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本帖最后由 Emj 于 2020-1-4 09:56 编辑
# t5 @- _. N4 y S2 `8 M/ W7 |) ~, K4 P( b: j4 {4 A
随着医学的不断发展,实体瘤疗效评估也随之变迁,从1981年首次发表的WHO,2000年RECIST,2009年免疫时代相关疗效irRC,直到伴随着免疫检查点抑制剂的飞速发展,2017年更符合临床实践的评估标准:iRECIST诞生,使得更多患者在逐渐完善的评估标准下获得OS收益。
1 y, g( _2 ^! h& N5 r 接下来,Vv带你敲重点,轻松实用的掌握免疫治疗过程中的iRECIST。' }! l6 a3 [# \9 P0 w
1. RECIST
/ W8 A+ h" j% ^ A' P" L& A RECIST是由临床研究者、制药行业、影像学专家、美国国立癌症研究所(NCI)、加拿大国立癌症研究所(NCIC)、英国癌症研究网络(NCRN)、欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)共同制定,主要针对实体瘤的疗效评价的标准。(非实体瘤不适用,如血液), {& g1 n7 a2 I$ W0 j. Q
2.实体瘤测量方法:单径测量法
9 H! c! f6 p+ W' Z/ r' J 至少有一条可以准确测量的直径(记录为最大径)。
+ ]# f1 Q2 z3 N; D
) d5 t9 z u* S0 ?/ L
肿瘤的直径(RECIST)变化可较双径乘积(WHO)的变化更好的反映肿瘤细胞的变化,重复效果好,减少误差。mRECIST以“存活肿瘤”作为评估对象(排除坏死肿瘤的干扰)。) n) ]4 B# w1 R' `7 a3 |' u
注:免疫治疗过程中,治疗有效,病灶常呈现变薄,变淡,中央镂空,内部瓦解至不可测量的影像特征。+ S% `$ W. R0 e2 O3 ]
3.可测量病灶
5 Z. I/ q, x. W' M$ l 它至少在测量平面上的一个直径线上能够被准确测量并记录。8 Q' X2 P, y9 J
可测量非淋巴结肿瘤病灶:测量最长直径。
6 i% W2 t$ \ s& [: P! a可测量恶性淋巴结: 测量最短直径。9 `7 i4 s. x, F0 _( g9 s
4.不可测量病灶
" L/ \: z Y" h* e 病理性淋巴结:最短直径≥10mm且<15mm。
7 S' b; h' u* O7 A1 k! U 非淋巴结:CT扫描最长直径<10mm。- d5 _7 g9 m: `9 | E
注:轻骨髓炎、脑膜病变、腹腔积液、胸腔积液、心包积液、炎性乳腺病、皮肤或肺的癌性淋巴管炎、腹部肿块/腹腔器官肿大等,影像学不能被测量需通过物理检查确定的病灶也是不可测量病灶。
7 K8 Z+ ^) d5 K8 `) w4 P5. iRECIST( R. r) }0 y, N% @$ |
iRECIST(modified RECIST1.1 for immune based therapeutics, iRECIST3 |. W1 O( L9 d7 R! g% L
iRECIST引入了iUPD概念(待证实的疾病进展),动态评估免疫治疗过程中可能出现的非典型模式。因此,只要患者临床稳定情况下,处方医生在判断iUPD后仍继续现有的治疗。
# W* H5 h' x @( f待证实的疾病进展(PD需要被证实)
0 ^( z1 y& j% u( T% y& ~8 h" p待证实:
% X" q- o' G! d4 d" j; T, e病灶进展或出现新病灶符合iRECIST)→IUPD
( T! k9 a$ G$ ?+ c1 ~7 I IUPD符合iRECIST→iSD/iPR/iCR
5 z+ y) l" T7 B& K确认:
, |, Z, M5 s/ k2 y( W, V# h6 D原IUPD进一步恶化→PD) Z6 w v- O- e, E
未IUPD病灶符合RECIST1.1进展→PD
& U3 t8 W0 [( L% Z1 S% V3 L
% l( z5 ^* ]% R" D( |/ H E. s' c) ~
t# P; R" h4 r) x, \9 e( O9 v: G) E! j& m V9 y; r0 C8 X
+ ^7 j3 c4 c( G# W5 t; r
注:临床状态稳定的评估方式:
* k' l7 K3 C7 C0 U* B5 V" f) K! }1、患者体力活动状态(PS)评分没有下降% D+ a ?, l3 x; F$ g5 f! u( @+ j
2、疾病相关症状没有加重:如疼痛、呼吸困难
1 B3 `) b4 K, X3 \/ @5 \+ s2 D3、无需增加疾病相关症状的治疗措施。
1 H# `* R, s* b A# c6.非典型缓解模式
3 K* {! q- Q( o; d主要表现为:延迟应答 假性进展 分离反应
# W. w t @7 M4 }% H: ]( z一项PD1/ PDL1抑制剂治疗转移性NSCLC的临床研究(n=160)显示,在接受免疫治疗的患者中13%的患者发生非典型缓解模式,其中8例为假性进展,RECIST1.1低估了11%实际治疗有效的患者。/ w% H# o7 p; c: a6 R
- O; b/ l/ T4 M
/ }& A$ [9 m. M/ ]
a- M" L+ G1 \% a2 X8 z
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7.疾病进展后继续治疗TBP(有争议)" g3 B/ k g# A% g5 d! z
按照RECIST评估,IO治疗无效或耐药后,患者未出现疾病快速进展,对免疫治疗有良好的耐受性,继续使用,仍有19%的患者可能有效,可延长一倍的生存期24.4个月vs11.2个月(彻底放弃免疫治疗)
* k$ x% C; J7 X- E/ O! o
- a' W, [5 B0 g8 V/ g4 B
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8.超进展; i4 {6 Y/ ~8 F7 Q- H
接受免疫治疗后,肿瘤反常加速生长,病情急剧恶化,这种现象称为超进展(Hyperprogression Disease,HPD)。
, t+ o0 ]. y/ n# Q5 y4 oHPD应有严格的时间窗口和评估界定:
8 K8 [" v9 u3 r! Z9 U(1)在免疫检查点抑制剂治疗后第一次评价时进展,至治疗失败时间(TTF)﹤2月;* x# d( [. E/ x
(2)肿瘤体积增加>50%;
F- O) t1 c/ w(3)肿瘤增长速度(TGR)增加>2倍。
9 x2 y" s( R# B0 @! G' c) c. W若出现HPD症状,建议尽早考虑由免疫疗法转向抢救化疗。
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9. MDM2/ MDM4扩增与超进展相关性$ f/ O7 M! i0 f; O+ N Q
2017年3月,Kato等在CCR上报道了在155位肿瘤患者中,经免疫药物治疗后,TTF(time to treatment failure)<2个月的6位患者(均为接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗的患者),都具有MDM2/MDM4扩增。, x h, h, b2 @* m
2019美国临床肿瘤学会(ASCO)年会的摘要中,一项非小细胞肺癌(NSCLC)回顾性研究分析了20例一线帕博利珠单抗治疗的晚期患者,其中5例患者出现了HPD,研究者通过荧光原位杂交技术(FISH) 、免疫组化(IHC)和NGS分析(FoundationOne CDx,FMI)显示,5例HPD患者均存在MDM2扩增。8 P& P: i" W& M4 R
注:CDKN2A/B基因缺失及MDM2改变与免疫HPD密切相关。
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5 u8 A' d m. c, C: `/ ~免疫治疗仍处于探索,整理,反思的阶段,很多论证和观点也待随之改革,进化,逐步完善。
+ O& o7 ~3 W8 ^希望Vv与大家在学习探索的道路上,并肩作战。
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