肺癌晚期综合治疗：放疗的角色与挑战——学习笔记

晚期肺癌综合治疗：放疗的角色与挑战——董晓荣教授直播讲座
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董晓荣教授门诊：华中科技大学协和医院
周一上午：名医门诊-金银湖院区门诊楼 4楼 A1 区（环湖路与环路六路交叉口）；
周二上午：专家门诊-协和肿瘤中心门诊楼 3 号楼 1 楼（马场路 109 号）；
周二下午：名医门诊-协和本部2号综合楼3楼（新华路与解放大道交叉口西北处150米）； 周四上午：专家门诊-协和本部门诊楼 5 楼 A 区（解放大道 1277 号）；

武汉协和医院肿瘤中心的质子刀预计2024年6月份进行临床试验。


一、立体定向放射治疗（SBRT），像伽马刀、X刀、射波刀等，它们能精准照射病灶部位，很多人听到刀这个字就联想到有创手术，那想请董教授先给讲一下，这些刀到底是什么？这些刀跟立体定向放疗、调强放疗、容积调强放疗等是什么关系？
        这些刀都是放疗的一种，简单来说，这个刀就是射线，看不见摸不着，但是治疗精度堪比手术刀，创伤更小不良反应也更小。伽马刀、X刀、射波刀等对应的是不同的射线，是对放疗设备发出不同射线进行不同的照射方式的形象描述。
伽马刀是钴60产生的伽马射线；质子刀是脱去外层电子后带正离子的氢原子和质子的射线；重离子刀是碳、硅的原子量比较大的带正电荷的离子射线；X刀和射波刀都是直线加速器发射的X射线，射波刀还利用了机器人的交互技术可以呼吸追踪适应性的调整靶区，进一步提高精度降低放疗的副作用。
局部肿瘤照射的靶区很小，局部照射剂量很高，从肿瘤到外部正常组织的剂量跌落是非常快的。

二、伽马刀、托姆刀、射波刀、速锋刀、超弧刀、质子刀、重离子刀这些刀类分别有什么优缺点和适用范围？比如尺寸要求或者数量要求等等。
        一般小病灶比如3cm以内甚至5cm以内的推荐用刀类解决，如果太大了就不适用于这些刀了。
        伽马刀的射线是钴60产生的，由于它自身的原因现在使用的非常少了，用的比较多的是颅内照射，需要用头架把脑部固定住然后用射线照射颅内病灶。优点是不用开颅，避免了手术风险，治疗周期也很短，性价比也很高，一般颅内小于3cm的病灶可以考虑。但是因为放射源钴60需要非常安全的处理，所以应用比较少了。
        射波刀用的更多一些，核心技术在于智能交互式机器人和影像导航技术结合到一起，引入到肿瘤需要放疗的区域，实时跟踪患者体内肿瘤的位置，获取呼吸运动等情况下的信息，同步反馈给智能交互式机器人，机器人驱动微型的直线加速器动态追踪肿瘤的轨迹，避开正常组织，将高剂量的X线精准的从三维的方向聚焦到肿瘤病灶，误差非常小基本在亚毫米之内。射波刀作用于4cm以内尤其是3cm以内的规则的体积比较小的肿瘤，效果会比较好。用于头部、体部等非常成熟。
        托姆刀是断层技术，是直线加速器与螺旋CT的结合，在CT上呈现不同的截面横断面聚焦肿瘤，剂量紧扣肿瘤的同时把正常组织的伤害降到最低，主要用于脑瘤、鼻咽癌的治疗。托姆刀的照射范围比较大，适合超大靶区的治疗，比如横断面上有多个肿瘤的。是唯一可以完成全中枢照射、全骨髓照射、多个靶区同时治疗的放疗设备，局限性在于专业技术要求比较高，从定位到扫模到实施都需要高要求。
        速锋刀就是X射线，加载了多叶光栅（MLC），通过机器人移动照射区域，治疗精度达到0.2mm，杀伤力比较强。
        质子刀有生物效应，是世界公认的最为顶尖的放疗技术，利用质子或者重离子穿过物质形成布拉格峰，也就是该照射的肿瘤剂量足够大，跌落非常的快，通过加速器将质子和重离子加速到光速的70%，到达肿瘤之前能量释放的很少，到达肿瘤靶区以后释放全部能量，集中破坏肿瘤细胞，保护了正常组织。质子和重离子类似定向爆破的方式，减少了正常组织的损害。
        伽马刀用于颅内病灶小于3cm的病灶，射波刀用的比较广泛，各个部位都可以用到，最好是4cm以内的病灶，托姆刀是横断面上照射多个肿瘤，最好的是质子刀和重离子刀，效果更好。
        武汉协和医院肿瘤中心没有伽马刀，脑外科有伽马刀但是用的不多，其中射波刀今年应该可以进医保了，质子刀六月份开启临床试验会提前发出临床规则（优先做临床试验的人可能是：未经过全身治疗的患者，也就是肺结节不能做手术的患者），进入临床试验可以免费试用，但是没有进入医保。其他的放疗技术像托姆刀等基本都在医保范围内。山东省肿瘤医院和安徽有质子刀并且在使用。

三、早期患者如果评估不能进行手术，消融和根治性放疗选择哪种方式的治愈率相对更高一些？
        这种情况下，本临床中心采用无创放疗比较多。早期患者如果身体允许的话首选手术。患者身体做不了手术（比如心肺功能不好等原因）或者患者拒绝手术，那就选择根治性放疗，这是国内外指南都推荐的治疗方式。根治性放疗的方式包括立体定向放疗（SBRT）和立体定向消融放疗（SABR）。根治性放疗的生物剂量需超过100Gy，两周之内完成，对于中央型或者难以耐受高剂量的患者可以选择降低放疗剂量增加分割次数的方式，具体使用哪种刀或者分割剂量要根据患者具体情况和个体差异以及医院的医疗条件来选择。
        消融是借助影像技术的引导对肿瘤精准定位，局部采用高温或者低温的方式杀死癌细胞，包括射频热消融、微波热消融、氩氦刀冷冻消融。目前没有大型的三期临床研究证实消融对于早期不可手术肺癌的疗效，有回顾性研究显示1A期非小细胞肺癌患者接受消融和亚肺叶切除的中位生存时间分别是37个月和60个月，还是有明显差异的。所以目前消融只是早期不可切除肺癌的备选治疗方式。
        消融无法探及到淋巴结，所以也存在潜在风险。有的医院的胶片或者报告不准确，最好还是看电子版影像看是否有淋巴结转移存在，尽量在影像准确的前提下去做治疗。

四、对于3期不可切非小细胞肺癌中用到的同步放化疗，这个放疗剂量是否跟早期根治性放疗一样呢？针对3期同步放化疗的患者一般放疗剂量和计划是多少呢？
        早期只有一个结节，剂量越高越好彻底消灭，BED生物效应剂量会达到100Gy以上（有个公式比较复杂）。
        3期不可切除的需要同步放化疗，放疗6-7周的时间，中间同步两个周期的化疗。有的患者不能耐受同步做放疗和化疗，可以采用序贯放化疗的方式，先做放疗让病灶缩小再做化疗。对于3期患者，放疗是非常重要的治疗方式，局部治疗再加上全身的治疗才能达到长期的控制。
        3期不可切除的病灶比较多，只靠一个刀类放疗解决不了，而且周围有很多组织不可能照射很高的剂量，所以对于3期不可切的非小细胞肺癌同步放化疗推荐的剂量是60-66Gy，每天2Gy的话就是照射30-33次，6-7周内完成。

五、放疗肺部纵膈淋巴结的时候，是否会出现食管瘘或者气管瘘的一些副作用呢？针对这些可能出现的副作用有没有办法预防一下？
        3期患者放疗造成食管瘘或者气管瘘的可能性很小，食管癌的患者比较容易发生。现在的放疗方式都会尽量把正常器官保护好，主气管、心脏、食管等都会保护起来，照射肺部淋巴结引起食管瘘或者气管瘘的可能性不大。如果剂量没掌握好，或者修复能力比较差造成感染，是有可能造成局部瘘的情况。

六、晚期患者治疗后对原发灶或者转移灶放疗是否会获益？
晚期患者中放疗分两种情况：
1，        有脑转移骨转移等，如果脑转移有症状（比如头痛等）、骨转移有症状（脊髓压迫等）那就需要做放疗；如果只是有脑转移，先上入脑能力强的药物，一个月后复查疗效，如果效果很好那就可以延迟放疗，如果使用的是化疗大分子药物，入脑有效率不高（20%左右）即使加上免疫，效果也不会立竿见影，那就需要考虑早做放疗。
2，        一线（首次治疗，无论是靶向还是化疗或者免疫）全身治疗稳定的情况下，无需等到进展，对残留的病灶（原发灶或者转移灶）进行放疗，对耐药时间和总生存期都有获益。有回顾性研究证实过这一点，提高了PFS时间和OS时间。2023年版的4期原发肺癌的中国治疗指南提示，对于广泛的4期非小细胞肺癌患者在全身治疗获益明显（肿瘤缩小，或者不长大）后，可以考虑立体定向放疗治疗残余病灶，包括原发灶和寡转移灶，争取潜在性的根治效果。

七、放疗肺部原发的时候是否会造成食管炎或者肺炎等副作用？
        像肺腺癌的病灶一般在肺的外周，这种情况下放疗的副作用相对较轻，可能只出现放射性肺炎。放疗后肯定会留下印记，对放射性肺炎无需惊慌，一般都是1-2级的放射性肺炎，观察就好，3级以上的需要处理。如果放疗后忽然觉得呼吸困难或者发热，需要随时联系医生，出现发热症状的放射性肺炎比没有发热的要更难治疗。
        照射纵膈淋巴结或者肺门淋巴结等，可能会影响到食管。食管是在纵膈里很重要的一个部位，很多时候淋巴结会跟食管相邻，那就很有可能出现放射性食管炎。食管炎一般在照射10次（20Gy）以后出现，症状是进食或者喝水后像刀割一样疼痛，有的有灼烧感，如果不严重就继续观察，如果严重需要输液，使用激素治疗缓解水肿和疼痛，口服达喜保护修复食管粘膜。

八、针对脑部转移病灶，用什么放疗方式比较合适？脑部放疗的时机怎么选择呢？
        如果脑部转移症状很重，伴随水肿或者病灶比较多，若驱动基因阳性可以吃入脑能力强的药物的，这时候加入放疗可能会加重水肿，副作用更大，所以这种情况下优先吃靶向药，一个月后复查，复查后如果病灶全面缩小症状减轻，那就延迟放疗。
        如果没有靶向药物可以控制颅内病灶，只能化疗和免疫，那就可以优先使用放疗。
        脑部放疗分为全脑放疗（WBRT）和立体定向放疗（SBRT），如果转移灶数目超过5个，就考虑全脑放疗了，5个以内就做精准放疗。精准放疗只照射当前出现的病灶，过几年如果有新病灶出现还可以对新病灶进行精准放疗，如果后来出现了很多病灶，那就进行全脑放疗但是把原本精准放疗过的区域扣除掉。
也有的患者脑部数量过多（比如15个），进行了分次的伽马刀照射治疗，效果也不错。因为伽马刀需要做头架，所以现在主要用的还是射波刀，射波刀只需要做个可塑头模就可以。

九、已经有脑膜转移的，是否需要脑脊液检查出阳性以后再做全脑放？或者是一确诊脑膜转就可以考虑全脑放疗？
        现在治疗效果越来越好，即使确诊了脑膜转，依然很有可能生存几年的时间。如果出现失明或者剧烈的头痛呕吐，那就高度怀疑脑膜转移。脑膜转移通过脑部增强核磁或者腰穿脑脊液细胞学检查来确诊，磁共振对脑膜转移确诊的灵敏度不高，所以一定要做腰穿取脑脊液检查。确诊脑膜转移后，如果磁共振上能看到局部的软脑膜强化，那么可以放疗局部，不一定要全脑放疗。全脑放疗有可能造成认知功能损伤，可以做海马区保护。
        脑膜转移除了放疗，还可以鞘注，董晓荣教授的临床中心也可以做鞘注，急性期用培美曲塞20mg开始每周做2次，稳定期每周1次，如果持续鞘注的话，建议还是做个OMMAYA囊，费用大概是1万左右，但是鞘注起来非常方便，甚至不用异地求医就可以鞘注，因为腰穿这个技术对医生的要求非常高。现在脑膜转移没有权威的指南和共识，大家尽量听医生的。

附：
潘振宇教授鞘注用的是培美曲塞10mg开始，
林根教授鞘注用培美曲塞10mg开始，效果不好再爬坡
信涛教授鞘注用培美50mg
董晓荣教授鞘注用培美20mg

十、针对骨头上的病灶，什么情况下进行放疗比较合适？哪些骨头适合早点放疗哪些骨头适合晚点放疗？
        骨转移较常见，会引起疼痛影响生活质量，胸椎或者颈椎的骨转移有可能会导致截瘫或者脊髓压迫的症状，如果是胸椎、颈椎、腰椎这种承重骨，或者疼痛比较严重的骨转移部位，就直接放疗。如果行动不便那就一次8Gy照射，或者5GyX4次、4GyX5次的照射，如果患者行动无碍，常规照射就是3GyX10次，如果是大的骨盆剂量可以更高一点。如果已经截瘫了，越早放疗重新站起来的概率越大。
溶骨性转移和成骨性转移，放疗上来说总的原则是一致的，只要是承重骨或者疼痛严重的地方都需要照射。也可以考虑打骨水泥提高支撑、手术、唑来膦酸盐治疗、地舒单抗等，综合考虑治疗。

十一、肝转移进行放疗更合适还是消融更合适呢？肝的局部处理什么时候做受益最大？
        肝转移的话，消融和放疗都可以考虑，需要看转移的数量，如果太多的话可能两者都不适用了，放疗的话就考虑SBRT局部照射，适合病灶数量不超过5个且直径小于6cm的，两年生存率是30%-83%，跟化疗和免疫联合使用还可以起到增效的作用。射频消融的完全消融率是58%-90%，也是受大小和数目的限制，是比较好的手段。

十二、放疗是否真的存在远隔效应？有血栓或者出血史等可以使用放疗吗？
        远隔效应指的是只对一个部位进行照射，结果没有照射的部位也出现了缩小甚至消失，照射一个病灶的时候会释放肿瘤抗原，通过肿瘤免疫环激活免疫系统攻击其他的转移灶，产生远隔效应。一般放疗联合免疫治疗的时候会提升远隔效应，但是临床中见到放疗产生远隔效应的概率只有10%左右。
        血栓和出血史不是放疗的禁忌症，甚至如果是肺部咳血的话，放疗还是一个止血的方式。

十三、放疗更看重做放疗计划的医生呢还是更看重放疗的机器呢？
       肯定是医生最重要。一个放疗医生上岗之前最少要经过五年的培训，还需要物理师、技师共同的参与，其次才是放疗设备。

学习了，谢谢总结！另外“同步放化疗推荐的剂量是600-660Gy”，这个地方应该是60-66Gy。

ylxcool 发表于 2024-03-22 08:33
学习了，谢谢总结！另外“同步放化疗推荐的剂量是600-660Gy”，这个地方应该是60-66Gy。

谢谢纠正~

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