通过精准、个性化、合适的治疗方案，仍然可以实现带瘤生存，继续创造属于自己的美好生活。

参考文献:

[1] 郑荣寿, 孙可欣, 张思维, 等. 2015年中国恶性肿瘤流行情况分析[J].

[2] 张希龙, 陈宝元. 肺癌患者的睡眠与睡眠呼吸问题[J].

[3] 李清华, 韩芳. 阻塞型睡眠呼吸暂停与慢性咳嗽[J].

[4] 陈万青.2020年世界肺癌大会（2020 WCLC）

                               
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