20201127 远离癌痛 轻松前行

主讲人：刘畅
1.        肺癌由于位置特殊性，发生疼痛的概率较高，引起原因主要有：
（1）        肺癌本身引起：如肿瘤浸润或压迫周围组织、神经、血管引起的疼痛
) [) X) L  \& q        肿瘤生长在胸膜附近或者侵犯胸膜，可出现尖锐的疼痛，咳嗽或随呼吸运动疼痛加重。
* C, t9 y( O) ?! `9 l# L$ `        肿瘤侵犯肺尖部或颈部淋巴结可累及臂丛神经，引起同侧肢体或颈肩部钝痛，或伴有麻木、酸沉或过电样神经病理性疼痛表现，若侵犯了交感神经，病人表现为单侧面部或躯干的出汗异常。
        肿瘤侵犯肋骨及肋间神经可引起肋间神经痛
. c- O$ R$ W0 a        肿瘤侵犯腹膜后淋巴结导致腹部和/或腰背部疼痛
（2）        抗肿瘤治疗引起的疼痛
        手术切除后肋间神经损伤引起的肋间神经痛
        化疗引起的各种皮肤黏膜反应、静脉炎或经脉痉挛
        放疗引起的放射性皮炎、放射性神经损伤、放射性食管炎
（3）        其他原因引起的疼痛，如心理因素、非肿瘤原因等
9 A5 Y% x5 Z1 t) c! N2.        疼痛的评估
数字分级法（NRS）
- W; F' U) y3 Z$ B! U1 X4 P0：无痛
1-3：有疼痛但可忍受，不影响生活和睡眠，不受干扰
4-6：疼痛明显，睡眠受到干扰
- a7 O- _! U6 D, Y7-10疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位
3.        疼痛的分类
* Q4 n( Z8 q: X. J, W* x（1）        按照持续时间：
        急性疼痛（小于2个月）
) J) J5 z+ Z4 Z( i/ Z" }+ N; }        慢性疼痛（持续三个月及以上）
% J) E" P. t( ?9 b* G        爆发痛
: d, t. c: e7 P* a" s& d（2）        按照病理生理分类
3 K4 S- l& }$ @$ P1 B# x) [" y3 @% `  _        内脏性疼痛：钝痛、绞痛，定位不准确，对阿片类药物不是很敏感
; K: Y8 N3 M3 \1 r" L( z        躯体性疼痛：多在局部，定位准确
        神经病理性疼痛：自发出现的刺痛、过电样、烧灼样疼痛，可伴有麻木酸沉样不适，对阿片类药物不敏感，需要联合加巴喷丁、普瑞巴林等
        混合性疼痛
2 A0 O3 C. Q7 E: y+ C4.        成功控制疼痛的标准
" C" {( H- g4 `. J5 l* \. Z' {数字评估法的疼痛强度＜3或达到0
24小时疼痛危象次数＜3
24小时内需要解救药物次数＜3
睡眠不受疼痛影响
; w5 G5 j3 S8 V' K7 M! d白天安静时无疼痛
! R7 k1 f0 p  ?) b& G, `( @站立活动时无疼痛
5.        

                               
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6.        神经丛毁损及阻滞，主要用于植物神经丛，不能用于运动神经，比如四肢，否则可能就无法运动，如腹腔神经丛可以。
7.        基本原则—三阶梯用药
轻度疼痛：可选用非甾体抗炎药
3 K' a/ G" Z& T7 A& h# B9 [$ d中度疼痛：可选用弱阿片类药物或低剂量的强阿片类药物
          ±非甾体抗炎药
          ±辅助药物（镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等）
重度疼痛：首选强阿片类药物
          ±非甾体抗炎药
/ A9 W1 d8 q2 T) h% k% e7 z          ±辅助药物（镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等）
tips：
1 |6 }* M" v$ I2 ^. B# a. c3 ^7 y（1）        在使用阿片类药物治疗的同时，适当地联合应用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物的用量。
: d3 k4 s( E4 U4 q3 J/ @- n! b/ p. x如骨转移，多伴有炎性和水肿，1+1＞2
如内脏痛，对单纯阿片半反应，也可加非甾体
7 d5 y) R: ?1 R6 O（2）        如果能达到良好的镇痛效果，且无严重不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。
（3）        如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选联合三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。
) g) ~  P) j5 J* b6 F: N（4）        如果癌症骨转移引起的疼痛，应联合使用双磷酸盐类药物，抑制溶骨活动。
（5）        在目前的NCCN指南及WHO癌痛指南，均弱化了第二阶梯药物。NCCN在中重度疼痛起始用药中已经不再单独推荐曲马多、可待因等二阶药物。现认为二阶梯镇痛可应用低剂量第三阶梯药物：吗啡30mg，羟考酮10-20mg等。
$ ~6 t$ Z  \+ l8.        关于癌痛的药物治疗
癌痛类别        疼痛症状        药物选择
伤害感受性疼痛        定位清晰、局限的酸胀痛        甾体类、阿片类
神经病理性疼痛        刀割样或电击样疼痛，烧灼感        抗惊厥药、抗抑郁药、阿片类
混合性疼痛        两者兼之        抗惊厥药、抗抑郁药、甾体类、阿片类

" L- Y3 B* ^" _' ^& `2 ]常用辅助药：
非甾体药物（NSAIDs）及对乙酰氨基酚
, ]) h$ B/ u! |! G7 H$ y抗惊厥药物：加巴喷丁、普瑞巴林
抗抑郁药物：阿米替林、度洛西汀、文拉法辛
糖皮质激素、双磷酸盐、肌松剂、靶向药物
2 ~7 ]! d% U1 c0 m: B
常用阿片类药物：
& b  [4 ?/ J7 h& y6 g吗啡及其控缓释剂型
羟考酮及其控缓释剂型
芬太尼贴剂、舒芬太尼
! c: q' v5 s8 s1 K" z+ i$ N氢吗啡酮、美沙酮（对神经病理性疼痛效果很好，对大剂量阿片已经效果不好的情况下也可尝试使用）、艾司氯胺酮（对阿片类已经耐受，可以用）

" D4 K8 K. P. @9.        非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚
NSAIDs：凡是结构上不是甾体类的抗炎药物均称为NSAIDs
  ~. y4 F2 v, @. ?NSAIDs分类：
临床上根据药物对COX1和COX2的选择性的不同可分为以下几类：
0 o: |/ T! `! P8 T4 Q5 L' Q（1）        COX1特异性：小计量阿司匹林；（小于0.3g/d）
7 x  f7 }& Q5 Y* ~3 i（2）        COX非特异性：布洛芬、萘普生、双氯芬酸钠、高剂量阿司匹林、吲哚美辛、吡罗昔康等。
1 B# r: N; C2 Z( `& K* n上述药物不建议连续口服一星期以上，因为会引起严重的肝肾功能损伤，以及胃溃疡、胃出血等副作用。
（3）        COX2选择性：美洛昔康、尼美舒利等
1 q/ F+ ?( s( Q" a（4）        COX2特异性：塞来昔布、帕瑞昔布
7 \1 I# T3 W  B, [) s* m# j1 S相对来说3和4更安全
/ R% M* u$ T' v/ i* j10.        非甾体镇痛药的特点
优点：
（1）        与阿片类药物联合可减少阿片类药物不良反应
- w  z7 S( h" i( o5 N, U' I（2）        无耐受性和成瘾性
& f5 o% p$ c5 a: M) y2 L# S（3）        能降低肿瘤的发病率，抑制肿瘤生长转移—特别是针对宫颈癌患者，炎症多，因此可抑制
缺点：
（1）        存在封顶效应，即用药剂量达到一定水平后，镇痛效果不再随用药剂量增加而增加。
（2）        不良反应的发生与用药剂量和持续使用时间相关，随剂量增加，药物的毒性反应明显增加。

; R1 @! D7 ^( h1 [/ N) d11.        非甾体药物常见不良反应
（1）        消化性溃疡、出血：消化道溃疡病史；合并抗凝血药、糖皮质激素；老年人（60-75以上）；联合多种NSAIDs
) u! ?) H# l) [$ y* h（2）        肝功能损伤：对乙酰氨基酚常见的不良反应
（3）        肾功能损伤：60岁以上、体液不足、肾功能不全以及同时合用肾毒性药物的患者
（4）        心脏毒性：NSAIDs（除阿司匹林）可增加心血管事件发生风险，服用小计量阿司匹林预防心血管事件时，如联合其他NSAIDs，会降低其对心血管事件的预防作用，且胃肠道毒性风险增加
5 v, @9 h$ X+ K' a) C
12.        非甾体镇痛药物应用原则
9 U" s. G' d! A# ^/ s+ p（1）        不主张两种非甾体类药物联合使用—不会增加效果，只会增加不良反应，同时，也不推荐轮换用
) `1 O, c6 ~# [. j（2）        如果需要长期使用或日用计量已经达到限制性用量时，应考虑更换为单用阿片类药物
（3）        若联合用药，则只增加阿片类止痛药的用药剂量，不得增加非甾体类抗炎药物和对乙酰氨基酚计量
（4）        需定期检测血、尿、便常规及血、尿、肝肾功能，出现异常反应及药物过量应停药并对症治疗
, o9 S7 c0 o4 ^& E: F1 t' f3 ?
( |% f8 W+ u% K1 q13.        常用阿片类药物
（1）        针剂：吗啡针、芬太尼、舒芬太尼、氢吗啡酮、曲马多
（2）        口服制剂：
        口服控缓释制剂（大概1小时左右起效）：
吗啡缓释片（美施康定）--不可掰开
羟考酮缓释片（奥施康定）--不可掰开
美沙酮片
        口服即释制剂（大概20-30分钟起效）：
吗啡片（一般建议不要一次性服3片以上，相当于一针吗啡计量，比较安全）、吗啡口服液（优选，在嘴里含30秒，口腔黏膜吸收一些，起效更快）、可待因片、羟考酮片
（3）        贴剂：芬太尼透皮贴（锐舒安、多瑞吉）
8-10小时才会起效，不建议起始就用贴剂，不方便滴定。是否可以剪开看下说明，现在的基本都能剪开用，药在胶里面
恶心呕吐便秘副作用小。
5 w8 }% w! v- u4 r* Q5 I
14.        阿片类药物一般应用方案
% W6 u$ a7 l0 ~9 D% Q. z- V可口服：缓释剂＋速释剂
7 u3 R* L, S! I不可口服：PCA，芬太尼透皮贴，丁丙诺啡透皮贴剂

( y& B9 p' E. P. G/ p4 G' l15.        阿片类药物常见不良反应
（1）        便秘（长期ONLY）
  G7 v. W8 }  y6 p3 x! c可应用药物缓解，如乳果糖、番泻叶等。多喝水，膳食纤维补充剂。原理是阿片药物打乱肠道节令性收缩，影响胃排空及肠道蠕动功能降低。还可以用胃复安、莫沙必利等促进胃肠道蠕动

4 K8 l+ y9 q# n# n8 C& n- q, b 其他副作用在3-5天之内可耐受缓解：
- z3 d  {3 w1 k" R' y! l4 l
3 V. l6 I( x' e( [, g9 d' A（2）        恶心呕吐
以预防为主，一般用/换药前3-5天使用胃复安、或司琼类药物，如果都不行，可能会使用奥氮平、异丙嗪等药物来预防。
（3）        嗜睡
要分辨是睡眠补偿还是嗜睡。分辨：一叫就醒？可以正常对话？都ok，，则可多睡几天。如否，则考虑嗜睡，最好去医院。
3 p# u  V6 F* g$ Y" P$ G) F) L( K（4）        尿潴留
多见于男性，特别是中老年男性，合并有前列腺增生病史，一般有这种情况，则加上保列治等药物。如果是女性，建议特拉唑嗪，坦洛新。如果都不行，则可能下尿管，多数病人在下尿管3-5天内缓解。如果不能缓解，则考虑换药，如将奥施康定换成美施康定或芬太尼，换一种药物可能会好些。
（5）        成瘾性
疼痛是吗啡类药物天然的拮抗剂，如果一直疼痛，那么成瘾性很小。成瘾性多发生在患者戒断反应中，疼痛减轻要缓慢减药
1 E+ M. ~8 d8 G6 g' ~: E7 {/ v（6）        呼吸抑制
; t$ _* E9 Q5 {血氧饱和度直线下降，降到90以下，呼吸频率降低到10以下，则需要尽快就医，看瞳孔是否变小，针尖样
（7）        瘙痒
不太常见，异丙嗪等抗过敏药物。如果持续性，可能需要换药
5 P( ~# M' A+ S) k; _! |6 P（8）        眩晕
阿片不常见，多见于曲马多，曲马多副作用很大
# N; P  A" Y3 ]5 n: |7 ]6 n（9）        谵妄
/ r4 i7 D* g$ M9 g' Z4 o. F多出现在老年或肝肾功能有异常的患者，表现为意识障碍，意识改变，无法正常对答，精神异常，认知紊乱，对话时候不自觉摆弄衣物等。多用奥氮平。
（10）        肌肉痉挛
/ f) ~3 N: u4 Y0 ^  z睡觉的时候颤动，一般是在大剂量应用的时候，正常，不用紧张

16.        阿片类药物的使用注意事项
（1）        每个患者对阿片个体差异大，因此阿片使用没有常规记录，在使用一种阿片类药物出现无法耐受不良反应，可更换为其他等效药物。
（2）        芬太尼透皮贴不应用于受刺激使用阿片类药物或疼痛未控制稳定时，反复发热（38.5以上）病人不建议使用芬太尼贴（发热会使透皮贴吸收加快，导致短时间药物过量），另外使用的时候慎用电热毯。芬太尼贴是靠脂肪吸收，如果病人很瘦，则吸收率很低，不建议用
（3）        阿片类药物的使用，为按时性，而非按需性。长效短效配合使用。只是疼的时候吃？会神经过敏，导致对疼痛过于敏感和不耐受。奥施康定有的病人在8个小时或者10个小时就会痛，那么可以调整其8个小时或10个小时吃一次，固定时间。
（4）        美沙酮对于阿片类药物耐受及神经病理性疼痛疗效好，但使用前应当评估心电图，如有ST-T段延长（400以内才可使用）则不建议使用，使用一周后续再次进行心电图检查，如有异常应当及时停药。美沙酮半衰期在56个小时左右，吃3天以上再评估效果，如果患者之前在吃其他阿片，则前两天不做减量，直到患者明确表示疼痛减轻，则逐渐减掉其他阿片药物。
（5）        两种缓释制剂型阿片不建议同时使用
（6）        阿片药物应当及早、足量、合理使用

; K3 \/ _: s) ]) ?. ^# L2 Y17.        经三阶梯镇痛后，仍有10%-20%疼痛无法控制，则考虑微创介入治疗
+ q, g7 B$ J. g; M（1）        PCA镇痛技术
6 w; d2 c% I- [& K$ T' X类似于留置针，配一个经脉止疼泵直接接到留置针或者中心静脉上。分为持续量（日常持续计量）和追加量（疼痛时候按压）。起效快，自己可控制。一般应用于癌痛患者阿片类药物的计量滴定，频繁爆发痛的控制，吞咽困难，胃肠道功能障碍以及临终患者的持续镇痛治疗。
分为静脉和皮下和鞘内。
        静脉PCA：起效迅速（5-10分钟），血药浓度稳定，最大化按需给药。
        皮下PCA：起效时间20-30分钟，部位广泛，操作简单，安全有效，医护、患者和家属更方便
        鞘内PCA：量少，高效，按需给药，副作用小，是治疗难治性癌痛的理想手段之一
2 E0 z8 F' h, G: A* q0 z  m（2）        神经毁损术
        射频热凝术适应症：70-80℃，肿瘤浸润或治疗导致的神经病理性疼痛，胸椎转移导致的肋间神经痛应用多些，推荐用于胸部节段的神经，颈部及腰骶部等涉及肢体运动功能应慎用，除非已经存在肢体运动功能障碍
        腹腔神经丛毁损适应症：胰腺癌、胃癌、肝癌、食管癌等上腹部肿瘤所导致的疼痛，以及其他恶性肿瘤腹膜后转移导致的疼痛。可缓解上腹部癌性内脏痛。推荐疼痛以腰背部为主、被动体位、存在消化道功能障碍以及严重不适感觉的患者应用该技术。提倡在阿片类药物使用的早期应用该技术，如果需要，可以重复使用。如果太晚，可能做不了，血管被神经包绕完了。
& U+ ]1 D. B9 s. P! M% s        上腹下神经丛毁损适应症：盆腔原发肿瘤或转移瘤所致的下腹部及会阴内脏痛患者。
' b' V+ [' l& {% V) t% w
; _8 p' g& `% e5 g! H（3）        脊髓电刺激
（4）        椎体成形术适应症：恶性肿瘤所导致的椎体转移性疼痛，存在骨折风险，经核磁或骨扫证实的有症状的椎体微骨折和/或CT提示溶骨性病变且椎体高度无明显变小。部分骨转经放疗后不能缓解疼痛也可使用该技术。如果椎体已经不完整或者已经裂开了，则不能用骨水泥，因为可能发生泄露。
（5）        鞘内植入药物输注系统

+ h' z6 \2 y# u% }0 D6 h18.        疼到无法忍受再吃止疼药？
1 \7 J$ G/ d: ?( b- _错误×
( K  ^9 c  U/ H9 t及时、按时 用止痛药，更加安全有效，所需计量也更低。
长期得不到止痛的患者，容易出现焦虑，寝食难安，影响生存质量，并且由此引起消瘦、衰竭、使其不能耐受原发病的手术及放化疗。
3 R" E* d" `" B3 y. s: v长期持续疼痛刺激会导致神经系统的中枢敏化，产生 “wind up”效应，可能进展为难治性癌痛，即增加阿片计量也无法控制。
疼痛敏化的表现：痛觉过敏---对伤害性刺激敏感性增强
# _! S# c9 v- a* p- Y8 n                   痛觉异常---对正常非伤害性刺激引发疼痛敏感性增加（可能仅仅触碰就很痛）
19.        杜冷丁？
止痛效果只有吗啡1/10，其代谢产物去甲哌替啶清除半衰期长（13-14h），具有潜在的神经毒性，容易产生耐药和成瘾，世卫组织已经将杜冷丁列为癌痛不推荐药物。