作者：V 前几天，我在手机上看到一篇推文，乍一看标题——《警惕！！中药会使靶向药的疗效降低90%》，作为一名中医肿瘤科医生，这可把我吓坏了，感觉自己离下岗不远了，相信很多服用靶向药+中药的朋友们也是提心吊胆的，怀揣着一颗不安的心，我点开了这篇推文引用的原始文献……  吃中药让靶向药浓度降低？ 这篇文章讲述了一个故事，故事的主角是一名有肝、胰腺转移的晚期肾癌患者，在对原发灶和部分转移灶进行切除手术以后，他开始口服肾癌靶向药——阿昔替尼，并且每3周联合帕博利珠单抗免疫治疗。 阿昔替尼+帕博利珠单抗是晚期肾癌最新的标准治疗方案之一，中位无进展生存期达到了15.1个月[1]，这名患者已经切除了大部分肿瘤病灶，并且用上了这么“高大上”的治疗方案。 按道理来说，他应该可以在很长的一段时间内高枕无忧了。可是很奇怪，就在接受治疗的3个月后，肝脏上发现了一个新的转移灶，于是他选择了再次切除，并继续原方案治疗，然后10个月后，肝脏上又出现了另一个转移灶。 这下，主治医生坐不住了，便给他抽了管血，对血液中阿昔替尼的浓度进行了分析，结果发现，在服药6小时以后，血液中阿昔替尼的浓度仅仅只有2ng/ml，远远低于它的峰值浓度12ng/ml。 仔细询问病史，原来为了改善胃肠道、手足综合征等不良反应，患者一直在吃中药。为了探讨背后的原因，主管医生让患者停止服用中药，同时暂停其他的药物（划重点！！），比如抗酸剂、钙剂等等，一段时间以后，重新测量阿昔替尼的血药浓度，结果浓度果真上去了！这样一来，看似一切都是中药惹的祸，国内的一些自媒体闻风而至，各种对中药的指责纷至沓来，于是，就有了我们在开头提到的那个标题……  图片来源：摄图网 90%的数据不准确 仔细阅读完原文，我悬着的心终于放下了。因为，这篇文章压根无法支撑起这个结论，作者在原文中也只是谨慎地用到了“Interference (干扰)”这个词语，所谓的“降低90%靶向药浓度”只是部分媒体添油加醋的噱头。我为什么会这样说呢？核心原因有三个： 1、样本量太少 原文是一篇个案报道，也就是某个患者的个人情况，可能和我们常说的“隔壁老王”、“邻居老张”没什么区别，而就这名患者而言，也仅仅对服用中药后的血药浓度进行了一次测试，在临床上，对于一些异常的检验结果，我们往往会进行复核，但就这名患者而言，完全属于一锤定音。 举个例子，这就好像你父母跟你说：“隔壁家小李天天12点才睡，昨天早上起来有些头痛，这都是熬夜的错！”虽然不能说一点关系都没有吧，但总觉得有些太武断。 2、没有排除其他干扰因素 在阿昔替尼的I期研究中，曾经明确指出：与进食状态下相比，禁食状态下药物的吸收率和吸收程度会明显升高；此外，口服质子泵抑制剂也会影响药物的吸收。 在检测到阿昔替尼血药浓度异常后，主管医生立即让患者停止服用中药，并且暂停质子泵抑制剂等其他药物，虽然之后血药浓度有所升高，但除控制中药这一变量因素以外，我们不能否认其他干扰因素（比如暂停质子泵抑制剂、进食状态等）对结果的影响。   （左图：进食状态对阿昔替尼血药浓度的影响；右图：质子泵抑制剂对阿昔替尼血药浓度的影响） 3、90%的数据不准确 这篇文章并没有提到90%的数据，仅有4次检测结果的对比。从以下图表中我们可以看到，2022年12月21日，合用了中药，服药后6小时血药浓度是2ng/ml，后面三次检测虽然没有中药及其他药物的干预，但检测时间是不一致的，2023年1月19日服药3.5小时后，血药浓度是9ng/ml，2023年1月31日服药10小时后，血药浓度是2ng/ml，2023年2月1日服药3.5小时后，血药浓度是13ng/ml。 也就是说，前后几次检测的时间并不统一，当然不能直接对比，如果按照药-时曲线线性推断的话，正常情况下服药6小时后的浓度大约在7ng/ml左右，和2ng/ml相比较，远远没有达到90%的差距。  （图：患者阿昔替尼血药浓度检测结果） 所以，从偶然性、干扰性以及数据本身三方面分析，都无法直接得出“中药会使靶向药的疗效降低90%”这一结论。 中药对靶向药的浓度有没有影响？ 我们体内有一类叫做细胞色素P450 (CYP450)的酶，临床上约90%的药物都是通过这类酶来代谢的，比如阿来替尼、克唑替尼、安罗替尼、吉非替尼、奥希替尼、仑伐替尼、塞瑞替尼、奥拉帕尼、拉帕替尼等。 CYP450 易受药物的影响，被诱导时会将被代谢的药物代谢量增加，从而降低药物的有效浓度，影响药物的作用效果；被抑制时会将被代谢的药物代谢量减少，从而导致药物血药浓度过高，不良反应的发生率增加。 中药富含繁多的天然活性成分，举个例子，绝大多数的药效成分需经过P450酶代谢，长期应用可能会影响P450酶的表达或者活性，对P450酶产生诱导或抑制作用，引发代谢性药物相互作用。 但目前我们对中药在体内的代谢过程却了解非常少。这是由于： ①中药是由多种化学成分组成的混合物,对其进行代谢动力学的研究难度非常大； ②中药中每个单一成分的含量非常少,吸收入体内的血药浓度更加少,对分析方法的要求较高,需要有足够的灵敏度； ③中药混合物进入人体后,化合物之间可能已经发生相互作用,改变了原有的代谢过程,这对结果的分析带来很大的困难。 不过大家也不用太过担心，因为日常口服的单味中药剂量较小，并且中药与中药之间会进行巧妙的配伍。比如，半夏会抑制CYP酶的活性，但在和生姜配伍后 CYP 酶水平有明显升高，表明半夏-生姜配伍能够抵消半夏单用对 CYP 酶的抑制作用，加速其在体内的代谢，从而起到相畏相杀、消除不利因素或不良反应，有效发挥药效的作用[3]。 此外，还有学者对中药里著名的配伍禁忌——“十八反”、“十九畏”进行研究，结果发现，这些禁忌都与CYP酶活性有一定的关系[4]。由此可见，虽然中药对CYP酶的影响仍然处于探索阶段，但在临床实践中已经有了一定的经验。  图片来源：摄图网 总结 总而言之，我们并不否认中药可能对靶向药的血药浓度存在一定的影响，但我们也要正视中药在靶向治疗过程中发挥的正向作用，比如改善皮疹、腹泻、手足综合征等，在理性看待中医的同时，请一定记住：去正规中医院就诊，勿信偏方、秘方、祖传神方！ 参考文献 [1] Rini BI, Plimack ER, Stus V, et al. Pembrolizumab plus Axitinib versus Sunitinib for Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med 2019;380:1116-27. [2] Rugo HS, Herbst RS, Liu G, Park JW, Kies MS, Steinfeldt HM, Pithavala YK, Reich SD, Freddo JL, Wilding G. Phase I trial of the oral antiangiogenesis agent AG-013736 in patients with advanced solid tumors: pharmacokinetic and clinical results. J Clin Oncol. 2005 Aug 20;23(24):5474-83. doi: 10.1200/JCO.2005.04.192. Epub 2005 Jul 18. PMID: 16027439. [3] 奚丽君,陈卫平,陆兔林,等.探针药物法评价半夏生姜配伍对细胞色素 P450 酶的影响[J].医药导报,2009,28(1)：15－17. [4] 高月.基于药物代谢酶的中药毒性研究[J].毒理学杂志,2007,21(4)：282. 更多好文 12月福利 与癌共舞论坛联手吉因加，推出“吉爱3000”惠民检项目，最低3000可及的基因检测专属福利，详情点击《低至3000元的肿瘤基因检测，用好了提高抗癌成功率！》了解，或微信扫码联系下方小助手进行免费咨询。  |
