本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑
' {* v( A( w/ h% d6 Q& B- D3 s
H" a+ p* s6 s/ d y% D/ ~# v0 W) H癌痛治疗方法' W0 x1 R( k7 [: A/ w4 b
) n& g5 ~5 g* B" U" y
1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法0 j' b' r7 Q) P, R
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
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(一)三阶梯治疗方法
* X/ v. h; E! z C& ~5 u+ G
/ I" I' d) t% M1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
& m, p8 t( j# R五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。
" s& q4 E0 s8 y+ f% V* Z- e" F(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
2 d1 }$ w2 ~9 S5 d, h9 D口服给药:无创、方便、安全、经济6 g6 A+ _, k/ f( c9 l3 s- y4 z- ^
其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等
2 k. W! U6 l( d! A( V8 Y(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。9 Q3 ^$ ]5 n5 [
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)& S$ T4 E6 K; ^$ | b# R5 g
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物5 q4 ~! D+ A* }, a4 C1 M
C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物* \9 ~9 o' n/ b5 i3 B5 S5 n. F
(3)按时用药; Z) l: L3 K" p4 v5 {! T! l8 `
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
0 H+ i6 D9 C) t* O3 ]$ p# c3 }9 A% O/ P(4)个体化给药$ \6 _( E- B# K: v4 Y
癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。' S% T* X7 R: H, _! ] k) u7 {
(5)注意具体细节 u+ d7 Y& f. a+ {
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。; i% u( ~$ B t/ h- t
, l, c9 P# Z: L& p
2.药物选择与滴定
8 A3 @- \/ x7 m4 c0 d第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定
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& L3 G, F8 K* h' T8 X3 }第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药) P: Q' s& ]1 K
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。+ o: @4 l3 f9 ?1 v1 U& `
( t2 @3 I j* ]# C(1)非甾体类抗炎药! \& T8 X- h9 v! }, y! S
用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。
( c/ A0 E. l/ T
+ Z/ N8 V7 m; V- [+ Q, K2 s(2)阿片类药物
V2 E8 E0 j1 y% D8 m( L. ~用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。
! W# l5 v" P' B* Q ' Y* i0 k3 r8 p) E7 S% l4 L
①初始剂量滴定2 x% K+ u/ C& b, J- i
A、即释吗啡滴定方案:3 H) Y; K3 t+ N- K1 p, `% p
第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h& w# r( E; k% z
解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
0 C0 d/ n4 J4 J4 W& D" U第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
+ N9 ]2 {' a3 a2 Z" l; a(总固定量分6次口服,即q4h)
, M5 n: e4 \1 H解救量=当日总固定量的10%2 i0 ]- z% D. K1 J6 \
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。9 l! R4 Z4 D, M
1 g0 i" S* s1 cB、缓释吗啡滴定方案:
# j- }6 T* L% n/ ~/ B第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
; X' X4 D) s `! e( j v解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h6 D5 ?" R' H. z4 _6 y
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
; {1 @4 x! ?% _, o4 d, |) \9 V(总固定量分2次口服,即q12h); l0 t/ m% k' A' g
解救量=当日总固定量的10%
& \1 v# i) U" `4 x依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
. g7 n8 V) c! J# V ( I# k! P- V* N
C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定0 C9 o n; t! Y. b
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h2 w) b: B. @8 b' y
同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次
7 N8 H% Y/ e# l5 `# x2 i# N2 z解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h, I) |6 i& Q# Z0 R+ n: K) R
第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
. M8 C& @* ?, J) Y3 P4 d; q解救量=当日固定量的10%* W* [. z/ j- x
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
5 m9 }' @: V4 e# h. WD、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:0 T( M4 U' ?" q) [* i5 J3 ^
吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)/ y w' Z8 u9 S% v4 `' b
. P {( T; \5 x; E4 o2 g②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
' K+ `& }+ g! D/ r4 Y8 z6 E0 _ 9 H1 C+ q! y3 }: J! \
疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加
8 v) ?& [, Y# {4 K7 ]* W1 t7~10 50~100% 4 f3 w4 H% y3 ^: `
4~6 25~50% / a- E* [' D7 g7 V, X8 X
2~3 25% ! C* f" R8 }. ~/ J5 Q3 o
≤4及严重不良反应 减25%或再评估6 A4 X4 ~% k" F& L: w2 G* q
, x' B( r, k" V7 z/ n. Z( Z
* w/ D# G0 S0 M( c5 e③阿片类药维持用药原则7 H) q& X* Q f$ z! s
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:
1 e7 {6 N6 l( g( LA、缓释吗啡片 q8~12h
\3 _) y2 {6 C/ X/ X6 ` HB、控释羟考酮片 q8~12h
$ p- t- X& T" t4 HC、芬太尼透皮贴剂 q48~72h4 U) @* ^0 I E3 N! S% Q* p
备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。7 P' w/ N6 t$ s0 v" L
' ?0 ?+ [ G+ H/ P0 r- B& v! o5 w④阿片类药物不良反应的防治
- f5 Y. e% I2 z$ b3 a常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。( l V) c7 @) R0 A
4 h6 B/ Z4 ^3 k) A2 L, k
(3)辅助用药
+ o9 G9 i5 ~2 n8 ~, x1 q' R 辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。, @/ _' S6 ]2 }# M0 K3 |9 _- {
①常用辅助药物:
; h" w! w- t' q6 i. {9 @" CA、皮质类固醇:强的松、地塞米松等& \2 V# L- d' H. s! Q; ]4 \
B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等" z% U L3 @# U' |6 T
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
& b; N1 j2 {% p- O7 ^D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等9 X! ]: C# \% ?$ R4 z; v* Z
E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等- i* ^% y* _% _3 ^
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等# c) `' P4 D" D. b/ u$ q( h4 P
G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)$ P7 h9 [ x& s$ _* V# x
②癌性疼痛的辅助药物用法
6 g# J" t9 _: B9 t* k) f A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
% Q* u% g$ m* E B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
\5 h' m4 s( p. q C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等- M9 S: B9 _( p+ X# |
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等
2 \& y; m) `1 L
$ m- J2 }7 C8 g7 s' O8 N/ [- w) t(二)非三阶梯治疗方法
' r5 T* E" h+ V( O; l6 C' _5 p6 X) b 对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
4 J. l/ ^+ b w4 m9 `* ] 7 R6 X( f `' s1 b
1、PCIA方法$ `' T! N" T( }
药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml): m1 v0 v+ l* \8 i
参数:负荷量:5ml
& o3 j! H9 K0 e5 { 背景输注:1~2ml/h
/ }0 ~: A* C) ?" y) Y& I6 } 单次给药量:2ml% E2 d; D1 h% f" q
锁定时间:20~30min
x6 o3 r( P% V" _) P最大用药量:10ml/1h
- N9 J4 q, n" L) Z' m- ?: U- t5 s ' }0 v5 a; E2 G2 p6 a
2、PCEA方法, |& k. B% D8 a# c! R }! R+ v. K
药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
$ O* m1 F1 F. l) |! Z参数:负荷量:3~5ml# q4 g% p5 Y/ S. v& a% A
背景输注:2~3ml/h
; u, C8 S# ~/ g1 T4 @ 单次给药量:3ml
' f; e7 x% b8 |9 ] 锁定时间:45~60min
c3 c1 a) J9 t8 r% i最大用药量:10ml/1h
0 | l$ M8 E$ ~) ] X7 X; S
1 p+ J' M; @1 P+ F(三)手术治疗
+ R% n. R% [+ C1 z4 l1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
5 g7 b0 T' |8 }2 c2、方法:姑息手术、减瘤术
0 Y; ], Y# G% s' }" B
7 r2 }1 m6 J. C" ](四)放射治疗8 z" |, a1 s, m$ T b) Y; v
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压
# i1 X- s% r8 V5 r' ?+ m: _; }2、能量:4MV~8MV的X线或60钴) `; z5 p' _! s( l u
3、剂量:40Gy~80Gy# J7 Q% b5 E- C5 ~6 b% c3 m4 ]
$ N4 R8 l( c) X; T1 L4 o0 l(五)化学治疗
/ K# ~- t1 c3 n' ^. C% e, [1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
! a5 E; H5 e. f* I& z8 [( q! G$ q2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
$ X- Q1 q2 [% v" g' q
/ D9 Q& |2 F+ O" N(六)激素治疗
# \; U1 E: w a! M1 C. U! o+ r1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等3 ]- k' j% |! Z, p% ]7 h- g
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量* S; e- N1 c# E. r- F5 N
4 ~$ ~. H! i8 [0 R6 K% b(七)心理治疗. C% R" x# N& n
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。2 |1 }! x* D! k% W0 t
常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
5 G3 F: G9 R( D, l- L" e1 ^3 o& @. a/ c
8 w3 L3 a4 y' n# A2 i( y(八)物理治疗
$ J+ o, F# ?" \! C. p6 o对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。
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* e' |- |' d7 {0 h1 C5 G(九)神经阻滞治疗$ T' H0 K# x" l3 Q1 k8 L
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。1 ` x9 T0 _2 k
1、非永久性神经阻滞- ^6 L5 x! ~: q5 H( K. M6 |
药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因! }6 [$ \* ]( J' S. x0 N" M
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量$ @. c2 _8 p+ Y( Y' k
2、永久性神经阻滞
4 X; E, J& l! x8 V/ X7 n药物:无水乙醇、酚甘油
# E: B& D* b# M$ r: H9 D用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次% D) I* S0 A# h+ n5 U
②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次1 L3 u7 K2 W7 ]) H9 m* n
3、连续性脊神经阻滞
; ^( ^$ x1 o4 m( N2 U% C方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵 d, i( D. z" M
( K5 Z3 B+ D. a* D% F(十)介入治疗
. b8 Q+ n* N( `) J6 s1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓+ Z: i+ N: s6 V2 S, ~
2、方法:神经射频毁损、导管介入0 C3 ]% Z" ]4 r
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