癌痛的用药及治疗(二)

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作者：小山丘的旅行（土堆）

疼痛程度的自我评估

Wong-Baker面部表情疼痛分级量表+NRS评分

疼痛程度的评估，可做为用药剂量的指导。

癌痛的基础认识

癌痛的特点

癌痛是慢性疼痛，具有渐进性、长期性、复杂性的特点；
癌痛的发生与肿瘤进展、神经浸润、有创治疗、化疗毒性、放疗损伤、感染、活动受限等有关；
癌痛对生活质量的影响，表现在生理、心理、社会、精神多个方面。
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癌痛的原因

1.病理/生理性

直接肿瘤进展侵犯引起（80%）；
肿瘤压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的侵犯性浸润和转移
肿瘤间接相关（8%）；
衰弱、便秘、褥疮、肌痉挛、肠道/输尿管等空腔脏器阻塞
肿瘤治疗引起（10%）；
术后切口疤痕、神经损伤、幻肢痛。化疗后栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变。放疗诱发的局部组织炎性水肿、纤维化、神经受损、放射性肠炎等。
非肿瘤病变的相关疼痛（2%）；
动脉瘤、糖尿病性的末梢神经痛、骨关节炎

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2.精神/心理性

查无器质性原因，始终不得缓解。考虑可能的心理/情绪冲突、心理疾病等

疼痛的分类（按生理机制）

躯体痛：疼痛部位容易描述，疼痛可能为刀割、压迫、酸胀等；
内脏痛：常见为胸腹腔等受侵占位、牵拉影响等，感受为钝痛或痉挛等；
神经痛：神经受侵或损伤，感受为烧灼、麻木、触电样等；

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疼痛的部位、感受及变化跟踪

癌痛是实际或潜在的组织损伤及相关的感觉体验。可能同时伴有组织、神经、心理方面的影响。原因多样，处理也有所不同。

尝试原因的判断，症状的了解，特别重要！不仅对后续的治疗有指导，而且对止痛的用药有帮助。为此，我们需要关注：

疼痛感受的描述：
①.针刺痛 ②.刀割痛 ③.钻疼 ④.绞痛 ⑤.撕扯痛 ⑥.酸胀痛 ⑦.灼烧痛等
疼痛发生的描述：
①.阵发痛 ②.偶发痛 ③.持续性疼痛 ④.爆发痛
疼痛的变化，特别在止痛用药时，可以帮助剂量调整。用药的过程中，一般需要了解疼痛在用药后多久发生？频率？等等
疼痛部位的描述：
描述其实也简单，比如前胸、后背、肩胛骨、右上腹、肋骨，甚至全身。比如，右肩的疼痛，会考虑胆囊炎可能，腰部的酸胀可能是胸椎骨转的影响
疼痛改变的因素：
比如，体位改变（坐立、平躺、侧躺），抬高手臂，深吸气跟深呼气等等是否有疼痛感受的变化。
疼痛伴随情况：
突发？很快加重？是否伴随不安、呻吟、冷汗、心率血压升高、呼吸困难等？
可能诱发的近期治疗，如术后，化疗、放疗等

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作者语：

疼痛的了解细化，希望给大家一个自我分析的思路！

阶梯镇痛原则

世界卫生组织WHO：三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。

三阶梯镇痛基本原则：严格按阶梯用药，按时给药，个体化给药，注意细节

一般建议：对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药NSAID作为起始止痛药

如果止痛不充分，再逐步升级应用弱阿片类药物，然后是强阿片类药物。

实际的癌痛处理中，它是优秀的教育工具，但不能刻板遵循三阶梯用药！！

癌痛的复杂，远比三阶梯指导复杂，临床遵循并没有更好的缓解疼痛
很多学者及临床提示建议废除二阶梯
2018年WHO指南更改，去除“按阶梯给药”的要求
NCCN指南：二阶梯弱化，尽量口服，按时给药，个体化，注意细节
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阶梯指导的本质是：由弱到强的选择药物，从小到大的调整阿片药剂量。

不教条，不随意，“有效止痛”是第一原则！“合适、安全”是第二原则！

常用/可及的止痛药物及使用

常见常用的药物一般分为：

1	对乙酰氨基酚，
2	非甾体抗炎药，
3	弱阿片，
4	强阿片
5	辅助类药物

一般建议：①②作为初始止痛药，药店容易买到。也可以用③作为初始用药。如止痛不充分，可考虑复合片剂、强阿片、或联合⑤进行辅助处理

对乙酰氨基酚（简称氨酚或者扑热息痛）

没有抗炎作用，有解热、镇痛作用。适合短期应用。

常用药物：

散利痛（氨酚250mg+其他）
泰诺（氨酚650mg）
白加黑（氨酚325mg+其他）
必理通（氨酚500mg）等等

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药物说明：

止痛作用：缓解轻中度头痛、关节肌肉疼痛、牙痛、痛经以及癌痛。
毒副作用：长期、大剂量使用的肝毒性较大，偶见血液毒性（血小板减少等）。
提醒用量：氨酚的用量最好≤2g/天（如散利痛，8颗的氨酚含量正好2g），负荷用量≤3g/天（FDA更新），连续镇痛使用不建议超过10天
毒副改善：对乙酰半胱氨酸（如，富露施）对氨酚中毒有缓解改善作用。
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非甾性抗炎药NSAIDs

无激素甾环结构，有解热、抗炎、镇痛（外周性为主）作用。

常用/常见药物有：

①阿司匹林(Aspirin,乙酰水杨酸)

用法：建议≥19岁，1天3次，0.3～0.6g/次。必要时允许4次/天。
建议：钝痛的疗效最好。肠胃肝肾及中枢性影响较多。如引起肝损害，停药，氨基酸、维C、肌苷等给药，口服强的松，通常1周后改善。

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②塞来昔布（西乐葆）

用法：一般建议1天1次，200mg/次，或1天2次，100mg/次。急性疼痛时，可用剂量400mg/天，必要时允许≤600mg/天。
建议：选择性COX-2，有心血管毒性风险，胃肠道反应较小。常用药。
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③布洛芬

用法：布洛芬片，0.2-0.4克/次，4～6h/次，最大用量2.4克/日。芬必得，布洛芬缓释胶囊，0.4g/颗，1颗/次，2次/天。
建议：对血象、肾功能无明显影响，大剂量时有骨髓抑制和肝功损害。与降压药同同的布洛芬浓度升高，使地高辛、降糖药的作用增强或毒性增加。有支气管哮喘病史的患者，可能会引起支气管痉挛。
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④双氯芬酸钠（扶他林、戴芬、英太青）

世界上使用最广泛的非甾体抗炎药之一，强于吲哚美辛

用法：

戴芬，双释型，75mg（25mg快速释放，50mg缓释），建议75mg/次，1次/天，必要时2次/天。
英太青，缓释型，50mg，建议50mg/次，2次/天。
扶他林片，急性疼痛首次50mg，以后25-50mg/次，6～8h/次

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⑤洛索洛芬钠（乐松）

用法：建议60mg/次，3次/天，急性疼痛允许120mg/次，最大剂量≤180mg/天。
建议：服药1h后疼痛缓解，镇痛作用持续7h左右，在用血糖药、华法林、新喹诺酮类抗菌药等，需要避免或减量。

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⑥萘普生

用法：200-250mg/次，2～3次/日。
建议：癌热处理上有优势。副作用较其他小。

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⑦吲哚美辛

用法：消炎痛，首次25～50mg，随后25mg/次，3次/天。吲哚美辛栓，50mg，100mg，肛门给药。1粒/次/日，或遵医嘱。
原理：栓剂肛塞后，药物在直肠内逐渐溶解，并通过肠黏膜吸收到血液，然后通过血液循环到全身发挥作用。减少胃肠刺激和不良反应。
建议：胆绞痛、输尿管结石引起的绞痛有效。肝肾、血液毒性较其他明显。用量＞150mg/天易引发毒性反应。如药后大量虚汗，注意补液。

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⑧其他（尼美舒利、美洛昔康、氨糖美辛等）

NSAIDs药物说明：

没有一种止痛药可对所有的患者达到持续的止痛。
如果药物有效改善疼痛，但出现非重度副反应，考虑换用其他药物。
如果连续使用两种NSAIDs药物都无效，则换用其他镇痛方法。
不同时使用两种此类药物，活动性或曾有胃肠溃疡/出血、穿孔的患者禁用
为减少胃肠刺激，建议餐中或餐后服用。允许牛奶送服，不影响药效（降压药，强心药等可能受牛奶影响，药效降低，非甾止痛药一般不会）
尽量避免与激素、利尿剂、降压药、抗凝药溶栓药合用。
高血压、肝肾毒性风险高的患者使用NSAIDs需谨慎
使用剂量达到上限后，剂量继续增加=毒性反应明显增加≠止痛效果增加
长期用药的肠胃及肝肾、血液毒性明显增加。尽量常规低剂量、短期使用
如需要长期止痛，或单日已达到限制用量时，应考虑更换使用阿片类止痛药。
抗炎，针对组织受到损伤（肿瘤等因素影响）后发生的反应性炎症，比如局部渗出、红肿、毛细血管扩张、疼痛、发热等局部症状。（区别于细菌/真菌感染性的炎症，如肺炎肠炎等）。这里的反应性疼痛，就是常说的炎性疼痛！

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弱阿片类

弱阿片类药物的功效没有明确证据。临床随机对照试验结果显示，单独用药时，弱阿片类药物与非阿片类止痛剂的药效没有显著差异。现有的临床数据并不足以支持 WTO 梯度第一步和第二步治疗效果的差异。

弱阿片类药物有「天花板效应」，即超过某个药物剂量后，如继续使用，不仅无法增加药物的有效性，反而会促使副作用大幅增加。另外，部分药物的毒性累积效应需要注意。同样建议：短期使用！

常用/常见药物有：

①可待因

用法：
磷酸可待因，15-30mg/次，≤90mg/天。剂量0.1g/次，0.25g/天
可待因针剂，皮下注射每次15～30mg，每日30～90mg
氨酚双氢可待因/路盖克，1-2片/4-6h，最大剂量≤8片。
洛芬待因缓释片，2-4片/次，1次/12h。
建议：可待因是的前体，体内代谢转化为作用，建议短期用药。止痛效果：可待因≈1/7-1/12。双氢可待因≈的1/5-1/3，一般口服用药的换算比例为：：可待因=1：6.5。常见幻想、呼吸、心率等副反应，单次剂量＞60mg易引发毒副反应，合用中枢性药物，如西咪替丁，可诱发精神、呼吸，定向力问题。
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②盐酸布桂嗪/强痛定

用法：
强痛定片，30-60mg/次，3-4次/天。
强痛定注射液，50mg/次，3〜6h/次，或遵医嘱。
建议：镇痛作用约≈1/3。对皮肤、黏膜、运动器官的镇痛明显，对内脏的镇痛效果差。多次连用易毒性蓄积，
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③曲马多

用法：
盐酸曲马多片,含50mg曲马多≈10mg，1-片/次，8-12h/次
氨酚曲马多片，含曲马多37.5mg+氨酚325mg≈11mg，最多6片/天。肌酐清除率＜30ml/min，用量≤2片/12h
奇曼丁/曲马多缓释片,含100mg曲马多≈20mg，1片/12h，可掰开，最短间隔8h/次，一天最大用量4片
建议：可短期使用，与氨酚或非甾性止痛药没有优先顺序。针剂一般用于急性疼痛的处理，连续使用易上瘾，长期使用有毒性累积影响。常见出汗、恶心、便秘等反应，不用于严重脑损伤、视力模糊的患者

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Q：有说曲马多不能用，但医生又经常给开。怎么办？

曲马多可以用，但不建议长期用。NCCN指南弱化了曲马多等弱阿片药物的推荐。但并没有完全剔除跟反对。只是考虑曲马多的毒副累积性影响，不看好也不认为是长期用药的最佳择。临床也证明了这一点。

弱阿片的药物说明：

意大利一项多中心、为期28天的开放随机对照研究提出，低剂量强阿片类可替代弱阿片类药物治疗中度癌痛。该研究为共纳入240例未使用过阿片类药物的中度癌痛患者（疼痛评分平均NRS 4-6），分组：低剂量口服组118例 VS 弱阿片类组122例。《J Clin Oncol》

依此，不少医务工作者建议废除/弱化WTO二梯度对癌痛的治疗指导。建议更早地引入低剂量。实际的应用，也需要个体考虑。

强阿片类药物

强阿片类药物没有天花板效应（药物浓度上升，药效即有显著的增强）。

普通人都认为用止痛会上瘾，千方百计不愿意给患者用或者羟考酮。实际，这个观点是错误的！规范的使用，不仅可以改善癌症患者的生活质量，还可以减少疼痛引发的生理性损伤，并且很不容易成瘾。

常用药物如图所示：

此类药物，住院医师指导，或门诊处方。门诊处方需要办理麻醉用药记录本后开药。建议找疼痛科医生咨询、办毒麻本、开药

注射针剂

①杜冷丁注射液

用法：100-150 mg 肌注，或 50-100 mg 静脉注射， 2-4h/ 次。
建议：镇痛作用=1/10。仅应急使用。WHO不建议癌痛病人使用。有中枢神经毒性及肾毒性，并且容易继发药物性疼痛。心血管影响大，大剂量或长期使用有毒性累积性影响，易产生抽搐、癫痫等

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②芬太尼注射液、氢酮注射液

用法：静脉注射、肌肉注射、硬膜外给药，具体遵医嘱！
建议：芬太尼，镇痛=60-80倍。一般用于术后止痛，也应急镇痛。氢酮，镇痛=7-10倍。常用于镇痛泵、蛛网膜下腔/鞘内注射

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③注射液

用法：皮下5-15 mg/次，15-40 mg/天；静脉 5-10 mg/次。
建议：癌痛治疗时，剂量无封顶效应。过量会引发急性中毒，可纳洛酮解救。针剂1mg=口服3mg。爆发痛的理想解救跟处理药物，短期使用！
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Q：我家经常出现爆发疼痛，需要针帮助，可以一直打么？

对于急性的爆发疼痛，静脉或者皮下针剂，是可接受的选择。但不建议连续常用。针剂类注射可能肠胃舒服，药效发挥较快，但血药浓度的波动较大，药物耐受性出现比口服用药来的更快。同时，注射引起的局部刺激增加，长期使用存在吸收不稳定风险。建议尽快采用长效的缓释药物（奥/美施康定等）充分镇痛，除非预估生存期不长或身体受限。

短效口服药品

口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量口服。

原则：缓慢的增加/减少剂量，避免初次过量或剂量调整幅度过大引发副反应

①硫酸/盐酸片（可以掰开）

即释片/速释短效药，剂型5mg/片、10mg/片、30mg/片，20片/包。

用法：口服后15min起效，1h左右达血药峰值，持续作用3.5-4h。治疗癌痛的代表性药物，群友说的即释片，一般指的是这种。
建议：片，建议短期使用，连用3～5天会有耐受性，成瘾概率增多，1周以上基本成瘾，建议连续用药不超过3天。一般中毒剂量为60mg，致死量为250mg。但对于癌痛病人，用量没有具体受限标准。

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滴定（后面会介绍）、补充、爆发痛的应急解救的较理想药物！

Q：我家口服美施康定后，还会疼上几次，需要片，可以一直吃么？

爆发痛，片是很好的补充药物，但应减少爆发痛给药次数，尽快滴定换算，增加基础的美施康定剂量来充分镇痛。

Q：作用持续3.5-4h，补充解救或滴定，也一定要按4h/次么？

尽量一次给予合适的解救剂量，对疼痛缓解、剂量滴定评估更有利。但有时，给予多少mg片才算合理的解救剂量，并不容易确定

比如，患者口服80mg/次的奥施康定期间出现了爆发疼痛，疼痛评估。NRS4-6。我们初步给予口服10mg片解救，15min后疼痛并没

有缓解多少，实际可能需要总20mg。为了进一步缓解，我认为是可以再给予10mg片口服。但尽量避开1h左右的血药浓度峰值。

Q：有说片最少间隔2h。百度3-6次/天，我吃3次了。能再吃吗？

百度上很多答案太过粗暴。具体的片用量，以当前疼痛情况、基础用药的剂量来考虑。比如上个问题就有提到。

②羟考酮胶囊

即释片/速释短效药，跟片一样，可以滴定调整、补充用药，不能掰开。

③泰勒宁/氨酚羟考酮片（可以掰开）

复合短效药物，=4.4815mg羟考酮+325mg氨酚≈10.75-13.25mg

用法：口服1小时后达到最佳止痛效果，持续4-6小时，可根据疼痛程度、给药后反应来调整剂量，一般建议0.5-1片/次。普通疼痛或偶有爆发痛者，1-2次/天，随痛随吃，灵活。如疼痛持续或用药需要≥3颗，则考虑定时口服。如6h/次，8h/次。考虑氨酚的剂量限制及肝脏肠胃的毒副影响，一般用量≤6片/天，最好≤4片/天，连续使用不超过10天。
建议：药物为阿片受体激动剂药物，无封顶效应，计划使用纯阿片药物或纯阿片药物减量停用的理想过渡、缓冲用药。用法也较为灵活。但建议短期使用。如连续使用超过几个星期，可能出现药物依赖综合征。
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