肺癌围术期全程管理丨直播回顾

整理者：Tony

审核人：程渊教授、黄伟明教授、郑园护士长、鹰版

快速阅读指引：

主刀医生的拆弹攻略(约1500字，阅读约4分钟)

·肺癌外科治疗的现状与意义

·肺癌手术方式的百年变迁

·肺癌常用术式

内科医生的护航任务(约2000字，阅读约5分钟)

·围术期治疗适合哪些患者？

·围术期治疗的三种模式

·围术期三大治疗手段

·围术期免疫联合化疗的疗效

·如何评价围术期治疗的生存获益？

护士长的守护日记(约1900字，阅读约5分钟)

·呼吸道的自我保护

·伤口如何护理

·术后活动与康复锻炼

·居家饮食管理

·术后便秘的预防与处理

在线答疑解惑(约4100字，阅读约10分钟)

·如何在切除和保留肺功能之间做好平衡？

·EGFR伴PD-L1高表达，围术期治疗选择？

·术前能做哪些预康复措施？

·化疗联合免疫，还能用提升免疫力的药物吗？

·肺癌术后咳嗽有痰，该如何缓解？

点击文末【阅读原文】可观看直播回放。

对于早中期肺癌患者，甚至是部分局晚期患者来说，手术都是实现根治的重要一步。但成功远不止于手术本身。目前，「新辅助治疗+手术+辅助治疗」的全程管理策略——这种“三明治”围手术期治疗模式已经成为决定远期疗效、降低复发风险、提升生存质量的关键。

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7月21日，北京大学第一医院程渊教授、黄伟明教授、郑园护士长在科普直播中，分别从内科、外科、护理三个维度，系统讲解了肺癌围术期的全程管理策略，并针对大家常见问题答疑解惑。

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黄伟明教授：主刀医生的“拆弹”攻略——手术怎么做？

一、肺癌外科治疗的现状与意义

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中国肺癌流行病学现状

根据2024年国家癌症中心数据，肺癌依然是我国发病率与死亡率均排第一的恶性肿瘤。在全国27个省市自治区中，肺癌发病率排名第一的有27个，死亡率排名第一的有26个。分性别来看：

• 男性：发病率第一，死亡率第一
• 女性：发病率第三，死亡率第一
  
  

尤其值得关注的是，女性肺癌发病率曲线上升速度较快，需要引起重视。

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肺癌为什么要做手术？

早期肺癌：手术后5年生存率可达90%。到目前为止，手术是唯一有可能治愈早期肺癌的手段——其治愈率优于药物、放疗等任何单一治疗方式。

晚期肺癌：在靶向药、免疫药、ADC偶联药等新药保障下，通过手术切除部分肿瘤病灶，患者比不手术者获得更长的生存期。

核心观点：无论是早期还是晚期肺癌，有条件做手术的患者，生存期优于不做手术的患者。医学讲的是概率——好比上学一定比自学整体分数更高，不排除有个例，但应该相信大样本数据的力量。

二、肺癌手术方式的百年变迁

1. 传统开胸手术（上世纪）

• 切口从前胸拿到后背，约30cm
• 需切断两根肋骨
• 创伤极大，术后疼痛剧烈，恢复缓慢
  
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2. 小切口手术（上世纪90年代后）

• 切口约6-8cm，保留肌肉及神经
• 是传统开胸与胸腔镜之间的过渡术式，效果良好
• 既能达到微创效果，又能完成肺癌根治所需的淋巴结清扫、血管重建等复杂操作
  
  

3. 胸腔镜手术（VATS）

三孔胸腔镜（经典术式）：主操作孔+观察孔+副操作孔。

单孔胸腔镜（目前主流）：

• 切口仅一个指节长度（约2-3cm）
• 术后1个月切口已不明显，1年后基本看不出
• 是目前处理常规肺结节及肺癌手术应用最广泛的术式
  
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4. 机器人手术

• 术者在旁通过远程遥控机械臂操作
• 优势：机械臂角度灵活，尤其适合血管、支气管重建等精细操作；放大倍数更高；减轻术者疲劳
• 目前需3-4个孔，每个孔约1-2cm，切口数量多于单孔胸腔镜
• 费用较高（含开机费）
• 目前国内已开始研发单孔机器人（蛇形器械），未来有望在微创性上超越胸腔镜
  
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5. 消融治疗（非切除手术）

• 适应证：多发性结节（部分需手术、部分可消融）、位置深且危险度低的结节、身体状况差无法耐受手术的患者
• 操作方式：一根圆珠笔尖粗细的消融针，经皮肤穿刺至肺内肿瘤，通过物理方法（冷冻/微波/射频等）原位灭活肿瘤细胞
• 创伤极轻：仅一个针眼，恢复快、疼痛轻、住院时间短、费用不高
• 局限性：理论上不如手术切除“干净”——如同原子弹爆炸后仍可能有幸存者，肿瘤细胞也可能有残留，需长期随访数据支持
  
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三、肺癌常用术式

1.发展历程

• 1963年之前的全肺时代：无论肿瘤大小位置，标准术式即切除全肺（如Graham医生完成的左全肺切除）。对解剖的认知是渐进过程。
• 1960年代至今的肺叶时代：经典标准术式。肺叶切除相比全肺切除，肺功能保护更好、术后并发症和死亡率更低。
• 目前的亚肺叶时代：低剂量CT普及使大量早期肺癌被发现，结合对肺癌生物学行为的深入认识——部分磨玻璃为主、实性成分少的惰性肺癌——亚肺叶切除已足够。
  
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2.各术式介绍

• 全肺切除：切除一侧全部肺组织，离断动脉、静脉、支气管——把“一栋楼”全部拆掉。
• 肺叶切除：切除一个肺叶，离断相应的动脉、静脉、支气管——右肺上叶、下叶等——相当于拆掉“一层楼”。目前仍是肺癌标准术式，尤其适用于实性成分为主的肿瘤。
• 肺段切除：在肺叶内进一步细分（右肺共10个肺段，上叶分3个段），切除一个“房间”而非整层楼，需离断该肺段的动脉、静脉、支气管。适用于偏惰性的早期肺癌。
• 楔形切除：用切割缝合器在肺边缘“切一块蛋糕”，适用于结节位于肺周围（胸膜下） 的浅表病灶。若病灶深，需改行肺段切除；更深的靠近肺门，则可能需要肺叶甚至全肺切除。
  
  

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3.手术选择逻辑

• 病灶越靠肺外周→楔形/肺段；病灶越深→肺叶/全肺。
• 恶性程度越高、实性成分越多→肺叶切除；惰性特征越明显→亚肺叶切除。
• 不存在某种术式完全替代另一种，需个体化选择。
  
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4.淋巴结清扫的必要性

肺癌手术不只要切除原发病灶，还必须进行纵隔淋巴结清扫，无论对疾病的控制还是分期（TNM分期中的N——淋巴结）都至关重要。淋巴结状态直接影响后续辅助治疗方案的制定。

程渊教授：内科医生的“护航”任务——术前术后哪些药，何时用，怎么调？

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一、围术期治疗的基本概念

1.什么是新辅助治疗？

新辅助治疗指在手术前使用的抗肿瘤药物治疗。目的包括：

• 缩瘤降期：对于肿瘤较大、手术难度高的患者，通过药物缩小肿瘤，让手术变得更可行、切除范围更小——本来要做全肺切除的，可能变成袖式或肺叶切除；本来要做肺叶切除的，可能变成肺段切除。
• 降低术后复发率：部分临床分期偏早的患者，实际上可能存在隐匿的淋巴结微转移，术前用药可提前清除这些“潜伏者”，改善远期预后。
• 减小手术创伤，更好地保护肺功能。
  
  

2.什么是辅助治疗？

辅助治疗指在手术后使用的药物治疗。即使手术非常成功、达到了根治性切除，肺癌仍有一定复发概率。辅助治疗的目的是：

• 巩固手术疗效
• 消灭理论上可能残存的、影像学无法发现的微小病灶
• 降低复发和转移概率，达到更好的治愈效果
  
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有患者会问：“我明明可以直接手术，为什么不给我做，还要先活检、做基因检测、用药，拖三个月？”

原因是：肿瘤细胞可能比我们预想的更狡猾。部分临床分期较早的患者，术后病理发现其实已经存在淋巴结转移。术前用药可以明显改善这类患者的复发率。另外，肿瘤过大时，先用药缩小病灶，切除范围会更小，对术后恢复和肺功能保留更有优势。

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二、围术期治疗适合哪些患者？

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临床实践中，围术期治疗主要针对II期至III期的非小细胞肺癌患者。部分临床试验中也纳入了IB期患者，但临床实践中IB期使用围术期治疗的相对较少——因为II-III期患者的复发率更高，更需要强化治疗。

三、围术期治疗的三种模式

模式一：「新辅助治疗+手术+辅助治疗」，“夹心饼”模式；

模式二：「新辅助治疗+手术」，CheckMate-816模式

模式三：「手术+辅助治疗」，单纯辅助治疗模式

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此外还有两种情况：

• 术前用药效果好，术后评估乐观，可选择不再继续辅助治疗（降阶梯治疗）
• 转化治疗——原本不可切除的患者，药物治疗效果好，成功转化为可手术
  
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四、围术期三大治疗手段

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1. 化疗

化疗是使用了几十年的“老武器”。单用化疗在围术期效果不佳，一般是化疗联合免疫治疗的模式。

常用化疗药物包括铂类（卡铂、顺铂）联合三代化疗药（紫杉醇、培美曲塞等）。化疗药物本身近年没有太多创新，但围术期的支持治疗进步显著——止吐、预防骨髓抑制的药物比以前好很多，患者不良反应体验已明显改善。

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2. 靶向治疗

靶向治疗适用于驱动基因阳性的患者。需要特别注意的是：

• 靶向药在理论上是细胞稳定剂，起控制肿瘤的作用，而非完全杀灭肿瘤
• 晚期患者一般不建议停药
• 围术期靶向治疗有一定疗效，但不同靶点的疗效和方案不完全相同
  
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3. 免疫治疗

免疫治疗不是直接杀伤肿瘤，而是通过调动体内的T淋巴细胞去特异性识别和攻击肿瘤细胞。其特点包括：

• 肿瘤特异性杀伤：一般只杀肿瘤、不伤正常细胞（但偶尔也会脱靶产生副作用）
• 免疫记忆效应：有时只用一次药，疗效可维持很久，极端情况甚至终身有效
• 疗效持久性：术前激活的免疫细胞会在体内长期留存，持续监视潜在的复发灶，像一个“经过实战锤炼的老兵”
  
  

为什么新辅助免疫治疗可能比辅助免疫效果更好？

术前体内明确存在肿瘤，免疫细胞得以在“实战”中接受训练，术后这些经过千锤百炼的免疫细胞会持续监视体内可能残存的微小病灶。而辅助治疗是在术后（体内可能没有明确肿瘤）才激活免疫系统，训练出来的T细胞没有经过“实战演练”，疗效可能会差一些。这也是临床上观察到新辅助治疗效果可能优于辅助治疗的理论基础。

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五、围术期免疫联合化疗的疗效

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病理学完全缓解（pCR）

pCR指手术后切除的肿瘤标本中找不到任何存活的肿瘤细胞，即肿瘤被药物完全杀灭。这是新辅助治疗预期的最好结果。

多项临床研究显示，围术期化免联合方案的pCR率在18%-40%之间。不同药物、不同模式都能重复出类似结果，说明这个方法效果很确定。

对手术的影响

• 创造手术条件：部分原本不可切除的患者，药物治疗后成功降期、获得手术机会
• 缩小切除范围：降低全肺切除率，减少手术创伤
• 缩瘤快：是成功转化治疗的前提
  
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六、如何评价围术期治疗的生存获益？

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医学上最重要的指标是总生存期（OS）——活着就是硬道理。OS既是疗效终点，也是安全终点，是权衡药物获益的最重要指标。

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全程管理模式（“夹心饼”模式）被认为可以优势互补，为患者带来最优获益。多项研究显示，大量患者在4年随访时仍未复发。

关于“术后是否一定要用辅助治疗”的争议

CheckMate-816研究（术前用药、术后不用药）的随访数据显示，其疗效与“夹心饼”模式差不多。因此，术后到底要不要继续用药，目前仍有一定争议。

应对思路：部分人群确实能从术后辅助治疗中获益，但如何精准识别“谁该继续用药、谁可以停药”，目前正在探索中——包括通过抽血检测微小残留病灶（MRD）等方法。医学在不断追求更精准的治疗。

如果术前没用药（直接手术）怎么办？

对于早期患者直接手术后，若病理提示分期较晚、复发风险高，则该用辅助治疗还是要用。

具体方案与周期

新辅助治疗：一般化免联合2-3个周期或3-4个周期（缩瘤较快）

辅助治疗：一般免疫单药维持1年。为什么是一年？因为术后一年往往是复发高峰，维持一年可以更好地覆盖高危期。但两年是否更好？目前没有标准答案，未来有更多数据时再分享。

目前，围术期化免联合模式已在CSCO指南和NCCN指南中得到高度一致认可。

郑园护士长：护士长的“守护”日记——术后康复怎么练、出院回家后怎么管？

一、呼吸道的自我保护

术后回到家，最重要的就是保护好自己，避免感冒和呼吸道感染。

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避免吸入有害物质

• 戒烟是首要的，二手烟也要远离
• 厨房油烟尽量避开
  
  

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注意气候变化，预防感冒

• 根据温度变化及时增减衣物
• 冬天注意冷空气刺激，佩戴好口罩、帽子、围巾
• 夏天注意室内外温差不要过大，避免温差过大引起感冒
  
  

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做好个人卫生与通风

• 勤洗手，外出回家先洗手，避免将病毒细菌通过口鼻眼带入
• 保持室内通风——每天开窗通风2-3次，每次20-30分钟（冬天也别忘了）
• 避免去空气污浊、封闭或人群密集的场所长时间停留；如果要去，佩戴好口罩
• 医用口罩4-6小时需更换，防护口罩视污染情况及时更换
  
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出现以下情况及时就医

• 体温大于38℃，持续发热不退
• 咳嗽加重、胸闷、胸痛
• 活动后气促明显加重
  
  

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二、伤口如何护理

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伤口观察与换药

• 拔除胸管后第二天一般就出院了，伤口观察需要患者和家属在家进行
• 注意区分伤口干燥与渗液，有渗液要及时就近到正规医院换药
• 需要拆线的伤口，一般在术后7-14天拆线；医生没说要拆线就不用拆
  
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伤口出现以下情况要及时就医：

• 红肿、渗液、异味、出血
• 伤口周围疼痛
• 伴随发烧
  
  

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敷料处理

• 无异常情况，回家后7-10天可摘除敷料
• 夏天出汗多，可2-3天到附近医院换一次药；无不适则5-7天更换
• 摘除后伤口若未完全长好，怕衣服磨损可贴新敷料
• 摘除敷料24小时后可淋浴——避免水温过高，不要用力揉搓伤口及周围皮肤，淋浴后用干净毛巾轻轻蘸干
• 摘除敷料后10天内避免盆浴、泡澡、游泳、桑拿，避免伤口感染
  
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胸带佩戴

• 一般佩戴1-2周（也可3周，视个人情况）
• 不要过紧，以免影响呼吸
• 晚上睡觉可解开，白天活动时戴上
• 咳嗽或打喷嚏时，用手或枕头轻压胸部，避免牵拉伤口
• 不要提重物，避免剧烈活动和大幅度的上肢活动
  
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关于输液港和PICC：如体内有输液港或PICC置管，请严格遵照置管手册的维护要求执行，需定期到正规医院进行冲管和换药维护，确保导管通畅、预防感染。

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三、术后活动与康复锻炼

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活动原则：循序渐进。从少量短时间开始，逐渐增加强度和时间。

术后第1天

• 第一次下床约2-3分钟：由护士协助，监测血压、心率、血氧，确认不憋气、不头晕再下床
• 第一次下床一定要缓慢，避免体位性低血压和活动过快引起的牵拉疼痛
• 可在走廊活动5-20米，第一天2-3次即可，不建议下床太多
  
  

术后第3-7天

• 增加下床时间和次数，在走廊慢慢行走
• 每日3-4次，每次10-15分钟
• 开始进行患侧上肢的功能锻炼
  
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出院回家后

• 每天散步2-3次，每次15-30分钟，以不引起心慌、气短、胸痛、头晕为宜
• 可进行简单家务，如扫地、擦桌子
• 坚持患侧爬墙运动
• 避免久坐久卧，每坐1小时起身活动5分钟
  
  

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术后4周后

• 术后1个月复查评估，医生评估没问题后可逐渐恢复正常工作和生活
  
  

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需要休息或就医的情况

• 活动时出现胸痛、气短加剧、头晕等不适，及时休息
• 休息后缓解，下次活动时减少量；长时间不缓解，及时就医
  
  

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四、爬墙运动（患侧上肢功能锻炼）

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肺癌术后可能影响肩关节活动度，爬墙运动可改善上肢活动范围，缓解肩部僵硬和疼痛。

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基本版

• 面向墙壁站立，距离墙面约30-40cm，双脚与肩同宽，放松肩部
• 患侧手掌贴墙，手肘伸直，手掌缓慢向上滑动，尽量爬到自己可达到的最高点（以不引起明显疼痛为宜）
• 到达最高点后保持2-3秒，感受肩部和胸部的轻微拉伸感
• 缓慢下降回到起始位置
• 重复训练，每次10-15次为一组，逐渐增加组数
  
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进阶版

术后2-3周后，活动度改善后，可尝试：

• 身体轻微前倾
• 在手掌触到的最高点做停留或轻微小幅度拉伸
  
  

注意事项

• 以不引起明显疼痛为宜
• 如出现疼痛加剧或不适，立即停止锻炼
• 不缓解及时咨询医生
  
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五、居家饮食管理

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• ❌ 术后多喝汤：汤汁里营养成分不多，主要是油脂和嘌呤，营养成分不够
• ✅ 要吃煲汤里的肉，保证每日足量蛋白质摄入——肉、蛋、奶、大豆及豆制品
• ❌ 迷信海参：海参不属于优质蛋白，不易被人体吸收，吃最常吃的食物就可以
• ❌ 补品代替三餐：阿胶、燕窝、虫草、人参等不能替代三餐，要以五谷蔬菜为主
  
  

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饮食原则

• 营养均衡，食物种类丰富，荤素搭配
• 多吃蔬菜、水果、全谷杂粮
• 在不过敏的情况下可增加深海鱼（富含Omega-3）
• 少油少盐，避免辛辣刺激
• 很多患者有高血压、糖尿病，与盐摄入过多有关，术后饮食宜清淡、高蛋白
  
  

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六、术后便秘的预防与处理

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1.为什么会发生术后便秘？

• 麻醉药物抑制肠蠕动
• 手术应激导致肠蠕动功能减弱
• 术后使用止痛药，肠蠕动减慢
• 术后疼痛不敢活动，肠蠕动减慢
• 膳食纤维和饮水摄入不足
• 焦虑、紧张等心理因素
  
  

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2.预防措施

• 适量饮水（注意不是越多越好，术后需关注胸水量）
• 多吃富含纤维的食物——白心火龙果、猕猴桃、粗粮、芹菜等
• 适当活动，早期下床促进肠蠕动；床上可做翻身、屈膝运动
• 建立排便习惯——每天定时尝试排便（最好在餐后）
• 腹部按摩——顺时针轻揉腹部，每次10-15分钟，每日2-3次
• 保持心情放松，保证良好睡眠
  
  

3.药物干预

杜密克（乳果糖） ：

• 软化粪便，不影响血糖
• 起效较慢，约24-72小时
• 适用于预防及长期便秘患者，术后第二天可提前干预
• 早晚各一袋，有便意即停
  
  

开塞露：

• 起效快，适用于急性、紧急便秘
• 不适合长期使用
  
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在线答疑解惑

问：对于早期的肺癌患者，在决定是做肺叶切除还是范围更小的肺段切除时，除了肿瘤大小，还应该权衡患者的哪些具体因素？如何在彻底切除和保留更多肺功能之间做好平衡？

黄伟明教授：选择肺叶切除还是肺段切除，首先要明确一个前提——患者能够耐受肺叶切除，才有选择的空间。有些患者本身肺功能差，只能做范围更小的肺段切除，这属于“妥协性”切除。而我们更多讨论的是“意向性”切除——既能做肺叶也能做肺段，但最终选择了肺段。

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除了肿瘤大小，最主要是看肿瘤的生物学特性，具体从影像学上判断两点：

一是肿瘤位置。如果太靠近肺门或支气管起始部，做肺段切不干净，为了保证彻底切除，就只能做肺叶。

二是影像学表现。磨玻璃成分占比高（一般认为50%以内）的，做肺段相对安全；实性成分超过50%或实性为主的结节，肺叶切除会更稳妥，因为这类肿瘤恶性度更高，生物学行为也更具侵袭性。

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问：EGFR突变合并PD-L1高表达的II期或IIIA期肺癌患者，一般会选择什么样的新辅助治疗方式？是采用化疗联合靶向，还是化疗联合免疫？包括术后的辅助治疗，是选择靶向辅助治疗还是免疫辅助治疗？

程渊教授：对于EGFR突变阳性的患者，围术期管理的标准方案是以靶向治疗为核心的——术前靶向或靶向联合化疗，术后靶向辅助，这是目前指南推荐的方案。

之所以会有困惑，是因为有些情况下靶向的疗效不如化疗联合免疫。而化免联合主要是针对驱动基因阴性患者的。

那这个困局怎么解决？近两年国内有团队在做探索，包括广东省人民医院钟文昭教授和北大人民医院王俊院士团队，他们在EGFR突变患者中尝试化免联合，发现部分人群疗效不错，主要是L858R突变合并PD-L1高表达的患者。

不过这些研究样本量还不大，不能作为普适结论。我们对疗效的追求是无止境的，当现有方案不理想时，总会尝试新的方向。但医学是经验科学，需要时间验证。目前阶段，EGFR突变患者仍以靶向治疗为核心。未来两三年，随着更多数据积累，对L858R这类特殊突变的认识可能会有改变。

每个阶段都有其局限性，当前还是要遵循现有的循证证据和指南推荐来做决策。

问：在新辅助治疗期间，有的患者可能会出现疲劳、没力气，体质也有所下降。那么在术前这段等待手术的窗口期，可以进行哪些具体的预康复措施？比如营养支持、体能训练、呼吸训练，来确保以最佳状态迎接手术？

郑园护士长：这个问题也是我们现在正在做的，我们准备在胸外科门诊建立二维码，指导患者做好术前准备。

一个是营养支持。术后患者蛋白质水平会急速下降，尤其是老年人，所以在家就要保证一日三餐都有肉、蛋、奶、豆制品等优质蛋白，储备好营养。

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另一个就是呼吸训练。在家要戒烟，练习深呼吸、咳嗽、腹式呼吸和缩唇呼吸，这样术后才能更好地咳痰，减轻带管期间因疼痛引起的呼吸困难。

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另外，心态也要调整好。有些患者一焦虑血压就飙到200，会影响手术和住院配合。

问：患者为右肺上叶肺腺癌，2025年6月确诊时原发灶为3.5×2.8cm，有肝孤立性转移灶，约1.2cm。经过1年奥希替尼治疗后，目前原发灶缩小至1.5×1.2cm，肝转移灶服药3个月后即消失。近期PET-CT检查，结果显示：原发灶仍见轻度摄取/SUVmax约2.5/代谢未见异常。现在希望通过手术进行降期，请问：1、肝转移灶影像学消失，是否等同于达到完全缓解？在这种寡转移且转移灶影像消失的情况下，根治性手术还有机会吗？2、是否有必要手术？3、如果考虑手术，术前除了PET-CT，是否还需要做头颅增强磁共振或EBUS（超声支气管镜）再分期来确保没有遗漏的微小病灶？

黄伟明教授：寡转移患者如果全身病灶控制得稳定，转移灶消失并不等于完全缓解，只能说是处于相对稳定的状态。这种情况下切除原发灶是有意义的。

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去年世界肺癌大会（WCLC）上台湾的陈培新教授发布的数据也显示，阿法替尼治疗的患者中，手术组比非手术组有明确的生存获益，所以我认为手术是必要的。

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现在关键争议在于手术范围——只切原发灶还是做右肺上叶根治性切除？我的看法是，如果身体状况允许，会优先考虑肺叶切除；身体条件差一些的，就单纯切原发灶。

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术前检查方面，头颅增强核磁做不做都行，脑转移本身不是手术禁忌，也属于寡转移范畴。至于EBUS，个人认为必要性不大，PET-CT和增强CT已经足够明确了。

问：患者23年5月手术，右肺上叶切除+淋巴结清扫，R0切除，术后3A期，EGFR L858R突变。术后服用奥希替尼辅助治疗，24年10月和25年6月做了两次MRD检测都是阴性，最近奥希替尼辅助治疗满3年大复查结果也都正常。主治医生建议停药，但也有专家不建议停。像这种情况，两次MRD阴性到底能不能作为停药的依据？在“继续吃药防复发”和“停药减少不必要的治疗负担”之间该怎么权衡？

程渊教授：辅助治疗的停药时间，免疫和靶向不太一样。以靶向药为例，目前临床研究最多做到三年，数据支持推荐用满三年，但没有比较过四年或更久会不会更好，这个问题没有结论。

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今天能给出的建议是：满三年、复查稳定，就可以停药。但医学认知在不断更新，也许未来会有不同的答案。所以有的医生建议停药、有的建议继续，两种意见都有道理，因为确实没有公认的标准。

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MRD检测也在探索中，有专家认为MRD阳性就继续用药、阴性就停药，但这个做法还没得到充分验证。两次MRD阴性，至少说明复发风险相对较低。结合满三年和MRD阴性来看，停药是合理的选择。

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如果患者顾虑较多想继续吃，我个人不反对。但如果选择停药，后续一定要密切随访复查。

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问：局晚期肺鳞癌患者，经过新辅助治疗后接受根治性放疗，目前替雷利珠单抗维持治疗已经满1年。用药期间出现过低钠血症、食欲不振、乏力等副作用，不影响正常生活。最近一次用药后出现了水样腹泻，每天大概五六次，到医院用了氧氟沙星联合奥美拉唑静脉治疗，配合止泻药是能控制的，但停药后几天又会复发。请问反复发作的腹泻是免疫相关性肠炎还是感染性腹泻？替雷利珠单抗目前维持治疗已经满一年了，是建议用满两年，还是根据耐受情况适时停药？

程渊教授：反复发作的严重腹泻，确实要警惕免疫性肠炎。常规治疗可以先用抗感染药、调节菌群、调整饮食和用一些收敛剂。如果是感染性腹泻，通常治疗一次就能好转，停药后反复发作，就要小心是免疫性肠炎的问题。

这时建议做肠镜检查。免疫性肠炎在肠镜下会有特征性黏膜改变，明确诊断后，治疗方案就完全不同了——可能会停用免疫药，也可能需要用激素，这和处理普通感染性腹泻差别很大。所以肠镜在这类情况中非常重要。

至于免疫维持治疗要多久，目前对于局晚期患者，建议用一年就足够了。现有的研究也没有证据显示延长到两年会比一年更好。一年维持治疗后，复发率已经很低，所以一年是目前的合理节点。

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问：有患者正在用化疗加免疫治疗，想了解术后能不能用胸腺法新来提高免疫力，但又担心胸腺法新能不能和免疫治疗同时用？

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程渊教授：在免疫治疗时代之前，胸腺法新、胸腺五肽这类药用得比较多，理论上是想通过刺激免疫力来帮助抗肿瘤。但肿瘤很狡猾，现在的PD-1免疫治疗激活的是肿瘤特异性免疫，有长期记忆效应，比那种泛泛的免疫激活剂疗效要好得多。在此基础上再用胸腺肽，效果其实有限。

确实有病人想用，医生也不会太反对，因为它副作用不大，至少我观察到的没有明显坏处。所以我不鼓励，也不强烈反对。

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但需要提醒的是，这类药物有严格的适应证和医保适应证，开具必须合规。虽然理论上可行，不代表法规上支持，用药还是要合理合法。

问：33岁的年轻患者，2025年8月确诊右肺腺癌IV期，ROS1融合突变。确诊时原发灶大小3.2×2.5cm，靶向治疗9个月后缩小至1.8×1.4cm，之后稳定不再缩小。对原发病灶进行了放疗。请问：第一，放疗以后还能不能做手术？第二，患者PD-L1表达是45%，是否可以做化免治疗？以后还有手术机会吗？

黄伟明教授：不太确定患者说的IV期到底是多发转移还是寡转移。从目前情况看，靶向治疗后原发灶又做了放疗进行局部控制。放疗后一般就不考虑手术了，因为放疗后再手术，并发症风险会高很多。当然特殊情况需要具体分析，但通常情况下，放疗后是不会再考虑手术的。

因为是ROS1融合合并PD-L1高表达，目前还是考虑以靶向治疗为主，如果以后出现疾病进展，再考虑换药或其他方案。

问：肺鳞癌IIB期患者，新辅助治疗三次后，在2026年3月做了手术，术后做了一次化疗联合免疫，现在用K药单免疫维持，出现皮质醇低，只有7.6，人比较乏力。想问这种情况怎么处理？免疫治疗还能继续吗？什么情况下必须停药？

程渊教授：皮质醇功能不全是免疫治疗中比较常见的副作用。遇到这种情况，需要查一下完整的垂体轴，包括皮质醇、甲状腺激素和性激素等相关指标，根据结果决定是否需要激素替代治疗。单纯的激素水平问题，只要替代充分，完全可以控制，不会危及生命。如果病情确实需要，单从这条线来看，免疫治疗是可以继续用的。

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但从临床经验来看，出现过皮质醇功能不全的患者，后续发生其他不良反应的风险也会更高。所以要不要继续用药，需要重新权衡利弊，这又回到了术后病理结果这个关键问题上——如果手术达到了完全病理缓解（CR），现有数据表明无论后续用不用药，复发率都很低，那就不太建议继续免疫治疗了。如果只是部分缓解（PR），可能会倾向于建议继续用药。

当然，这中间还有很多具体情况需要个体化考量，核心还是风险和获益的权衡。总结一下：皮质醇功能不全这件事，只要补充到位，是完全可控的。但它也可能是一个信号，提示后续可能出现别的副作用。所以，不能只看这一个问题，要从整体上评估后续治疗的利弊。

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问：肺癌术后咳嗽有痰，吃饭还可以，精神状态也还可以，可能是什么原因？该如何缓解？日常诊疗中如果患者说咳嗽有痰，您还会问询哪些具体细节？

郑园护士长：主要看痰的颜色和性状。如果是普通白痰，属于术后恢复期的正常表现，按时服用化痰止咳药就好。一旦痰液变浓、颜色加深，或者咳嗽明显加重，就要尽快去医院排查是否有肺部感染。

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问：患者确诊后没有做新辅助治疗，直接做了手术，术后病理分期是3A期，没有驱动基因突变，PD-L1表达95%，病理类型是低分化。术后辅助治疗方案是培美曲塞加卡铂化疗四个周期，同步联合免疫治疗一年，目前已经结束了。因为是低分化，他感觉复发转移的可能性太大了，想请教：是否有必要再单药免疫维持一段时间，比如再增加一年？另外是否需要再次进行PD-L1检测或者影像学评估来确认当前状态？

程渊教授：患者已经完成了目前指南推荐的标准治疗——术后化疗加一年免疫，现在到了要不要继续用药的节点。从指南层面来讲，这个节点确实可以停药。但患者对未来的恐惧是真实的，总想着能不能再强化一下治疗、再降低一点复发风险。这跟刚才提到的情况类似——有人觉得查了MRD阴性就更保险，我认为这个思路同样适用。

到了这个节点，可以考虑去测一下MRD。当然MRD检测本身也有一定的变异性，但它可以作为参考。如果MRD阴性，或许就可以安心停药；如果阳性，可能就要考虑继续强化治疗。虽然这不是标准方案，但在难以抉择的时候，有一个指标帮助决策总好过没有。目前学界普遍认为，这个指标有一定的参考价值。

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结束语

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郑园护士长最后总结道，术后回家重点要关注这几件事——呼吸训练要做好，营养要均衡，大便要通畅，别感冒。说起来简单，做起来确实不容易，但只要把这些基础的事坚持做好，康复的路就会走得更稳。

黄伟明教授最后总结道，手术是一个需要慎重考虑的决定。很多病友来了以后，有的是过度焦虑，有的又不太当回事。网上的信息很杂，大家自己猜、自己琢磨，往往越想越慌。有什么疑问，建议去正规医院找专业的大夫面对面沟通，听专业的人给专业的建议，这样才能做出真正适合自己的选择。

程渊教授最后总结道，现在从外科到内科，技术都在不断进步，一切努力都是为了给患者争取更好的预后。但也想提醒大家——要根据循证来用药，该停药时就停药，不要因为担心复发就一味地“多加几针”。很多时候，过度治疗不一定带来更多获益。请大家相信科学，也相信你的医生。

程渊教授

主任医师，博士生导师

北京大学第一医院 肺癌中心

北京大学第一医院 呼吸和危重症医学科 副主任

北京大学第一医院 药物临床试验机构 副主任

中华医学会呼吸病学分会委员

北京医学会呼吸内镜和介入学分会 候任主委

中华医学会呼吸病学分会介入呼吸病学副组长

北京医学会呼吸病学分会 委员

北京肿瘤防治研究会内镜分委会 副主任委员

中国医师协会内镜医师分会第四届委员会青年工作组 副主任委员

中国医师协会内镜医师分会第四届委员会呼吸内镜学组 委员

北京肿瘤防治研究会肺癌分委会 委员

北京肿瘤防治研究会理事

黄伟明教授

医学博士 副主任医师

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北京大学第一医院胸外科

第十批中央单位援疆干部

国家卫健委住院医师规范化培训结业考核题库建设专家

北京围手术期医学会胸外科专业委员会委员

UpToDate临床翻译顾问

《中华老年医学》《Thoracic Cancer》等杂志审稿专家

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郑园护士长

主管护师

北京大学第一医院大兴院区 呼吸疾病病房 护士长

2024年度 北京大学第一医院优秀员工

2022年度 北京大学医学部优秀护士

2022年度 北京大学冬奥会、冬残奥会医疗保障先进个人

2021年度 北京大学第一医院“优秀护理教师”称号

2020年度 北京大学第一医院优秀护士、抗疫天使、武汉保卫战先进个人

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