【【循证医学】吴一龙：肿瘤诊疗的“明智选择”】-转

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【【循证医学】吴一龙：肿瘤诊疗的“明智选择”】从2010年开始，一项被称为“明智选择”的医学建议正在受到越来越多的关注。也得到越来越多医学专业学会的反应，甚至有人认为，这是21世纪临床思维的一场变革，势必广泛影响临床实践直至医疗保健体系的重构。本文对与肿瘤相关的明智选择等进行了介绍。

yuzhou05 · 发表于 2014-7-11 09:29:52

PET/CT 在美国用的还是比较普遍的，在国内才刚刚起步，常被用来做高端体检赚钱，名声不太好。我觉得国内医生不太推荐使用pet/ct,可能也是由于诊断经验不足的缘故。pet/ct 图也不是诊断的绝对标准，通常要结合临床。cea 这个标准可能还是因人而异。

好梦成真 · 发表于 2014-7-11 16:47:52

本帖最后由好梦成真于 2014-7-11 16:49 编辑

1、“明智选择”开宗明义宣布，一项用于患者的医疗措施，必须符合四大原则，即：
(1)得到循证医学证据支持(supported by evidence)；
(2)不重复已做过的类似检查或操作(not duplicative of other tests or procedures already received)；
(3)不受伤害(free from harm)；
(4)真正必须(truly necessary)。

ASCO肿瘤医疗价值特别小组主席Schnipper教授在制定ASCO的“明智选择”建议时指出：“作为医生，为患者提供高质量、高价值的医疗服务，我们是责无旁贷的。这意味着需淘汰那些弊大于利的影像学和其它检测项目，确保所选择的每个治疗方案来自于可获得的最佳证据，提供循证医疗。我们不仅需要帮助患者更好地带瘤生存，我们还必须使他们得到高质量的医疗服务，产生最大可能的成本效益”。

2、与肿瘤相关的“明智选择"
美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology，ASCO)是最早参与“明智选择”项目的专业学会之一。其公布的“明智选择”共有10项：

(1)不要给具有下述特点的实体瘤患者直接抗肿瘤治疗：行为状态评分为3～4分．未能从之前基于证据的治疗中获益，没有适合的临床试验。没有明显的证据能从进一步的抗肿瘤治疗中获益；

(2)对转移风险低的早期前列腺癌患者，不需使用PET、CT或放射核素骨扫描进行分期；

(3)对转移风险低的早期乳腺癌患者，不需使用PET、CT或放射核素骨扫描进行分期；

(4)对已接受根治性治疗的无症状乳腺癌患者。随访时无需检测生物标志物和PET、CT或放射核素骨扫描等影像学检查；

(5)对低于20％发生率的发热性白细胞减少症，无需使用白细胞集落刺激因子来预防这一化疗并发症；

(6)对仅为轻或中度致呕作用的化疗方案，不需要预防性使用针对高催吐方案的抗恶心药物(止吐药)；

(7)对无需迅速缓解症状的转移性晚期乳腺癌患者，不要使用联合化疗(多药)来替代单药化疗；

(8)对已完成初步治疗消除了肿瘤的无症状癌症患者，在没有高级别证据证明PET、CT和放射核素骨扫描能改善总预后的情况下．应避免将这些影像学技术作为常规随访的一部分；

(9)对预期寿命少于l0年又没有相应症状的男性，不必进行前列腺癌的前列腺特异性抗原筛查；

(10)对肿瘤组织没有特异基因变异的癌症患者，不要使用针对这些靶点的靶向药物。

美国外科医师学会(American College of Surgeons，ACS)及其附属的肿瘤专家委员会认为，许多与肿瘤手术相关、但未被循证医学支持的临床操作不应该再继续常规使用。他们发布了以下7项建议：

(1)对临床判断无淋巴结转移的临床I期或Ⅱ期的乳腺癌患者，在没有尝试进行前哨淋巴结活检的情况下，不要进行腋窝淋巴结切除；

(2)对生存预期小于l0年，无结直肠肿瘤家族史和病史且无症状的患者．避免进行结直肠肿瘤筛查；
(3)对于可疑的乳房肿物，除非无法进行穿刺活检，否则不要进行外科手术切除肿物；

(4)肿瘤治疗后，在为患者提供生存治疗计划之前，不要进行定期监测；

(5)在考虑全身术前新辅助化疗和／或放疗能否更加有效地控制局部肿瘤、提高生活质量或生存时间之前，不要把手术作为初始治疗；

(6)在没有制定出术后疼痛控制及预防肺炎的标准方案或路径之前，不要进行大的腹部或胸部手术；

(7)在通过临床分期确定肿瘤范围和与患者讨论治疗计划之前，不要进行抗肿瘤治疗。

美国放射治疗学会(American Society for Radiation Oncology，ASTRO)的5项“明智选择”为：

(1)对于早期浸润性乳腺癌，在与患者讨论短程放射治疗之前，不要将全乳放疗作为保乳治疗的一部分；

(2)对于低风险的前列腺癌，在与患者讨论积极监测之前，不要启动对前列腺癌的治疗；

(3)姑息性骨转移的放射治疗，不要常规使用10次以上的分割方案；

(4)不要常规推荐前列腺癌患者接受质子治疗；

(5)不要将调强全乳放射治疗作为保乳治疗的一部分。

下文中条目是由ASCO肿瘤医疗特别工作小组编纂，征求了全部ASCO会员、地区性肿瘤组织和患者代表的意见。在特别工作小组的指导下，每一条建议均是基于当前高水平的临床证据(包括已发表研究以及ASCO和其他组织的指南)的系统回顾。
1.患者开始接受能造成轻中度恶心呕吐的化疗药物时，不需要给予抗恶心药物（止吐药）

不同的化疗方案产生能产生严重程度不一的副作用，包括恶心和呕吐，而诸多控制这些副作用的药物已经问世。合理运用时这些药物有助于患者免于住院，提高生活质量，减少化疗方案变更。

近年来，已问世的新药在治疗由于某种化疗药物导致的最严重和持续的恶心呕吐方面大显身手。由于这些新药价格昂贵及其自身副作用，ASCO推荐仅在患者接受可能产生严重和/或持续恶心呕吐的化疗药物时，方才应用这些止吐药。如果接受的化疗药物不太可能导致恶心呕吐，可以选用其他物美价廉的止吐药。

2.除非患者需要迅速缓解症状，否则治疗转移性乳腺癌患者不要使用联合化疗（多药）替代单药化疗。

联合化疗虽然证实能够减缓转移性乳腺癌患者体内的肿瘤生长，但联合化疗较之单药化疗并没有证实能改善生存，也会产生更为频繁和严重的副作用，使患者生活质量恶化。因此作为通用的准则，ASCO推荐序贯化疗，其能提高患者生活质量而不影响总体生存。当肿瘤产生明显症状（如疼痛和不适）或者迅速危及生命时，需要迅速减轻肿瘤负荷时，联合化疗才是有效并值得尝试的。

3.在完成初步治疗无肿瘤的体征或症状的患者进行监测肿瘤复发时，避免应用高级的影像学技术—如PET、CT和放射性骨扫描。

研究证据显示：患者完成肿瘤治疗、无疾病体征时，使用PET或PET-CT监测肿瘤复发不会改善预后或生存。这些昂贵的影响设备常常会出现假阳性，导致患者接受了额外不必要的或侵袭性操作和治疗或暴露于额外的放射线下。

4.当患者预期寿命少于10年，无前列腺疾病症状时不必开展PSA检测筛查前列腺癌

患者在现有医疗条件下或合并其他慢性疾病时，预期寿命少于10年，则不太可能从PSA筛查中获益。研究结果提示在这类人群中，PSA筛查并不能降低患者死于前列腺癌或其他病因的风险。此外，这些检查导致不必要的损害，包括非必需穿刺的并发症或对那些生长缓慢、最终也不会危及生命的肿瘤治疗。对预期寿命大于10年的患者，ASCO之前就推荐医生与患者商讨PSA检测用于前列腺癌筛查是否合适。

5.除非患者肿瘤组织表达特异的、能预测对靶向治疗有效的标志物，不使用针对特异的基因异常的靶向治疗

靶向治疗能够靶向针对肿瘤细胞生长和增殖的特异性通路，而对正常细胞的影响微乎其微，使肿瘤患者能从中显著获益。只有肿瘤细胞表达特异性标志物的患者才最有可能从靶向治疗中获益，这些特异的标志物能提示肿瘤细胞是否存在对靶向药物敏感的特异性异常。

与化疗相比，靶向治疗由于治疗方法更新、生产更贵和受专利保护，使得其花费更高，此外，同其它抗肿瘤治疗一样，当没有证据支持却使用靶向药物就存在风险，因为较之其它治疗方案，靶向药物也有潜在的严重的毒副作用或使疗效下降。

“所有的医学专家都应该对患者的健康及其健康资源的明智管理负责，高价值的医疗不仅使患者受益，也能降低社会卫生保健费用，这应该引起每个人的重视。”ASCO主席Clifford A. Hudis教授如是说。“在ASCO，我们想确保肿瘤学专家有评估检测和治疗益处的技术和工具，与患者探讨诊治方案的选择。这些目标是毫无疑义的：为患者提供最佳的医疗服务是对社会最佳的态度。”

潇湘风雨 · 发表于 2014-7-12 06:35:05

好梦成真发表于 2014-7-11 16:47
1、“明智选择”开宗明义宣布，一项用于患者的医疗措施，必须符合四大原则，即：
(1)得到循证医学证据支持 ...

个人感觉PET-CT在初次确诊时还是可以考虑的，比较全面，对于细微结节的判断有其优势，避免一些不必要的手术以及更准确的分期。。美国这样定义经济合理性估计也跟他们的PET-CT等检查费用高有关系（PET-CT约1万刀）。
不过作为常规检查，PET-CT则没有必要，一般的胸ct,腹部B超，脑核磁或者CT，骨扫描就行。