全脑放疗的忐忑之旅

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本帖最后由小山丘的旅行于 2019-5-6 19:16 编辑

      涉及到全脑放，都很担忧。预后不好。但本身预后不好，还是全脑放后的预后不好，其实需要准确评估对待。不是简单的认定就放弃。
      因为春天女神跟刘予岑经常的科普跟帮助，所以大胆的做了简单整理。目的只是为了让大家客观对待！
      可能不全面或者不准确的，希望大家评论并指导。

海马区保护

全脑放的大概有以下方面：

·方式：
      2D普放、3D-CRT三维适形、IMRT精准调强、TOMO等
   （3D跟IMRT比2D提高了靶区覆盖，IMRT可以显著降低靶区内的高量区域，预后更好。如果海马区没有病灶，可以加海马保护，预后更好。一般IMRT，如+海马，则TOMO）
·剂量：
      最低标准量30Gy。姑息剂量10-15Gy
·损伤：
      延迟性神经认知功能损伤，一般1-2年显现。尤其是随着剂量和患者年龄的增加。也跟运气，医生经验性定位操作都有关系
·共识：
      以前治疗手段匮乏，总体生存期较短，全脑放的延迟损伤不容易体现。但随着治疗多样化，生存期普遍提高，脑延迟损伤就成了必要的考虑了。需评估对认知功能、神经系统的改·变对生存质量及疗效的影响。
      经过临床对比，全脑放在局部症状的控制上是有效的。但是总体OS的获益并不大。一般在有靶向药、免疫、化疗等有效延长OS的情况下，全脑放不做优先考虑。
·后续：
      维生素B12，美金刚
·不推荐：
   1、对数量较少且尺寸＜3cm，PS好且肿瘤负荷低的，优先考虑SRS
      （伽马刀/射波刀）；
   2、脑膜转患者一般不考虑全脑放；
·推荐：
   1、多发脑实质转，未能SRS或用药处理；
   2、脑膜合并脑实质且尺寸严重影响体感，无法单独处理或用药；
   3、伴随颅外转移
   4、肿瘤负荷较大、PS较低，预估生存期不长

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保留海马体的放疗

      根据美国放射肿瘤学会(ASTRO)年会上提出的随机III期NRG肿瘤学试验，通过避免海马体，可以更安全地向脑转移患者提供全脑放疗。
　　“海马体是大脑边缘系统的一部分，与认知功能相关，包括记忆，”梅奥诊所的放射肿瘤学家，该研究的资深作者保罗·布朗说。“基于数十年的转化研究，我们知道，即使相对适量的辐射也会对海马区域的认知功能造成损伤，如记忆丧失。而开发避免海马体的全脑放疗是为了帮助脑癌患者在全脑放射治疗期间避免认知损伤。”
      2016年7月至2018年3月招募了518名患者，并将他们随机分配到两个不同的研究组中，A组是全脑放疗+美金刚+避免海马体，B组是全脑放疗+美金刚+不避免海马体。患者的中位年龄为61.5岁。治疗组的基线特征没有差异。
　　临床试验的结果发现，A组的认知毒性风险相对B组降低26%，并获得类似的癌症控制和总体存活率。疗效并无年龄差异。

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指南的解读，有很多种。尝试对全脑放进行简化小结，发现是在能力不够。摘抄几句，作为参考好了

NCCN指南2019：
      考虑到脑转移NSCLC患者常常有长期生存，认识到神经认知问题的影响，NCCN专家组最近修订了局限性脑转移的治疗推荐，减少了全脑放疗的推荐。推荐采用积极的局部治疗（手术或则SRS和SABR的根治性放疗，化疗或TKIS）

      随机213例1-3个脑转试验，单纯SRS VS SRS+全脑放，3个月时，认知能力降低的患者40/63[63.5%]  VS 44/48[91.7%]有统计性差异。
      一项研究表明，使用避开海马的IMRT可能有助于减少全脑放疗后的记忆障碍。

      对于局限性脑转移，推荐单纯SRS还是脑部手术然后全脑放疗或SRS，应基于多学科的讨论，权衡每个患者的潜在获益超过风险。对于复发性或进行性脑损伤患者，应进行个体化治疗。