本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑 # Q4 @" B, R& X/ c
. p7 T5 i& w f6 X癌痛治疗方法
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) k5 J& i/ O; ]# E8 \' [4 l, t2 \. e1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法
* {6 @, u- w3 }4 l0 N2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
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, |* P- S% `3 }5 w9 N(一)三阶梯治疗方法
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1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则0 C3 t' B+ f# O
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。
, Q; R. ]/ c8 T: `% ^# r, T y, g(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药. h; Q# k. ~+ ?2 T! o* g$ K
口服给药:无创、方便、安全、经济
2 l. A7 ^1 N5 y其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等, H% s5 B3 {. D/ v U1 \- f5 V
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。0 f Q& g" K0 X/ `& W
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)* c4 W; m7 s. Y/ W/ {) n4 q) l
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物
. m) a& z' O h( M! BC、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
) n# ]) g7 ~% a" c- j(3)按时用药1 ]' Y5 \# F6 i# y2 P" \0 o" `5 [2 n
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
4 B7 I' i/ @/ B. G! K(4)个体化给药3 j! i J6 V: w) C9 D; Y' j7 ~/ W3 L
癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。# U7 x# X4 O j8 y7 t4 q
(5)注意具体细节' L+ i' F' ^$ |" L
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。% D& M& Q2 D0 p! b! W: u
& C6 `' {# p* h; [. v5 W0 a: c$ o2.药物选择与滴定; L6 _/ i7 l; t3 y
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定
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第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药& ?- G2 W# d) I2 f6 W- D" m
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。% S8 W5 _/ n, v" w
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(1)非甾体类抗炎药+ Q5 s% C4 v; I
用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。
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(2)阿片类药物4 F4 W6 K! t" e8 k5 O3 F4 r5 O
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。
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①初始剂量滴定7 V* T9 L4 K* Y+ _
A、即释吗啡滴定方案:$ B% o3 H( G# n9 g y' T
第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h
" o4 S( w6 ~ P. C1 g解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
/ T! i! p: O0 }0 Z3 m第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量8 R; K3 A& {: G. _0 u4 D5 G7 k
(总固定量分6次口服,即q4h)
/ N3 `+ O( I7 t" @; [解救量=当日总固定量的10%
# `! U$ v9 t) A8 C* M& \. t/ `6 Z依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。0 l" b. n/ r c
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B、缓释吗啡滴定方案:
6 N: i+ v6 `, Q: ~+ _, }$ \; ]第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
& ^; w- h9 ]3 \( A解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
6 Z1 u1 w. }% _+ q' G第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量5 q3 g/ W+ [5 j' n# Z4 Y
(总固定量分2次口服,即q12h)
6 R- t4 C8 @. G2 o8 k h% X4 X& h解救量=当日总固定量的10%+ @* C4 s: W1 R d( t2 ]
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。, t6 i& P9 G& P8 H5 o, O- P+ H
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C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定
7 b/ n$ L U m& z' H2 [$ l7 x7 t第1天:固定量=多瑞吉25μg/h0 Q8 @" k& F4 I; n8 m
同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次
W* n" d: g* {# P解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h u! J) `0 b' o! C. t. \ p% u
第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2# @/ W$ Y4 T, K7 N% ^, |% {
解救量=当日固定量的10%/ K! X- A( I) c: j
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。* w0 _. K+ ]" y0 U& U
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:" B5 v$ e- @ z- a* P( a) U" k
吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
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8 N+ V& c2 w- I& q0 }7 s, s②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。) n# s9 X. g. w
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疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加
; w4 K7 y+ f) A3 ]$ O) H. f7~10 50~100%
; `8 ~7 p: W# D) f/ \( B$ K( i4~6 25~50% 2 h( c0 N( a0 c, t2 h' ~
2~3 25%
8 E( R- T$ R- m' I2 r( U≤4及严重不良反应 减25%或再评估
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* c {" B+ f& v; T③阿片类药维持用药原则4 H E8 W! }' ]( r2 b, L+ ~
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:- S3 Q6 j( [+ l& v$ t, V
A、缓释吗啡片 q8~12h
8 E; [6 I. j1 ?7 ?8 |8 k/ ^3 dB、控释羟考酮片 q8~12h' q& [; z% [/ R, c0 f3 W
C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h
4 s, w6 p2 {6 K8 ~% i$ b2 d备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。
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$ g/ e; ]/ w0 B, V④阿片类药物不良反应的防治
4 i* D; C9 S+ K$ ^常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。
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, X6 B2 Q& p3 }* _. `: d P(3)辅助用药0 J y( @, B0 z- r. ~& ?
辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。3 ^& @/ @8 M: V% K, A( x
①常用辅助药物:8 {+ q. U- a2 B. H' C1 s- {* L7 a5 r0 _
A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等1 V1 j4 i8 @+ _' R5 |' r
B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等
/ m+ a8 c* c I* O8 Z5 RC、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
$ ?/ r, O) Z1 ~* `5 ID、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等0 G9 q4 G/ H; n: T0 g( D
E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等4 {5 q# ?/ B8 y* C" Y/ l
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等) p* t, {! V) o5 z8 b5 t
G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用) I: B, \$ `- t$ L
②癌性疼痛的辅助药物用法
, g4 @1 m' b, E" n/ ^0 ^ A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
8 [, c3 Z9 a: X1 y$ a3 E- o# | B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
" |0 L R$ P% X; k C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等
/ D" A' {) }4 L9 n1 RD、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等; j# b8 C* V2 S! S/ ~* L3 V' r
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(二)非三阶梯治疗方法% p( u2 y! l' C. {
对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
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1、PCIA方法
0 ?' \9 A( s* O$ }8 p& q药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)
! R% b9 j! B9 h. R4 X! _参数:负荷量:5ml: u, G# V' ^7 H# O! @2 D" k
背景输注:1~2ml/h
: D! A0 u/ b9 |4 o 单次给药量:2ml! Q: h4 O. L$ r; ~$ N& Y* f, k
锁定时间:20~30min4 [ _$ z ^8 O! _# x6 F
最大用药量:10ml/1h
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2、PCEA方法# {3 L I( G/ @
药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)3 m7 `8 n$ k2 X
参数:负荷量:3~5ml
- M2 n/ Q, x! B/ _ 背景输注:2~3ml/h
) p0 @% N9 v+ R r 单次给药量:3ml& O' S1 t: M2 A( L
锁定时间:45~60min
1 |8 ~# g# r3 _. s最大用药量:10ml/1h
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(三)手术治疗# M8 v. k1 ?* m& m$ w) i3 E
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓8 L; p# \% n8 f; {$ y. b7 w. }
2、方法:姑息手术、减瘤术! ^6 k& e* v( w( A
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(四)放射治疗
& w0 a/ m( h2 H- L1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压
+ s( P" f- _4 N$ ~' c% t4 ?2、能量:4MV~8MV的X线或60钴
' g; T, c3 L! v' e6 D- J3、剂量:40Gy~80Gy2 ^+ C" k. s4 u
# B# w: F) w% S% [1 U& ]7 U(五)化学治疗
0 {# }: i, ]9 r" p! s3 u1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
' D- d3 t2 K6 f1 O5 B. J2 t2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
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( [5 _: r3 d* w# d M" g(六)激素治疗
* ~/ @* S5 s( n# R# ?0 W0 V& q1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等( G3 o2 I3 w9 ^+ C- l/ K5 b2 I
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量
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(七)心理治疗
- Y& O2 N8 `9 O心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。; m, U3 T! G' s" j9 f) C& K# } Q; A! j
常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法: m: m% y5 t0 v4 v
6 d' D! e& W% b9 Y& O4 M(八)物理治疗
3 S0 U6 }" V% y. A5 e) Z% ^' c对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。
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' J: u7 L. U/ [6 z0 S! }(九)神经阻滞治疗- l0 r& D* e( g6 r0 ~9 t
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。. h* e7 E C; u) S! y& f
1、非永久性神经阻滞2 a2 t5 |1 e# ?7 e l- \. C6 G$ O# C
药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因) r: E5 {6 y. _- ~" O! T
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量/ G% K# l& ~+ L2 o, s) U _2 w9 W- \
2、永久性神经阻滞
( B6 @4 O" f- l0 r药物:无水乙醇、酚甘油# X8 d# q9 } l; X$ p. Y0 ~. C, {0 I
用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次
6 X8 V; m( v, t7 G" h7 q2 g②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次% J- d+ l" c* S7 ^% B! k+ Y% t
3、连续性脊神经阻滞
$ v' Q* J8 h' W+ [方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵# G& V& Y7 R" W' ~2 i u+ A. B$ ^* k
/ i; W2 p& c( Z* H& e8 L0 D5 s6 v, U0 W(十)介入治疗2 H5 G+ u" x7 C# c3 d
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
# `3 E0 I* A0 m: p: y' l4 z6 R2、方法:神经射频毁损、导管介入
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