微创、精准、安全：肺小结节介入治疗新选择丨直播回顾

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整理者：Tony

审核人：程渊教授、鹰版

快速阅读指引：

专家科普环节(约2400字，阅读约5分钟)

·认识磨玻璃结节

·磨玻璃结节的恶性概率与生长规律

·磨玻璃结节的治疗选择

·经支气管镜介入治疗——新选择

在线答疑解惑(约3700字，阅读约9分钟)

·如何判断偶发结节的良恶性？

·多发肺结节两年无变化，还继续随访吗？

·肺结节靠近胸膜，还能用BTPNA技术吗？

·不同医院检测肺结节大小有差异，是进展还是误差？

·肺结节在呼吸科疾病谱中，处于什么位置？

点击文末【阅读原文】可观看直播回放。

这几年，“肺结节”成了体检报告里的高频词，也让不少人陷入了“两难”，尤其是肺癌患者家属，杯弓蛇影、如履薄冰的心态更让大家焦虑万分。绝大多数的肺结节都是良性的，长得极其缓慢，能够长期保持稳定；可也有一小部分，可能会是肺癌的早期信号。那么，面对体检报告上可疑的肺结节，是应该持续观察，还是“一切了之”呢？或者说还有没有不用做手术，采用其他的方式来处理肺结节，尽可能的保留正常的肺功能呢？

4月26日，北京大学第一医院程渊教授在科普直播中，结合肺小结节早期干预技术的发展，为大家解锁了微创、精准、安全的介入治疗新选择。

专家科普环节

一、认识磨玻璃结节

随着低剂量CT在体检中的广泛应用，肺小结节的检出率越来越高。很多患者拿着CT报告来门诊，看到“磨玻璃”几个字就非常紧张，担心是不是肺癌。

什么是磨玻璃？生活中我们经常见到磨砂玻璃——它并不完全透光，能模模糊糊看清对面的东西，但看得又不是那么清楚。肺磨玻璃结节就类似这种形态：在CT影像上，表现为肺部比较淡的、稍高密度的阴影，比正常肺组织（偏黑）更白一些，但密度又不足以完全掩盖其中走行的血管和支气管。

磨玻璃灶 vs. 磨玻璃结节

磨玻璃灶/影：形态不规则，不是圆的
磨玻璃结节：形态呈类圆形或球形
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磨玻璃结节的分类

纯磨玻璃结节（pGGN）：完全没有实性成分，结节内可以看到肺血管的影子。
混合磨玻璃结节（mGGN）/部分实性结节：结节内除了血管之外，还有纯白色的实性成分。
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还有很多患者看到报告上写着“不除外AAH和AIS”就非常紧张，其实这些是影像经验推断病理的缩写：

AAH（不典型腺瘤样增生）：良性病变
AIS（原位癌）：恶性程度较低
MIA（微浸润腺癌）：恶性程度介于原位癌和浸润癌之间
IAC（浸润性腺癌）：恶性程度更高

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从AAH→AIS→MIA→IAC，病理上的恶性程度逐层增加。在影像上，纯磨玻璃结节可能对应AAH或AIS；部分实性结节可能对应MIA或IAC；实性结节如果是恶性，往往对应IAC。但并非绝对对应，仍需进一步鉴别诊断和随访。

二、磨玻璃结节的恶性概率与生长规律

1、恶性概率

磨玻璃结节的恶性率相对较高，不同文献报道在18%-75%之间；部分实性结节恶性程度更高，可达63%；而实性结节的恶性率反而更低，大约只有7%。简而言之：磨玻璃结节的恶性概率可能高于实性结节，但这并不意味着所有磨玻璃结节都是肺癌。

2、体积倍增时间——磨玻璃结节生长非常缓慢

体积倍增时间是指结节体积发生翻倍所需的时间。一篇对77个亚实性结节进行随访的研究显示：

纯磨玻璃结节：体积倍增时间约1800多天（接近5年）
混合磨玻璃结节（实性成分≤5mm）：约1200多天（约3年半）
混合磨玻璃结节（实性成分更多）：约700多天（约2年多）
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即使是已被证明为恶性肺腺癌的纯磨玻璃结节，其体积倍增时间也需要2-3年或更长。磨玻璃结节（尤其是纯磨玻璃结节）发展非常缓慢，可以理解为一种“惰性肿瘤”或“懒癌”。

3、结节大小与增长概率

对1000多例磨玻璃结节随访4年多的研究显示：

直径<10mm的纯磨玻璃结节：5年内增大概率约11%
直径>10mm的纯磨玻璃结节：5年内增大概率约54%

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结节越大，增长概率越高。但小于10mm的纯磨玻璃结节，5年内增长概率也不高，只有约10%，其中只有1%发展为恶性。

4、随访策略

纯磨玻璃结节：可6-12个月随访
部分实性结节：实性成分越多，体积倍增时间越短，随访时间可能稍短，约3-6个月或6-12个月
观察相对稳定后，可进行年度随访

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三、磨玻璃结节的治疗选择

磨玻璃结节在一定时间线上还是会发展，当医生判断它可能是恶性的、有发展潜能时，才会考虑干预。

根据指南，手术指征包括：

结节在长大
实性成分增多
进展的、较大的结节（如超过15mm）
医生判断有恶性潜能、需要干预的
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外科手术是早期肺癌的标准治疗方式，现在都是微创手术。从开胸到小开胸到胸腔镜辅助，切口越来越小。手术切除范围：

全肺切除：切掉整个一侧肺
肺叶切除：切掉一个肺叶（右肺三个叶，左肺两个叶）
肺段切除：切掉肺叶的一部分（如右上肺分三个段，切掉其中一个段）
楔形切除：切除范围比肺段更小，像切披萨一样切掉一个楔形结构

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肺是不可再生的脏器，切掉一部分，肺功能一定会有损失。对于早期肺癌，从肿瘤根治角度，需要切得多、淋巴结清扫干净；但从保留肺功能角度，希望切得越少越好。亚肺叶切除、放疗和消融治疗都是在根治和保留肺功能之间寻找平衡的选择。

四、经支气管镜介入治疗——新选择

消融治疗的两条路径：

经胸壁/经皮肤穿刺：本来没有路，通过针道创造一条路到达病灶，然后释放能量
经支气管镜入路：通过自然腔道（气管、支气管）到达病灶，就像做胃肠镜一样，完全微创，不造成伤口
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经支气管镜到达病灶的两种技术：

第一种：有支气管征——支气管导航技术

有些结节在CT上可以看到有一根支气管通向它。我们的目标是找到这根通向它的支气管，通过正确的路径到达病灶。支气管像树枝一样，越到远端分支越多，称为“迷之支气管”。导航技术帮助解决这个问题：

虚拟导航：把CT转换为支气管结构，告诉我们怎么最快速到达病灶。优点是比较便捷，缺点是只能看路径，不能实时看位置，需要“把地图背下来”再去找。
电磁导航：能看路径，也能实时看位置，类似于GPS系统。缺点是成本相对较高，因为电磁定位芯片是一次性的。

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第二种：无支气管征——BTPNA隧道技术

有些结节没有支气管通向，普通气管镜达不到。如果对靠中心的病灶进行穿刺，气胸或出血风险较高，因为会穿透不少正常组织或血管。这时就需要BTPNA技术（支气管镜下经肺实质结节抵达术）：

通过CT影像规划，在相对大一点的气道打一个约2mm的小隧道
将导管送达病灶
在病灶位置进行活检或消融
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到达病灶后，主要有两种消融方式：

射频消融（RFA）：热治疗方式，通过射频能量消融病灶
冷冻消融：使用超低温（约零下140-180℃）进行多次降温和复温，从物理上摧毁病灶组织。冰球完全覆盖病灶，达到消融效果。

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虽然手术是早期肺癌的标准治疗方式，但以下情况可考虑消融治疗：

年纪较大、心肺功能差，不能进行外科切除
心理上害怕手术，希望微创治疗
已经做过手术，切过不少肺叶
多原发肺结节，希望更多保存肺功能

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安全性及患者常见疑问：

疼不疼？本身没有伤口，做内镜操作可以像胃肠镜一样进行无痛麻醉。更推荐在无痛麻醉下进行，因为操作本身会有一些不适感。
创伤大不大？经自然腔道，没有伤口，或者是一种微微创的方式。即使支气管上开一个2mm的小口，一般一天就愈合了，非常安全。
能不能根治？对于一些非常早期的、比较小的癌，可以达到根治效果。
多久能恢复正常生活？一般当天麻醉，6小时后可以下地，恢复非常快。

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五、小结

经支气管镜的介入治疗是肺小结节等早期肺癌微微创、精准、安全治疗的新选择。目前主要使用的两种技术——低温冷冻消融和射频消融，都是非常安全合适的方式。

这么多治疗手段选择哪一种？无论是手术、放疗还是消融，都要咨询专业医生。建议在有胸外科、放疗科、呼吸内科、肿瘤内科专家共同参与的肺MDT模式下，给患者一个最佳的治疗选择，让肺小结节的治疗不再迷茫。

在线答疑解惑

问：很多患者是在咳嗽、胸闷、体检时偶然发现肺结节的，请问您会如何判断这个结节是良性还是恶性？患者如果有呼吸道感染（如新冠、流感、肺炎），CT上出现的新发磨玻璃结节，一般建议等多久再复查？

程渊教授：这其实是临床中经常碰到的情况。大家发现结节，要么是因为咳嗽或感染症状去查，要么是体检发现的。

我看到CT，会先问患者以前有没有做过CT。因为要判断：症状和这个结节或磨玻璃灶有没有关系？

如果有既往CT——比如几个月前或一两年前的，已经发现了结节，对比后往往说明和这次症状没关系。但如果是新发的，也可能是因为这次感染导致的磨玻璃灶或结节。

此外，我们还会根据磨玻璃结节的形态、大小判断是良性还是恶性。

新发或首次发现的结节，一般建议三个月左右复查一次比较稳妥。如果是炎性结节，可能三个月就消失了，之后就不用有心理负担，按常规体检就行。

问：去年国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院研究团队，在《Radiology》期刊发表了关于磨玻璃结节长达10年的随访数据，发现手术和随访之间基本没有明显的生存差异。请问您怎么看待这个结论？对于磨玻璃结节患者有什么指导意义？

程渊教授：这确实是业内非常关注的一篇文章和问题。磨玻璃结节发展非常缓慢，即使发展，也不代表会往远处转移、产生症状或影响寿命。所以我们要权衡：它会不会在未来5年、10年里增大到可能转移、引起症状、影响寿命？其实是有很宽泛的时间去随访。

这也是我今天说的，结节非常惰性，大家不要过于焦虑。但对年轻患者，如果随访中证实它在发展，还是要干预。对年纪较大的患者，我更建议以观察为主，干预不必特别积极。因为就像研究结论提到的，无论手术还是随访，对生存影响并不会特别大。

问：这位患者是多发磨玻璃结节有10余个，最大7.1mm，随访两年了，没有改变。下一步还是需要继续半年随访吗？因为有肺癌家族史，患者也比较焦虑，治疗的话选择哪种方式更合适？

程渊教授：刚才提到多发磨玻璃结节，大概率是良性的，但观念不太一样——反而是多发实性结节，我们觉得良性概率更高，磨玻璃结节可能不适用这个结论。我们认为每个磨玻璃结节都是孤立事件，互不相关，要单独拎出来判断性质、随访发展。随访的最短间期，主要看最大、实性成分最多、怀疑恶性度最高的那个结节。临床上多发磨玻璃结节不少见，不用过于焦虑，一个结节一个结节地个体化治疗或随访，最合适。

问：刚才看您PPT科普介绍中，中央型的可能更适合BTPNA（支气管镜下经肺实质结节抵达术）这种方式。那么如果肺结节靠近胸膜，还能用吗？哪种治疗方式可能更合适？

程渊教授：我们选择路径一定不会舍近求远，而是选最容易到达的方式。胸膜分两类：靠近胸壁的和靠近心脏的。靠近胸壁的，更建议手术或经皮穿刺；特殊位置也可以通过支气管镜到达靠近胸壁的胸膜，但舍近求远必须有充分理由和合理规划。比如靠近心脏胸膜的射频消融例子，穿刺路径长，但发现有气道能通过，10分钟就到达病灶完成消融。所以具体位置具体分析，怎么对患者有利就怎么选。现在技术越来越多，需要到有经验的医生那里选最合适的方式。

问：两个报告不是在同一家医院的，患者的磨玻璃结节在一家医院报的是5mm，两年后在另外一家医院报的是6.1mm，他很担心是不是在持续长大，还是说不同医院的机器和医生测量本身就有这种误差？每次都去同一家医院，就可以解决这个问题吗？CT报告里边那个数值，差多少以内可以当成是没长，不用太担心？

程渊教授：现在CT技术各家医院已经没有差别了。对于比较小的结节，我们更希望用电子版影像在电脑上多维度、多角度观察，而不是拿胶片去比。

结节是三维的，测量时一般选最长径。如果结节是正圆球形，谁测都一样；但结节往往不规则，选择的起止点不同，同一份CT不同医生测、同一医生不同时间测，都会有误差。一般认为1-2毫米左右是可以接受的误差范围，结节越不规则，误差可能越大。所以比较高分辨的电子版CT更重要。

为了方便患者也方便医生解读，我个人更希望固定在同一个医院随访。这样影像科医生能直接对比，告诉您结节和上次比有没有变化。如果每次都在不同医院查，影像科医生第一手就没法对比；到我这里就诊时，我也会希望调出你以前的电子版资料，和现在的对比，才能判断有没有变化。

问：患者一年内做了两次肺手术，切了9个结节，但病情进展太快，有新发结节半年内从4mm涨到19mm，不适合再次手术，做了15次放疗。放疗后，结节的地方比之前更疼。这种情况是不是放疗没起效，还是病灶还在长？下一步该怎么办？另外，之前手术的9个结节没有发现突变，现在有没有必要再对新病灶做基因检测呢？

程渊教授：这种情况只能是推测，信息不全，不一定准确。像这位患者，我理解不是早期肺癌，而是转移性肺癌。转移性肺癌可以长得比较快，和我们前面说的惰性情况是两回事。治疗上首先以全身治疗为主、局部治疗为辅，手术、放疗、消融都属于局部治疗。

放疗后一段时间，局部会留下较大的放射性损伤范围，不一定代表放疗无效——到底是肿瘤没控制住，还是放疗后的疤痕，主要靠医生经验判断，要具体情况具体看。希望患者带资料来就诊。

至于基因检测，一般原发灶和转移灶在没有经过治疗、没有用过特定靶向药的情况下，基因层面不会变化，可以再测，但必要性不大。

问：患者左肺下叶有一个1.2cm的混合性磨玻璃结节，靠近胸膜，距离大约5-6毫米。实性成分占50%-60%，病灶里面有空泡，还有支气管穿行其中，而且这个支气管已经扩张、扭曲变形了，近端还有血管穿入。影像学诊断考虑至少是浸润性的早期肿瘤。请问这种情况，是更适合做消融，还是应该优先考虑手术切除？如果选择消融，会不会因为靠近胸膜或者病灶本身侵袭性较强而影响效果？

程渊教授：我的观点是优先考虑手术。如果因各种原因不能手术，尤其是有气道穿行的情况，可以考虑消融。但具体选哪种消融方式，必须拿到一手CT数据来解读，根据到达病灶的难易程度决定。

问：针对中央型的肺癌，是不是鳞癌会更适合支气管镜这种消融？像外周型的腺癌，是不是经皮穿刺的会更适合？

程渊教授：我们刚才提到的结节或磨玻璃结节，大部分病理都是腺癌。因为肺面积大，病灶可以在内1/3、中1/3或者外1/3。靠中内1/3的，内镜下消融可能更合适；外1/3的，经皮穿刺或手术可能更合适。具体还是要看位置具体分析。

鳞癌不太一样，它往往不容易早期发现，大部分需要手术切除。能做消融的中心型鳞癌不多，这属于两种不同的临床情况。

问：患者45岁，右肺上叶有一个16mm的磨玻璃结节，位置比较深，在肺的中带偏内侧，形态是椭圆形，但比较散，里面密度不高，中间还有点像囊腔结构，CT值测下来大约-600左右。这个结节患者一直在观察，近几年在慢慢发生变化。请问像这种位置深、形态又散、又一直在变化的磨玻璃结节，患者才45岁，是更适合手术切除？还是考虑消融治疗？如果做消融的话，位置这么深，在技术上好实现吗？

程渊教授：手术在技术层面上肯定能切，但切掉多少肺、损失多少肺功能，是我们最需要权衡的。年轻患者更希望多保留肺，因为肺不能再长回来，切掉就真没了。所以为了未来肺功能考虑，位置深的病灶确实是消融治疗比较好。尤其像这种中内位置的，按我刚才说的中内2/3，都可以考虑消融。但到底能不能到达，要根据CT规划。我们有导航和隧道技术，通过软件进行规划，打有准备之仗。大部分情况可以到达，但具体情况还要到具体医院看。

问：像结节里边有囊腔样的结构，CT值是-600左右，也就相当于密度比较低一些，是否意味着相对会比较惰性？但是结节这几年又一直在变化，在这种比较矛盾的情况下，对肺结节进行干预的紧迫性应该怎么来判断？

程渊教授：一般来说，病灶到了16mm已经不算小了，又在变化，说明它还是在生长，这种情况建议可以启动干预。但也不一定，比如再等三个月、半年甚至一年，可能也就稍微涨一点。而且纯磨结节一般不太会早期转移，还是有一段时间可以观察等待的。具体什么时候启动，我觉得还是跟医生面对面聊更合适。

问：患者53岁，在右肺下叶有一个8mm左右的混合性磨玻璃结节，位置非常深，已经靠近脊柱旁了，在影像上已经能看到膈肌了，可以说到胸腔的最深处，快到腹部天花板了。这个结节的密度在-400左右，边缘有一点分叶，大概距离胸膜5-6mm。请问像这种位置极深的肺的小结节，手术和消融感觉操作难度都很大，是手术切除、支气管镜下消融，还是其他的介入手段来处理？

程渊教授：位置非常深，靠近心脏、膈肌和膈面。这种情况下，支气管镜下消融可能是非常好的选择之一。

问：作为呼吸和危重症医学科的医生，您既要管肺结节，也要管慢阻肺、哮喘、肺癌、呼吸衰竭等。在您看来，“肺小结节”在整个呼吸科疾病谱中，处于什么位置？对于肺结节感到焦虑的患者，最想告知大家什么话？

程渊教授：肺小结节在呼吸科是一个很大的疾病谱，有良性也有恶性，恶性往往可能是早期肺癌。同时，我们还会管理慢阻肺、哮喘等慢性气道疾病，以及中晚期肺癌，这些都会给患者做合理推荐和管理。到一定年资的医生会有亚专业方向，比如慢阻肺、哮喘有专门的高年资医生管理，结节和肺癌是我的亚专业，但其他疾病我们也比较擅长，大家可以根据亚专业选医生。

对于结节，磨玻璃结节恶性比例很低，只有一小部分可能是恶性，不要焦虑。即使恶性，生长也以年为单位，非常缓慢。不要过度做CT，一个月做好几回反而增加辐射暴露和患癌风险。CT有必要时做，磨玻璃结节这种惰性早期癌会长期随访，可能6个月、半年或一年左右。大家不要有太大心理压力，听从医生建议合理随访。

结束语

程渊教授最后总结道，今天分享了肺结节的管理策略，也介绍了支气管镜微创治疗新技术及其适合的人群。相信很多患者非常关心这些新技术到底适不适合自己，这需要大家带着资料和最新的影像来面诊，医生会帮助做精准判断。同时，希望这些新技术能服务于更多患者，让大家从中获益，同时避免过度检查和过度治疗，让治疗之路走的更平更稳！

程渊教授

主任医师，博士生导师

北京大学第一医院肺癌中心

北京大学第一医院呼吸和危重症医学科副主任

北京大学第一医院药物临床试验机构副主任

中华医学会呼吸病学分会委员

北京医学会呼吸内镜和介入学分会候任主委

中华医学会呼吸病学分会介入呼吸病学副组长

北京医学会呼吸病学分会委员

北京肿瘤防治研究会内镜分委会副主任委员

中国医师协会内镜医师分会第四届委员会青年工作组副主任委员

中国医师协会内镜医师分会第四届委员会呼吸内镜学组委员