新手纸上谈兵 浅谈我对憨叔四步法的认识

    非小细胞肺癌最主要的驱动基因是EGFR,因此整个抗癌过程是抑制或者打击EGFR为主，是核心战役，对于非小细胞肺癌肺癌无论基因有无突变，一定要盲试靶向。虽无突变一定有扩增，无扩增一定有高表达。因此，对于非小细胞肺癌患者，EGFR抑制剂的有效率是非常高的。但是，获得性耐药是EGFR酪氨酸激酶抑制剂面临一大难题，什么措施可以延迟或者克服这种耐药，仍然是现代医学上的难题，伟大的憨叔用生命实践出一条适合自身特色的延缓靶向耐药的四步法，为后来者学习和借鉴！延长无数的生命！功德无量！！
      第一步：选易瑞沙还是特罗凯？易和特两者的分子结构不同，它们与个体核内激酶蛋白的结合牢固程度就不同，19突变更好和易瑞沙分子结合，21突变更好和特罗凯以及凯美纳分子结合。当然也有特殊的，几率很低。19突变和21突变共同吃易瑞沙，相对来讲,19突变占优势；21突变吃特罗凯（正版），有可能和19突变吃易瑞沙一拼。19突变是黄金突变。如果盲试易瑞沙失败后，特罗凯仍然会有效，原因：1）体内存在L74突变，特罗凯对付这个突变有效，而易瑞沙则不能。2）对于T790M突变两次突变者，特罗凯的分子结构特点使得它仍可以到达激酶蛋白的小块区域继续发生作用，因此，易瑞沙耐药后，特罗凯还有一线希望，但是有效时间不会太久的。(个人观点,仅供参考）
       第二步：2992和299804是兄弟药，针对最强的靶点是HER2，EGFR和T790M(弱效）。HER2靶点是EGFR的范围；2992入脑弱,299804入脑强。1）有病灶，癌负荷很高。如果易瑞沙或者特罗凯有效，轮换慎重！幸运者一代靶向药吃三年或者五年，比轮换带来的风险要小的多。CEA敏感者当CEA连续两个月上涨20%，或者CT原发有耐药迹象，这时候如果癌负荷很轻，病灶在2*1厘米以下，没有脑转适合选择2992，有脑转选择299804。A.)如果病情进展迅速，完全耐药。一代用药时间比较长的可以尝试单药9291打压，B)易特凯有效时间比较短（六个月以内）可以尝试一代的靶向联184,280或者克唑替尼。.........2）无病灶者，癌负荷很轻，对各种靶向药非常熟悉，信心十足，体感好。可以主动出击HER2，第一步无论选择易瑞沙还是特罗凯，只持续两个月是相对安全的。CEA敏感者上浮10%或者持平，都属于有效。至于为什么选择2992，憨叔四步已经解析的很清楚。不再重复！
      第三步：凡德他尼是唯一横跨EGFR+VEGFR的抑制剂，除了降升高血压几乎没有副作用。抗肿瘤的力度比较薄弱。如果一代完全耐药，EGFR的主战场将丧失三分之二的兵力，保持主战场的不败是抗癌中的主题。耐药不可避免会来临，正如狂风暴雨。黎明前最黑暗的日子，恐慌，郁闷甚至失落....这时候第三代靶向药如天兵神将一样力缆狂澜，如属于T790M一类的4002,1686， 9291.CMET一类的184  280  克唑替尼......这时候凡德力不从心。如果一代没有耐药，癌负荷很轻或者无病灶（憨叔），可以直接走第三步凡德他尼，打击EGFR+VEGFR.凡德对于实体瘤的癌负荷较高的患者很失败，E和V靶点都很弱，因为它没有办法控制脑转，大多数人无效，70%---80%都会输到这一步上。凡德可以联184半量，或者280半量，或者克唑替尼半量，或者4002的半量。很多人已经舍弃这一步。憨叔有V点表达，用这一步是把它作为通往阿西替尼的过渡。
      第四步：阿西替尼是抗血管生成药物，癌细胞是需要通过血管转移，血管成长，血管形成的，而血管内皮细胞表达是血管生成的最主要通道。VEGFR是血管生成的最重要的诱导因子，我们知道抑制了血管内皮细胞的生长，也可以在抗癌细胞成长，癌细胞转移发挥重要作用。因此，第四步以打击VEGFR为主,如果有VEGFR的表达，阿西替尼可以很轻松地实现它的价值。抗血管生成的药物不要单打独斗，有病灶的情况下，联于主要靶点的大将。如联184  280  克 4002  9291......
      四步轮换是一门艺术，需要勇气和胆量，四步轮换中每一步都需要辅助副作用的对症处理，保肝的保肾保护心脏的药物，抗炎抗凝的辅助治疗，如果憨叔四步每一步都大杀尺寸，大降CEA，那么抗癌就显得太简单了！感恩憨叔用生命实践出的经验和理论，为后来者铺好道路，未来的抗癌之路很漫长，需要我等后来者不断创新和完善！感谢论坛的前辈们辛苦付出。
     开此帖子，总结一下自己学习四步中的认识和感受，实为抛砖引玉，希望论坛前辈老师们给予指正！共同学习，共同探究靶向耐药之道！！
     靶向药的耐药不以我们意志为转移的。如果我们还想克服或减缓耐药诅咒,又不想放弃靶向药这锐利武器,留给我们唯一的出路就是改变靶向药治疗方案。如果无法彻底消灭肿瘤,怎样选择和使用靶向药来迫使肿瘤沿着我们期望方向进化,避免耐药?......这才是我们的探索和追求！！
     路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。
         
            

老乡，看到是你的帖子，过来顶一下。其实我比较担心凡德这一步，也的确有很多病人使用凡德无效、进展，但我一直搞不懂为什么把凡德放在第三步？仅仅是把它作为过渡从而增加一个月？如果是这样，那凡德应该在确定前两部稳定控制有效、无进展、肿瘤非活跃期情况下使用，在肿瘤处于活跃期时，即使前两部有效，还是谨慎使用凡德吧？

前几天在这里看到个去年的帖子，说是凡德已经被证明对癌症无效？
http://www.yuaigongwu.com/forum. ... &extra=page%3D3

好贴，收藏细读

学习了，收藏，谢谢！

奋斗不息 发表于 2016-3-14 09:07
老乡，看到是你的帖子，过来顶一下。其实我比较担心凡德这一步，也的确有很多病人使用凡德无效、进展，但我 ...

引用http://www.yuaigongwu.com/forum.php?mod=viewthread&tid=19594

憨氏靶向药四步法的详细解说 ( 3 )
    第三步

    这一步很多人不解，疑惑最多。凡德虽然除升高血压外几乎没有其他副作用，但它抗肿瘤的力量较弱，很多人吃了之后CEA可能升高，原来在第一步和第二步时消除了的因肿瘤引起的症状和不适可能会在用凡德期间重新出现，能不能舍弃它？

    如果憨氏的四步法每一步都能降CEA，那么一个循环顶多两个循环CEA就会被降到正常值了，就可以空窗休息一下了，可是，除了极好运之人，而且在抗癌初期，才可能遇这等好事，对于大多数肺癌病人，能靠着CEA浮浮沉沉维持几年不骨转不肝转不脑转，已经很不错了，因此，有时让CEA小升一下，也是必要的，关键是看这小升的代价换来些什么。

    我很重视凡德这一步，认为这一步不能舍弃，因为在靶向药当中，凡德是唯一能够横跨EGFR和VEGF的抑制剂，研制凡德的初衷是要把它作为二代易瑞沙或特罗凯的，只是后来它表现不佳才渐渐被冷落。我坚持使用它，是因为我认为走到第三步的时候恰恰需要它独特的作用。第二步走完后，EGFR被打击抑制得差不多了，这时肿瘤很可能会悄悄转到VEGF的通道上发展，因为这通道从来没有被阻拦过。于是，这时候开始打击抑制VEGF是合适的，但如果直接用如阿西替尼一类的VEGF抑制剂，完全放弃对EGFR的控制，那么，很可能这时候的EGFR残余力量会死灰复燃，卷土重来兴风作浪。使用凡德，既能够用部分力量控制住EGFR，又能用部分力量开始打击VEGF，虽然它打击VEGF的力量很有限，但毕竟可以 削弱一下VEGF蓬勃的势头，为下一步的阿西替尼作开路先锋，以便紧接着的阿西替尼能一下子在VEGF领域长驱直入摧城掠地。因此，不必要求这一步能降CEA百分之几十，也不必在乎肿瘤是否继续缩小，只要在用它的一个月里的日子里平稳就行了，只要用一个月后CEA不会翻倍地升，那么，以后的循环的第三步仍然可再用它，不必因为它不能降多少CEA而淘汰它。

    当然，也有人这一步走得很糟糕，CEA会暴升两倍或数倍，这样，下一个循环再用凡德时就可以考虑加量，譬如加10%或20%，即330毫克或360毫克，如果仍不行， 就在再下一循环时舍弃它，改用别的靶点的药，譬如采用半量的易或特+半量的阿西替尼，以达到EGFR和VEGF同时抑制的目的。

    这一步实际的意义在“过渡”，在于长远利益，不在于当下创建功业，过渡平稳就是胜利，即使有点大的波动，也不必害怕，紧接着有阿西替尼奠后，收拾局面。当然，也有部分人使用凡德效果很好，CEA降百分之二三十也不是不可能的。

    有一点需要提醒的，凡德他尼是靶向药中唯一的一种可能会引发光敏性皮炎的药，中招率似乎在10%多一点，严重的需要及时找皮肤科用药治疗。预防的措施就是尽可能不晒太阳，不被强光直接照射皮肤。

蝴蝶一直都是很善于学习总结的，谢谢蝴蝶的总结。

感谢楼主分享

蝴蝶的文章我都要看两遍再说