求教！求教！放疗？介入？还是依旧原方案？

各位老师好
1.现就病情及诊治、检查进行简述：
9 |7 \% V- f3 M& e# G. M5 F# S/ k$ T& x病人于2022年4月确诊肺腺癌晚期（初诊无BM，但报告提示为多处骨转移，没取病理，后经自己挨个数＋其他影像科大夫挨个数为成骨转移）
遂经基因检测报告为：一类证据突变：EGFR 21号外显子 L858R错位突变，组织丰度为50%多
( I7 n* _) d% w4 b! ]7 C; E                                  二类证据突变：tp53 4号外显子移码突变，丰度20%多
+ k/ j  ?; u9 [  N6 j7 _                                  其他三类证据突变有FANCM、HGF、KMT2D及STAG2
7 S5 \4 P5 Y5 o以上均为组织突变、血液突变只测出l858r及tp53。
免疫指标为1.PDL1阴性。2.MSI微卫星稳定。3.TMB为4.99
4月底进行了两次化疗（培美曲塞+奈达铂）
8 m! m% N3 b( ~+ H. i6月中旬服用达克替尼至今，一天两片，每个月漏服/故意不吃（原因为腹泻达五次以上或者出门度假）一到两次
以下为肿瘤标志物变化图及ALP/LDH/Ca+离子变化图（图1、图2）：


* V/ L% L# S) |5 U于10月21日发现主病灶周边发现簇样结节，12月中旬得了新冠，发烧五天，肿瘤形态从ct上发生一些变化（图3、图4、图5）：
+ P9 e, G, A( e# l
! V: W; y6 t2 D7 a& H
每隔四个月进行一次增强脑磁，1.5T。报告（23年4月19日下午拍摄）依旧提示为颞叶脱髓鞘改变，无强化，弥散相无异常。
1 n5 s7 R9 n$ _. m0 Z7 e隔一年进行ECT拍片（图6、图7）
* D7 h" ^1 R. T: f

" Z- O* f. D+ j0 V- X; U
  b! i9 L4 N0 w2.望寻求以下帮助：
3 d# L" ~  k3 [①放疗、介入时机该如何把握？有主任建议现在就进行调强放疗，主病灶及纵膈淋巴结同时进行调强放疗，达到巩固目的；有主任建议继续服用靶向药进展了再说
②以目前的状况、放疗、介入哪个更好？介入主要考虑氩氦刀冷冻消融
③考虑到最早的petct摄取、以及前后两次ect摄取，以及新冠之后肿瘤形态的变化，有无必要再进行一次petct来确定肿瘤活跃程度？因为确诊医院的petct太老旧（07年的机器），如果换机器的话是否更好？但对比趋势的话，有无意义？
@地狱老师@keenman@阳光@瓶子@柳叶刀
再次感谢各位老师，听我罗里吧嗦的陈述

1,晚期肺癌局部治疗有三个最佳介入时机，寡转移寡残留和寡进展。你多处骨转移，大概率不属于前面两种。如果后面病灶出现寡进展
+ E5 X% n1 R4 @. \% W
( q9 J! A1 {+ h* p( T$ o的情况可以考虑局部治疗。
" G# W' u- q3 r! P1 c2,手段主要是放疗，其它技术都不成熟，都还不是标准治疗，当然你愿意做小白鼠也行。

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1，目前看，我会考虑处理，第一个主任的建议我比较赞同，目前算是稳定状态，脑部也稳定，肿标也稳定，很适合局部处理。
4 U* W% V, V' R3 j2，你可以咨询介入科，还有放射科，多挂号咨询，综合医生的经验，再考虑，氩氦刀好像不报销，我觉得射频消融就可以，射波刀也行，这个还得再权衡。
+ W, t/ b) f/ R3 ?" I* f+ M3，我觉得吧，你家检查频率并不低，就比如一些不敏感的指标，其实不用每次都查，省点血

. K# j. O7 g/ ^4 L" B- W) q4 k                               
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骨转移位置不疼不用管，有时候需要不求甚解啊，找到主要参照就可以，本来这个病，稳定期大概率所有病灶都稳定，进展期，特别快速进展，哪哪都会进展，有时候也需要心大一些，一些不是太有必要的检查，可以省一丢丢

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阳光～ 发表于 2023-6-9 20:48
4 w2 U  F  i0 d7 M1，目前看，我会考虑处理，第一个主任的建议我比较赞同，目前算是稳定状态，脑部也稳定，肿标也稳定，很适 ...

# z" _0 n8 L2 a( F谢谢老师
问了介入科意见：肿瘤内部密度变淡，不建议此时做消融、氩氦刀，考虑到能量不能均匀分布
$ l3 ~7 [  j. N7 Q0 H遂，询问是否可以考虑IMRT，介入科的意见是“强烈”不建议
现在介入科和放疗科、胸外科的意见相左
* n# K' F( [4 D! L3 G9 F胸外科的意见：比较中立，首先排除做手术，他们的建议是要么IMRT，要么消融
放疗科的意见：联贝伐也行，做IMRT可以，不建议做射波刀，因为纵膈淋巴结（主肺动脉窗）及左肺肺门处淋巴结不保证能打的干净
& z! l! D9 j8 q: o2 s* m内科我还没问，但估计八成是让联贝伐
还有的主任就干脆说你别焦虑...继续吃药，定期随访
( q9 j; j" v1 t8 a" Z所以比较迷茫....
  w+ x, J9 q6 }: t% m嗯，我是比较焦虑，所以经常查，也怕影响到病人情绪，就编瞎话哄着查，所以想放疗，如果效果好，可以拉长点时间间隔，省的那么焦虑

闯关3AN2 发表于 2023-6-9 16:41
6 O3 K% ]7 P! `1,晚期肺癌局部治疗有三个最佳介入时机，寡转移寡残留和寡进展。你多处骨转移，大概率不属于前面两种。如果 ...

+ s$ U5 a5 y/ O$ ~: M4 K谢谢老师
目前比较懵的情况是这样：
7 ?+ z' n" l2 e0 y5 V, F0 E我现在不太认可初诊时的骨转移
原因有二
1.因为初诊确定为骨转移的地方就是左侧骶髂关节
9 D: @( R$ J0 s/ V8 Z9 F3 b初诊做的petct suv值为8.3，没打保骨针之前做的ECT骶髂关节处显示核素高聚，盆骨磁共振显示的是t1\t2皆高信号、呈斑片状
而开始打唑来膦酸以及服用靶向药之后，他给的报告又说骶髂关节处这个还是考虑慢性炎性改变，结合成骨性转移特点，磁共振应为t1、t2低信号
  w# B2 a$ G0 w3 }2 l) H所以现在考虑最初骶髂关节处大概率不是骨转移，应为慢性炎性造成的成骨改变
2.现在最拿不准的是脊柱（多发）原因如下：
* H( l# S2 |/ ~    a.最初的ect、petct脊柱都没有高聚，最近一次的ect也没有高聚
  N5 w% p4 r' B9 ^9 e- U    b.经过全身治疗以及唑来膦酸，最初增强ct横断面里脊柱的结节影明显升高，但是一直不变（去年六月一号第一次打唑来膦酸之后，脊柱内结节ct值一直不变、范围也不变）
    c.从ct骨窗上看胸腰椎及胸骨柄多发类圆形高密度结节影（我大概数了一下得有十多个），结合既往病史，更倾向为成骨性转移，但是一直不代谢，这是否与成骨性转移本身代谢有关？
综合上述两点很疑惑
2 I2 k) C% }* }/ K; J6 G, e$ G5 W总之一年病人都是按IVB治，现考虑到骨转移判定实在困难，假设病人不是骨转移，如果能到IIIA，处于原灶稳定期，局部治疗在您看来获益有多大？
( E, C! p% E1 z0 T5 @/ \; D# N8 t谢谢

闯关3AN2 发表于 2023-6-9 16:41
1,晚期肺癌局部治疗有三个最佳介入时机，寡转移寡残留和寡进展。你多处骨转移，大概率不属于前面两种。如果 ...

另外老师，我还要补充一点
' [/ B, W0 J! u! u开始初诊的时候就纠结过骨转
但是1.病人不打算骨穿。2.考虑到初诊Ca19-9高
' T% {; X. {3 G2 U& v! t3 [所以初诊就按照骨转治疗
但是经过一年治疗，骨转移这块越来越懵逼

阳光～ 发表于 2023-6-9 20:48
; q8 i1 P1 c5 y3 C$ N& e6 [1，目前看，我会考虑处理，第一个主任的建议我比较赞同，目前算是稳定状态，脑部也稳定，肿标也稳定，很适 ...

阳光老师真过来人，一下就看明白我很纠结了

阿妞的小宝贝 发表于 2023-6-14 23:03
' B) ]1 D" f# o谢谢老师
目前比较懵的情况是这样：
我现在不太认可初诊时的骨转移

如你分析，排除骨转，那现在靶向一年左右，可算寡残留，局部放疗可以考虑，通常是有获益的。先PET-CT查一下，排除意外转移，也给肺部放疗靶区勾画提供准确引导，放疗技术选择常规的同步放化还是立体定向大分割再咨询放疗科专家吧

结合治疗前后的检查情况，我个人不太支持关于这些骨转移病灶的判断，骶髂关节这个地方你分析的很对，我妈妈当初做PET代谢也高，后来没啥问题，因为那个地方许多年前就疼，应该是有伤，还有胸骨椎体的这些类圆形高密度影以及斑片影，本身腺癌成骨性转移比例就比较低，另外ECT特点就是灵敏度高，一般情况下它只能多报，很少漏报，而且对成骨性骨转移敏感度不低，这么多病灶都不显像，我觉得这些高密度影应该是老年性的骨岛增生一类的退行性病变，结合碱性磷酸酶和血钙的检查数据，我认为极大概率不是骨转移。
如果大概率不是骨转，分期一改变，这个治疗原则就得重新讨论了，如果是三A的话，靶向治疗效果这么好，是不是对手术有点动心了，毕竟纵隔肺门的淋巴清扫谁也代替不了手术。如果选择放疗，需要详细讨论采用何种设备和方案能够处理好纵隔和肺门的淋巴结问题。如果说胸外不给做手术的顾虑是来源于骨转而不是肺内的问题，那就想办法给骨转下一个定论，如果这些问题都解决不了，鉴于目前的治疗情况良好（CEA敏感，经治疗降至正常），我也倾向于采用放疗积极干预，而不是等到耐药进展再考虑局部治疗。

ylxcool 发表于 2023-06-28 13:00
结合治疗前后的检查情况，我个人不太支持关于这些骨转移病灶的判断，骶髂关节这个地方你分析的很对，我妈妈当初做PET代谢也高，后来没啥问题，因为那个地方许多年前就疼，应该是有伤，还有胸骨椎体的这些类圆形高密度影以及斑片影，本身腺癌成骨性转移比例就比较低，另外ECT特点就是灵敏度高，一般情况下它只能多报，很少漏报，而且对成骨性骨转移敏感度不低，这么多病灶都不显像，我觉得这些高密度影应该是老年性的骨岛增生一类的退行性病变，结合碱性磷酸酶和血钙的检查数据，我认为极大概率不是骨转移。
* d% V0 z: M' ?/ z8 J如果大概率不是骨转，分期一改变，这个治疗原则就得重新讨论了，如果是三A的话，靶向治疗效果这么好，是不是对手术有点动心了，毕竟纵隔肺门的淋巴清扫谁也代替不了手术。如果选择放疗，需要详细讨论采用何种设备和方案能够处理好纵隔和肺门的淋巴结问题。如果说胸外不给做手术的顾虑是来源于骨转而不是肺内的问题，那就想办法给骨转下一个定论，如果这些问题都解决不了，鉴于目前的治疗情况良好（CEA敏感，经治疗降至正常），我也倾向于采用放疗积极干预，而不是等到耐药进展再考虑局部治疗。

2 f& J7 D) s1 I我家核磁报了很多椎体转移  etc也没报

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