换药

换药，主动的进攻
对于吃一种靶向药吃得不像病人一样的人，要停吃眼下的药，大多有点舍不得，甚至有点残忍。病人本人还好办，道理清楚了，就会毫不犹豫地停药换药；对于家属，则更难下这决心。万一换新的药不行呢，肿瘤进展一发不可收拾呢，再吃回原来的药又没效呢？这岂不是自找绝路？于是犹豫，迟疑，粘粘糊糊拖上些时日，有的本来尚未耐药，却硬是拖到了耐药。
换药的必要性就不再多说了，已经说得够多，现在要说的是：什么时候换药？换什么药？换药之后效果不好怎么办？
我主张一种药如果无效，吃一个月就得更换，至于如何判断有没有效，上一篇已经说得很充分了；一种药如果有效，可以吃一个月换，也可以吃两个月换，也可以吃三个月才换，但最好不要超过三个月才换，因为最快的耐药时间会在三个月甚至两个月之后发生。换药就是要在耐药发生之前进行，才有意义，如果等到已经耐药了，进展了，指标大升了，肿瘤增大和增加了，那时候的换药是不得不的无奈之举，不是主动换药。主动换药是主动进攻，向肿瘤进攻；而被动换药，则是挨打后尽可能地收拾残局。
其实，家里备着多种的药，一瓶瓶地列在橱窗里，今月吃这一瓶，下月吃这一瓶，也是很惬意的事，不一定要吃足三个月才更换。
现在说说如何换：
换另一类型的药，尽量不换同类型的药。譬如吃三个月易瑞沙，接着换特罗凯，就毫无意义，与继续吃易瑞沙是差不多的；易瑞沙之后可换2992，也可换凡德他尼，也可换阿西替尼(如果免疫组化VEGF有表达则阿西是首选)；因为2992、凡德他尼和阿西替尼都与易瑞沙不同，尤其阿西替尼更是完全不同；吃三个月特罗凯后如何换？也与吃易瑞沙之后换药一样，因为特和易是非常相似的同类型的药。
这就是第一轮替换。
第二轮如何替换？就是从2992或凡德他尼或阿西替尼(当然也包括多吉美、索坦、西地尼布、TIVO-1等)换回抑制EGFR一类的，如果之前吃过易瑞沙的，这回就换特罗凯；如果之前吃过特罗凯的，这轮就换易瑞沙。第二轮换药后吃多久？可以吃一个月，也可以吃两个月或三个月，最好不要超过三个月。
EGFR的表达比VEGF强的，就可以特罗凯和易瑞沙为主力，可以吃久一点；VEGF比EGFR表达强的，也可以阿西替尼等为主力，可以吃久一点。
上述的换药只考虑药物反复使用的疗效，实际上还需要考虑别的因素。譬如副作用，如果年纪大，血管已经弹性不佳，又VEGF高表达，那么，吃阿西替尼一类的药必定非常辛苦(只有TIVO-相对舒服些)，那么，这辛苦就没必要熬两三个月，一个月就换掉它，让人得到休息；如果吃索坦，一个月已经把白细胞和血小板打到地板，就不要再吃下去，及时换了它，让血象在换药后迅速恢复；又如吃多吉美引起手足综合症，那种痛苦品尝一个月就够了，不必在第二个月还吃下去；又如吃特罗凯皮疹非常厉害，也可只吃一个月就换掉它，让皮肤休息，免得搞到皮肤感染；此外，对于经济紧张的人，可从费用考虑，特罗凯、易瑞沙、TIVO-1、阿西替尼等便宜，就可多吃；2992和凡德他尼以及一些新药很贵，就可在必要时吃一个月，不必吃太久。
实际上，换药是可以相当灵活的，不必拘谨，只要踏准节奏就行。
现在说说换药后效果不好怎么办？
如果换一种药才十天半月，那是无法判断有没有效的；如果癌指标敏感，最快也得3周时间癌指标才有可能变化；如果吃一个月确实无效，就需要马上再换药，换一种从来没吃过的，或虽然吃过但是已经停药很久的药。这时候还需要判断癌正处于什么水平，如果基本是平稳中略有进展，CEA仍在低水平，这时可以大胆尝试没吃过的药；但如果这时癌进展的速度很猛，CEA水平很高，那就要吃回曾经吃过的最有效的药，先把病情控制住。
以下是几种换药模式：
1、EGFR、VEGF、HER-2全都中高表达的，可以用易瑞沙、2992、特罗凯、凡德他尼、阿西替尼、TIVO-1等任意换，只要让它们的类型间隔开就行。
2、EGFR、VEGF、HER-2全都低表达的，可以用与上述相同的药，每种药都可以使用时间稍长一些。
3、EGFR高表达，VEGF低表达，HER-2无表达的，可用易瑞沙、特罗凯与阿西替尼、TIVO-1等交替使用；易瑞沙和特罗凯用的时间稍长一些，阿西替尼、TIVO-1用的时间可短些。
4、EGFR无表达，VEGF高表达，HER-2无表达的，可以阿西替尼、TIVO-1等作主力，用凡德他尼作短时间隔。
以免疫组化表达指导选药，并不是百分百准确和一成不变；因为免疫组化的检测也不一定很准确，因此，一切药物有没有效，要具体吃过才知道。有时即使没表达，也可以在平稳的时候大胆尝试。
此外，即使HER-2没表达，也不等于不能用2992、拉帕替尼一类的药，因为HER-2本身也属于EGFR大家族里，抑制EGFR一类的药如果有效，用2992或拉帕替尼也大多有效。
病情千变万化，不可能预先制定一套必定效果不错的换药程序，其实只要抓住大体的换药原则，就可临时灵活处理，用上最恰当的药。