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新型PETCT检查(FAPI) ——肿瘤分期的好帮手

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71814 4 小曲 发表于 2020-7-13 17:39:53 |

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作者:keenman

论坛上很多老病友都知道我妈妈的治疗过程,我妈妈确诊时就是右肺原发,左肺有转移,分期为Ⅳ期肺腺癌,不具备手术条件,因此后续的治疗就是在化疗、靶向这两种方案中兜兜转转。我对肺癌知识的学习也主要集中在胸部肿瘤内科这里,而对胸部外科则知之甚少。

而这次,通过我岳父的CT影像疑似肺部CA、穿刺取病理确诊、PETCT进行术前评估、术后大病理分期这一个完整的过程来介绍一下胸部外科手术的流程,以及在这其中非常重要的一个新型PETCT检查。

隐藏在“粘液栓”下的肺结节

1. 2018年8月13日,胸部CT显示左肺有结节影,看形状有点像粘液栓,但进行增强之后,有中度强化,因此不太好判断到底是不是粘液栓;

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2. 2018年8月22日,准备对结节影进行CT引导穿刺,穿刺医生判断这个结节影不是肿瘤,而是类似于血管缠绕或者粘液栓之类的,未进行穿刺;

3. 2018年9月28日再次进行CT复查,结节影未增大,因期间未进行任何消炎治疗,没有增大,确实不像是肿瘤;

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4. 2019年1月10日,再次进行CT复查,发现结节影变小,期间依然未进行任何消炎或其他治疗,如果是肿瘤的话,在三个多月的时间不进行任何治疗,肺腺癌的话体积会增大一倍,其他的也不会变小,所以确定原有的结节影为良性的,粘液栓可能性大;

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5. 2019年8月2日,时隔一年后进行CT复查,结节影继续缩小,手指状的条索影,更像是粘液排出之后残存的粘液栓;

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从2018年8月开始到2019年8月,经过这近一年四次CT影像检测,在没有进行任何消炎治疗和抗肿瘤治疗的情况下,结节影缩小并变成条索状阴影,综合判断起来,当初的结节影,确实不是肿瘤病灶。

“液落石出”现结节

2019年11月份的时候,岳父因为其他原因在医院拍X光的时候,医生报了一个左肺上叶的结节影,性质待查,建议CT复查,我仍然认为是原来的这个粘液栓的结节影,并未引起重视。

2020年4月29日,在医院进行CT检查时,左肺上叶的结节影变大,而且有毛刺和分叶,疑似肺癌,这个结论一下让我变得紧张起来。

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如何判断这个结节的性质?耿大夫从这个图像上也判断这次的结节影的性质不同于2018年8月份的那次,一是结节影有毛刺和分叶,二是结节影的密度较2018年8月份的变实了,尤其是在纵膈窗下看,实性成分是变多的。如果不考虑病史,单独从这个CT影像进行判断的话,基本都会报“疑似肺癌”。

由于之前是在二级医院拍的CT,在北京大学肿瘤医院就诊,需要重新拍增强CT,这都是必不可少的步骤,经过一周的等待,北肿的CT报告也判断疑似肺癌。

怎么办?病理是金标准,还是要进行CT引导穿刺取病理,以便确定到底是什么性质的肿物。

在陪伴妈妈抗癌的这9年里,也认识了一些肿瘤专业的医生,她们都给了我很好的建议,按照指南的规范,肯定是要先取病理判断肿物性质,再做PETCT,看是否还具备手术条件。

2020年5月20日,看到了穿刺病理报告,低分化鳞癌,击碎了最后的幻想。

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2020年5月20日确诊肺鳞癌的病理结果和2018年8月以来的结节,它们之间有什么样的内在联系?

我认可耿大夫的解释:2018年8月份的结节影,确实大部分都是粘液栓,这个粘液栓产生的原因,还是因为支气管内壁有些问题,可能有个小结节,导致在支气管末端产生了粘液栓。后来因为粘液部分排出后形成手指状条索,而这个结节则隐藏在未吸收完全的粘液栓之下,没能被发现。即使当初进行穿刺的话,大概率也是穿在粘液栓上,取不到有意义的病理组织。

这都是事后进行推断分析,影像毕竟是“看图说话”,病理组织才是金标准,所以,在没有穿刺取病理组织的情况下,都只能是猜测。

新型PETCT(FAPI)带来新希望

等待病理结果的期间,在北京肿瘤医院做了PETCT检查,核医学的医生给我打了个电话,说目前PETCT所用的FDG(核素标记的葡萄糖类)进行的检测,左肺上叶的结节影有高代谢,判断是肿瘤,左肺门处有个淋巴结也有代谢,初步判断是转移,但因为高龄老人的淋巴结会出现一些糖代谢旺盛,影响PETCT的结果。现在北肿有个免费的FAPI(成纤维细胞激活蛋白抑制剂)作为代谢剂进行PETCT检测,可以从肿瘤生成机制的角度再来判断一下左肺门的淋巴结性质,这样通过两种不同的标记代谢物,综合判断一下左肺门的淋巴结性质。由于左肺门的淋巴结性质会关系到肿瘤的分期,假如这个淋巴结是转移的,那分期就靠后,如果这个淋巴结不是转移灶,分期可以提前,这对于今后确定手术的方式也有很重要的意义,于是5月22日再做了一个FAPI做代谢剂的PETCT。

PETCT是利用正电子核素标记葡萄糖等人体代谢物作为显像剂,通过病灶对显像剂的摄取来反映其代谢变化,目前最常用的PET显像剂为18F标记的FDG(18F-FDG 氟化脱氧葡萄糖),是一种葡萄糖的类似物。肿瘤组织的重要特点之一就是生长迅速、代谢旺盛,特别是葡萄糖酵解速率增高。因此,代谢显像是早期诊断恶性肿瘤的最灵敏的方法之一。如发现肺部单发结节,PET显示代谢明显活跃,则提示为恶性病变。若无代谢增高表现,提示良性病变可能性大。但是用FDG作为代谢剂,也存在一些不足:

1. 在脑组织中FDG的本底代谢值就比较高,通过PETCT很难发现微小的脑转移灶;

2. 有一些炎性的改变也会造成FDG代谢值高,不容易区分其性质,尤其是老年人的一些炎性淋巴结,FDG代谢值要高一些;

这次的FAPI代谢剂,由于正在开展临床,医生介绍FAPI(成纤维细胞激活蛋白抑制剂)作为代谢剂进行PETCT检测,可以从肿瘤生成机制的角度再来判断。我查了一些相关文献,由于FAPI代谢剂这个太新,但是FAP(成纤维细胞激活蛋白)的文献还不少,从中大概能分析出FAPI的作用机制:

成纤维细胞激活蛋白(Fibroblast activation protein,缩写FAP),存在于多种恶性上皮性肿瘤的间质(乳腺癌、卵巢癌、肺癌、结肠癌等),包括肉芽组织和培养的成纤维细胞膜上,而在正常成人静息的成纤维细胞及良性肿瘤间质中通常不表达。FAP是一种丝氨酸蛋白酶,能够降解许多二肽和I型胶原。它的这种蛋白分解活性,可见于原发性人上皮性肿瘤中。FAP在肿瘤间质的形成、再塑和维持上可能起重要作用。

FAP在肿瘤组织中存在,而在一些炎性的淋巴结中是不存在的,所以通过FAPI(成纤维细胞激活蛋白抑制剂)这种抑制剂,来判断一些有FDG高摄取的淋巴结的性质,相当于从另外一个角度来佐证或排除一些淋巴结是否为转移灶,这就应该是FAPI的作用机理。

由于是临床试验,用FAPI代谢剂做的PETCT也只是提供给医生进行参考,并不能完全确定淋巴结的性质,就与FDG代谢剂类似,都存在假阳性和假阴性的可能。下面我以我岳父两次做的FDG和FAPI的图像来说明一下。

图片中上半部分的PETCT影像是采用FDG为代谢剂,下半部分的PETCT影像是采用FAPI作为代谢剂,红色箭头所指向,就是在FDG下的高代谢淋巴结,疑似转移灶,但在下半部分的FAPI代谢剂下,基本都变淡了,没有了高代谢。

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左肺的原发病灶在FDG和FAPI下都是高代谢,而原来FDG做的PETCT所报的左肺门的疑似转移淋巴结,初步判断应该为老年人的炎性淋巴结,纵膈内的淋巴结也是这样。左肺门的淋巴结是否为转移灶对于确定能否进行手术,以及分期很重要,经过这一次FAPI做代谢剂的PETCT检测,初步排除了左肺门的淋巴结转移,这也算是一个好消息。

当然了,所有的影像,都是看图说话,一切都需要最终的手术大病理来确定。

术后病理验证FAPI

多年来我所坚信并践行“但行好事,莫问前程”的做人原则,在这次我岳父的手术上得到了回报。年初武汉爆发的新冠疫情在4月份刚告一段落,6月初就又在北京卷土重来。就在这短短的一个多月的窗口期,我岳父完成了术前的各项检查,并在6月15日由北京肿瘤医院胸外二科杨跃主任团队完成了左上肺叶切除术。而能享受到这超VIP待遇的一个重要的原因,离不开攀攀医生的大力帮助和指导。

我非常认可杨跃主任在接受采访时所说的一段话:“外科医生是个良心活儿”。有些人问,患者如何评价外科大夫手术做的好不好。客观地讲,确实很难。因为无论是病理报告还是手术记录,都只能反映手术的步骤和结果,而手术过程当中,到底有没有做到患者最希望的“切干净”,最重要的是靠一个医者的良心。假设医生为了追求所谓的微创,而又无法用手去精细地操作,往往会为了避免手术出现意外而选择保守。外科大夫都明白,有些地方很危险,但是多切除一点就可能让患者延长数十年的生命,而明知道有一枚可疑转移的淋巴结,但是因为切口小又没法完整的切除,这个时候无论如何都不能草草了事,而是应当合理地延长切口,一切以安全为第一要务。这个安全既是为了手术当时的安全,也是为了患者长久的安康。”

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当6月15日杨跃主任在手术洽谈室隔着玻璃跟我说:“正如当初术前所估计的那样,整台手术的难点就在于摘除左肺门的淋巴结,非常幸运的是,我们顺利的完成了这个步骤,由于肿瘤尺寸较大(4.5cm),切除了左肺上叶,清扫了8组淋巴结,并完成了支气管侧壁成形术……”。我激动得不知如何是好,只能鞠躬以致谢!

6月30日的术后大病理显示,左肺上叶鳞癌,术中所取的8组淋巴结皆为阴性,病理分期T2bN0,属于2A期。

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术后的大病理结果,也验证了FAPI作为代谢剂进行PETCT检查,将有助于外科医生在术前进一步判断患者是否满足手术条件,以及制定完备的手术方案。

重要的经验及结论

经验1:遇到肺内结节不要大意,需要持续定期的观察,在经济条件允许的情况下,最好做一下PETCT初步判断一下结节的性质(即使PETCT存在假阴性率和假阳性率,至少能对后续的检测或治疗提供初步的指导),如果FDG做代谢剂有高代谢,再通过FAPI复测一下,能进一步判断结节的性质;

经验2:在无其他转移,只是部分淋巴结性质存疑的情况下,只要身体状况满足手术要求,最好采用手术治疗,这样可以对疑似淋巴结进行清扫,进一步判断淋巴结的性质,明确术后分期,以便制定后续的治疗方案。

4条精彩回复,最后回复于 2022-12-9 15:45

点烟戒爱  高中二年级 发表于 2020-7-15 00:53:49 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国
这里我有个不明地方,我妈术前petct做了,纵隔小淋巴结未有代谢增高,也没显示纵隔淋巴结,但是普通的ct和增强ct都显示纵隔内小淋巴结,最后手术后清扫取样8组,未有转移!但是现在术后复查还是纵隔淋巴结显示,那是不是也像你说的老年人炎性淋巴结?这种淋巴结不会消退么?是不是不用过多纠结这个纵隔小淋巴结?

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老周54  小学三年级 发表于 2020-7-15 14:17:51 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 江苏
没转移,需要化疗吗

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累计签到:7 天
连续签到:1 天
[LV.3]与爱熟人
zl6261432  初中一年级 发表于 2021-12-14 04:52:07 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国
最近怀疑当初外科医生的手法,结合这个一说,更加相信当初没有切除完整和清扫干净

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爱阳光的咖啡豆  初中一年级 发表于 2022-12-9 15:45:41 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 河北
那就是petCT并不一定准确

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