NCCN皮肤黑色素瘤临床实践指南2020.1版 (6)
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黑色素瘤的放射治疗原则
（ME-H）
ME-H,1/7
一般治疗信息和原发灶的放疗
一般治疗信息：在以下情况下考虑放疗：
●方法：辅助性淋巴结EBRT应采用为该患者治疗的放射肿瘤科专家判断为最佳的技术来递送。新技术（如调强放射治疗[IMRT]）可能可以降低毒性，任何时候、任何地方，只要条件允许应予考虑。1,2在临床上适当的部位，应采用图像引导放射治疗（IGRT）来提高放射治疗的准确性。
原发灶：
●根治性放疗
►根治性放疗很少用于治疗原位黑色素瘤（恶性雀斑样痣），可能考虑用于全身状况不能耐受手术的患者或完全切除将带来很高手术并发症发生率的患者。3-5
►剂量方案：最佳剂量尚未确定，但潜在的治疗方案包括：a
◊64-70 Gy/32-35f，6-7周内完成
◊50-57.5 Gy/20-23f，4-5周内完成4,6
◊放疗野<3cm2：35 Gy/5f，1周内完成
◊32 Gy/4f，每周一次7
►目前没有足够的数据支持常规使用电子表面近距离放射来治疗皮肤黑色素瘤。
●辅助治疗
►基于手术切除后局部复发率低的原因，不推荐对原发部位进行常规辅助放疗。
►根据局部复发的综合风险，可考虑对一些选择性的高危促纤维增生性黑色素瘤病例进行辅助放疗。b（2B类证据）
►剂量方案：最佳剂量尚未确定，但潜在的治疗方案包括：a
◊60-66 Gy/30-33f，6-7周内完成8,9
◊48 Gy/20f，4周内完成10
◊30 Gy/5f，2周内完成（每周2次或每隔天1次）11
脚注：
a.大分割方案可能增加远期并发症的风险。
b.局部复发的风险因素包括肿瘤部位在头部或颈部、广泛的嗜神经性、纯促纤维增生性黑色素瘤组织学亚型、切缘过近但不能行再次切除、局部复发。
ME-H,2/7
区域性疾病的放疗
区域性疾病
●高危区域性疾病患者切除术后的辅助治疗
►在有高危区域复发风险的患者中，淋巴结床的辅助放疗与降低淋巴结野的复发有关，但与无复发生存率（RFS）或总生存期（OS）无关。7,12,13必须权衡放疗的获益和潜在的毒性（如淋巴水肿[肢体]或口咽并发症）。在采用新的辅助性全身治疗方案时，应考虑这些潜在毒性的影响。
►区域复发的风险因素包括在临床上（宏观）发现淋巴结受累且肉眼和/或组织学见包膜外浸润、≥1个腮腺淋巴结、≥2个颈部淋巴结或腋窝淋巴结、≥3个腹股沟淋巴结、≥3cm的颈部淋巴结或腋窝淋巴结、和/或 ≥4 cm的腹股沟淋巴结12,14,15
►剂量方案：最佳的区域淋巴结放疗剂量尚未很好地确定，但潜在的治疗方案包括：a,16
◊50-66 Gy/25-33f，5-7周内完成17,18
◊48 Gy/20f，4周内完成12
◊30 Gy/5f，2周内完成（每周2次或每隔天一次）11
●区域性转移的根治性治疗或姑息性治疗
►根治性或姑息性目的的放疗也可考虑用于：
◊无法切除的淋巴结转移、卫星灶转移或移行转移
◊先前治疗后局部残留、残留卫星灶或移行转移
►剂量方案：最佳剂量尚未确定，但潜在的治疗方案包括：a
◊24-27 Gy/3f，1-1.5周内完成19,20
◊32 Gy/4f，4周内完成21
◊40 Gy/8f，4周内完成20
◊50 Gy/20f，4周内完成21
◊30 Gy/10f，2周内完成22
◊30 Gy/5f，2周内完成
◊20 Gy/5f，1周内完成22
◊8 Gy/1f，1天内完成22
脚注：
a.大分割方案可能增加远期并发症的风险。
ME-H,3/7
脑转移的放疗
远处转移性疾病
●脑转移
►立体定向放射外科（SRS）和分次立体定向放射治疗（SRT）是在向特定靶区递送高剂量辐射的同时尽可能减少对周围组织照射的技术，一般用于脑和脊髓，行1-5次。在临床上适当的部位，应使用IGRT来提高放疗的准确性。
►采用SRS或SRT作为初始治疗
◊根据靶区指南（基于来自RTOG 90-05剂量递增研究的最大耐受剂量结果[如下所示]），较小的肿瘤可能采用最大剂量为15-24 Gy/1f的方案来治疗。23对于病灶>3cm 的病例，应谨慎采用该方案；对于病灶> 4 cm的病例，通常不推荐采用单次分割的放射手术。
—最大径≤20mm的病灶，最多可接受24 Gy
—最大径为21-30mm的病灶，最多可接受18 Gy
—最大径为31-40mm的病灶，最多可接受15 Gy
◊然而，较大的肿瘤可以采用分次SRT治疗。潜在的治疗方案包括但不限于：24,25
—24-27 Gy/3f
—25-35 Gy/5f
►采用SRS/SRT作为辅助治疗
◊根据NCCTG N107C试验方案的瘤床残腔体积，较小的残腔可以采用最大剂量范围在12-20Gy的单分割SRS方案来治疗。26
—病灶<4.2 cc，接受20 Gy
—病灶≥4.2 cc但<8.0 cc ，接受18 Gy
—病灶≥8.0 cc 但<14.4 cc，接受17 Gy
—病灶≥14.4 cc但 <20 cc，接受15 Gy
—病灶≥20 cc但 <30 cc，接受14 Gy
—病灶≥30 cc但 <5 cm，接受12 Gy
◊一般来说，单次分割辅助SRS不推荐用于空腔>5cm的病例。
◊然而，较大的空腔可以采用分次SRT治疗。 潜在的治疗方案包括但不限于：
—24-27 Gy/3f
—25-35 Gy/5f
►采用全脑放射治疗（WBRT）作为初始治疗（见ME-15）
◊转移性黑色素瘤，一般不建议行前期WBRT；在可行的情况下，SRS/SRT是首选策略。
◊全脑放疗可考虑用于一些对于SRS来说病灶太多的患者和/或因颅内肿瘤负荷出现症状的患者。
◊一项非小细胞肺癌患者随机试验的最新数据表明：对于全身状况差且对于SRS/SRT或手术来说病灶太多的患者，相较采取支持治疗手段，全脑放疗可能不能带来临床上有意义的额外获益。27
◊应根据患者个体的偏好/治疗目标，仔细考虑WBRT的利弊。
◊如果存在软脑膜癌病的影像学、临床或病理征象，可考虑行全脑放疗（参见NCCN中枢神经系统肿瘤指南中的“LEPT-1”章节）。
◊常见的WBRT方案包括：
—30 Gy/10f，2周内完成
—37.5 Gy/15f，3周内完成
—20 Gy/5f，1周内完成
►采用全脑放疗作为辅助治疗（3类证据）
◊在可行的情况下，辅助性SRS/SRT优选于全脑放疗。
◊来自一项随机试验的最新数据表明：与单纯接受辅助性SRS/SRT相比较，接受辅助性WBRT的患者出现认知能力下降更多。26尽管在局部控制上，辅助性WBRT看似有优势，但在OS上无差异。
◊在一些不常见的情况下（临床上担心出现软脑膜扩散和/或SRS/SRT技术上没有条件的地方[即无法进行MRI检查的患者]），可考虑行辅助性WBRT。
◊常见的全脑放疗方案包括：
—30 Gy/10f，2周内完成
—37.5 Gy/15f，3周内完成
—20 Gy/5f，1周内完成
►也请参见NCCN中枢神经系统肿瘤指南
ME-H,4/7
颅外远处转移的放疗
●有症状颅外转移瘤的姑息治疗
►根据肿瘤的位置和/或临床指征，可接受多种不同的治疗方案。较高剂量和/或大分割方案可能与更持久的姑息治疗效果相关。28,29
►潜在方案包括：
◊24–27 Gy/3f，1-1.5周内完成19,20
◊32 Gy/4f，4周内完成21
◊40 Gy/8f，4周内完成20
◊50 Gy/20f，4周内完成21
◊30 Gy/10f，2周内完成22
◊30 Gy/5f，2周内完成
◊36 Gy/6f，2周内完成
◊20 Gy/5f，1周内完成22
◊8 Gy/1f，1天内完成22
●完整颅外转移瘤的消融治疗
►使用适形技术（如立体定向放射治疗[SBRT]）的高剂量放疗，可能提供更持久的局部控制效果。30
►SBRT可考虑用于一些选择性的寡转移患者。30
►必须权衡潜在的毒性，并建议严格遵循正常组织的剂量限制。
►脊柱SBRT方案，包括但不限于：
◊16-24 Gy/1f，1天内完成29
◊20-24 Gy/2f，1周内完成31
◊24-27 Gy/3f，1周内完成32
◊25-30 Gy/5f，2周内完成
►其它身体部位的SBRT方案，包括但不限于：
◊48-60 Gy/3f，1周内完成30,33
◊40-60 Gy/4-5f，2周内完成30,34
◊16-24 Gy/1f，1天内完成29
ME-H,5/7
放疗期间全身治疗的管理
放疗期间全身治疗的管理
●需要非常仔细地考虑放疗和全身治疗之间的相互作用，因为有可能增加毒性，特别是在使用较高剂量的放疗时。35-37
●BRAF抑制剂和/或MEK抑制剂可能与放疗之间产生相互作用，并可导致中枢神经系统毒性、肺毒性、皮肤毒性和内脏毒性增加。38,39应考虑在分次放疗前后≥3天和SRS（或其它每次分割接受高剂量的放疗方案）前后≥1天暂停BRAF抑制剂和/或MEK抑制剂。40
●一些研究探索了免疫疗法与放疗之间潜在的相互作用。这些研究尚未找到明确的证据表明存在持续的不良相互作用。36,37,41-43
ME-H,6/7
参考文献1～26
3
ME-H,7/7
参考文献27～43
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