从手术时机到围术期治疗，专家详解早期/局晚期肺癌诊疗要点 | 直播回顾

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本帖最后由青菜567 于 2026-8-19 16:21 编辑

整理者：雨过天晴

审核人：胡火利教授

快速阅读指引：

·肺癌高危因素与早期信号

·肺结节：不必恐慌，科学评估

·肺癌诊断路径：从影像到病理

·肺癌的病理分型与分子分型

·肺癌治疗手段：多元化与精准化

·免疫治疗：突破性进展与原理

·肺癌的术后康复与日常管理

答疑解惑：

·肺腺癌病理报告上的“腺泡型、微乳头型”等亚型，哪个最危险？如何决定后续治疗方案？

·“可切除”肺癌，越早开刀越好吗？哪些患者反而建议先做治疗再手术？

·新辅助治疗要做多久才能手术？疗效很好时，能提前结束进行手术吗？

·单孔微创手术就是“最优解”吗？切口越少，并发症真的越少、恢复越快吗？

·术后辅助治疗，是不是越早开始效果越好？错过“黄金窗口期”会影响长期疗效吗？

·去年CT还干干净净，今年出现多个肺结节，这种情况危险吗？到底要不要手术？

点击文末【阅读原文】可观看直播回放。

对于早期和局部晚期的肺癌患者而言，有的可以直接接受手术切除，有的则需要新辅助治疗后再手术，而有的局晚期患者初诊时就已失去手术机会，治疗路径差异悬殊。随着围术期治疗方案持续迭代、药物不断更新，越来越多原本难以根治的局部晚期肺癌患者，成功迎来手术机会，获得长期生存希望。

7月27日，与癌共舞论坛特邀南昌大学第一附属医院胡火利教授，围绕肺结节评估、微创手术、围术期治疗、术后康复等大众关心的核心问题进行了细致讲解，希望为患者们提供科学、实用的参考与指引。

早期及局部晚期肺癌知多少

肺癌是全球发病率与死亡率均位居首位的恶性肿瘤，世界卫生组织将其定义为起源于呼吸上皮细胞（包括支气管、细支气管和肺泡）的恶性肿瘤，属于肺部原发性病变。需特别明确的是，其他部位肿瘤转移至肺部并不属于肺癌，例如胃癌细胞转移至肺后，其本质仍是胃癌。肺癌易于发生远处转移，晚期可累及肾上腺、肝脏、骨骼、大脑及淋巴结等，这也是其预后较差的核心原因之一。

肺癌高危因素与早期信号

肺癌的发生与多种高危因素密切相关。吸烟（包括二手烟）是最明确的危险因素，尤其与鳞癌、大细胞癌及小细胞肺癌高度相关；吸烟时间长、每日吸烟量大者风险系数显著增高。但需注意的是，腺癌尤其是女性磨玻璃结节型，与吸烟相关性较弱。此外，接触石棉、煤烟、二氧化硅、柴油废气等有害物质，以及建材（如花岗岩、天然大理石）释放的氡气，亦显著增加患病风险。年龄增长、合并结核、慢阻肺或肺纤维化等基础疾病者，发病率亦明显升高。

早期周围型肺癌（长在肺边缘，包括细支气管和肺泡）常无明显症状，而中央型肺癌在早中期即可出现刺激性干咳，进而发展为痰中带血。若肿瘤侵犯胸膜，可出现持续性胸痛；侵犯胸膜顶则导致上肢麻木、疼痛；部分患者还易出现反复肺部感染。常规X光片难以发现早期病变，而低剂量螺旋CT显著提升了早期检出率。推荐50–74岁人群（国内临床实践中已将起始年龄提前至40岁）每年接受低剂量螺旋CT筛查，该技术辐射剂量低，适合定期随访和动态观察结节变化。

肺结节：不必恐慌，科学评估

临床发现的肺结节中，绝大部分（约90%）为良性，因此发现结节不必过度恐慌。结节按数量分为孤立性（单个）与多发性（两个及以上）；按大小分为微小结节（＜5mm）、小结节（5–10mm）、结节（1–3cm）及≥3cm的肿块（称为肺肿块）；按密度分为实性结节、纯磨玻璃结节及混合磨玻璃结节（即亚实性结节）。评估需结合结节形态、大小、密度、边界特征及与胸膜、血管、气管的关系，从而判断其风险等级。恶性征象包括边界不规则、毛刺征、分叶状（因局部生长速度不均所致）、血管穿行（血供丰富，生长较快）及胸膜牵拉征。

肺癌诊断路径：从影像到病理

当怀疑结节为恶性时，需进行系统评估。首先要详细采集病史，包括既往疾病史、用药情况、有无体重下降及呼吸系统症状（咳嗽、胸痛等），重点记录吸烟史（包括一手烟和二手烟）及家族肿瘤病史。体格检查应重点关注锁骨上及颈部淋巴结状况，同时评估患者的体力状态，这对于后续治疗策略的选择具有重要影响。

血液检查方面，肿瘤标志物具有辅助诊断价值，包括CEA（腺癌相关）、SCC（鳞癌相关）、NSE（小细胞癌相关）及CYFRA21-1等。生化指标中，血钙升高提示可能发生骨转移（骨质破坏释放钙离子），肝酶及胆红素异常提示肝脏转移可能。血常规可见血小板、中性粒细胞及嗜酸性粒细胞升高，而红细胞和淋巴细胞数量降低，这反映了肿瘤对机体的免疫抑制状态及慢性消耗。

影像学方面，CT可提供详细的二维层面图像并重建为三维立体画面，精确评估结节特征。PET-CT结合了功能代谢显像（PET）与解剖结构显像（CT），通过注射示踪剂检测肿瘤细胞的糖代谢活性，以SUV值量化评估——该值越高，恶性肿瘤可能性越大。PET-CT还能明确原发部位、判断有无淋巴结及远处转移，有助于准确分期。最终确诊依赖组织活检，这是恶性肿瘤诊断的金标准。中央型肺癌可通过支气管镜活检，周围型肺癌常需CT引导下经皮穿刺活检，若穿刺未取得有效组织但仍高度怀疑，可行胸腔镜或开放手术活检。

肺癌的病理分型与分子分型

不同的组织学类型对应不同的治疗方案和预后。肺癌主要分为非小细胞肺癌（约占80%–85%）与小细胞肺癌（约占15%–20%）。非小细胞肺癌中腺癌最常见，其次为鳞癌、大细胞癌及其他亚型（如腺鳞癌、肉瘤样癌、类癌等）。随着分子生物技术的发展，在组织学分型基础上进一步进行分子分型，即检测肺癌驱动基因突变谱，已成为指导个体化靶向治疗的常规操作。亚洲非小细胞肺癌人群常见EGFR突变，此外ALK、ROS1、BRAF、RET、MET等亦有相应靶向药物。临床分期采用TNM系统（T代表肿瘤大小，N代表淋巴结状态，M代表有无远处转移），分期越早预后越好，IV期提示已发生远处转移，风险最高。

肺癌治疗手段：多元化与精准化

目前肺癌治疗遵循以手术为主的综合治疗原则。早期及局部晚期肺癌的手术方式包括肺叶切除和全肺切除，随着微创技术的发展，对于小结节或磨玻璃型病变，亚肺叶切除及肺段切除亦为合理选择，有助于保留更多肺功能。

放疗利用高能射线损伤肿瘤细胞DNA，使其无法增殖并最终死亡。化疗为全身性治疗，通过化疗药物阻断肿瘤细胞增殖，按周期给药（通常21天或28天为一个周期），这一间隔设计的目的是让身体在化疗间歇期得以恢复骨髓造血功能。同步放化疗（放化疗同时进行）的疗效优于序贯放化疗（先化疗后放疗），但前者不良反应更重，安全性低于后者，耐受不佳者可选择序贯方案。

靶向治疗通过特异性药物与肿瘤细胞特定靶点结合，精准杀伤携带相应驱动基因突变的肿瘤细胞。EGFR突变是最常见的靶点，此外ALK、ROS1等靶向药物在临床中亦取得良好疗效。靶向治疗的出现使部分晚期肺癌患者能够实现长期带瘤生存。

免疫治疗：突破性进展与原理

免疫治疗是近年来最具突破性的抗肿瘤手段。与传统的“提升免疫力”概念不同，免疫治疗具有明确的治疗靶点（如PD-1/PD-L1），通过激活患者自身的免疫系统，增强T细胞识别和杀伤肿瘤细胞的能力，其疗效和安全性均经过严格临床试验验证。以晚期非小细胞肺癌为例，免疫治疗将五年生存率由化疗时代的约5%提升至20%–25%。2018年诺贝尔生理学或医学奖授予美国科学家詹姆斯·艾利森和日本科学家本庶佑，以表彰其在癌症免疫治疗领域的杰出贡献。

免疫治疗的原理在于：正常人体免疫系统存在“刹车”机制，避免T细胞误伤正常细胞。而肿瘤细胞通过表面表达PD-L1等标志物，伪装成正常细胞，使T细胞的杀伤功能被抑制，从而实现免疫逃逸。免疫检查点抑制剂则能阻断这一信号，恢复T细胞对肿瘤细胞的主动杀伤功能。

围手术期治疗（包括术前新辅助治疗和术后辅助治疗）为早期及局部晚期肺癌患者带来显著获益。新辅助治疗可缩小肿瘤体积、清除体内可能存在的微转移灶、降低临床分期，从而创造更多手术机会并降低术后复发转移风险。术后辅助治疗则旨在清除残余微转移灶，巩固治疗效果。国内外权威指南（包括中国原发性肺癌诊疗指南及NCCN非小细胞肺癌指南）一致认可免疫治疗在肺癌围手术期的应用，认为其可改善病理完全缓解率（pCR）或延长无复发生存期。

国产PD-1抑制剂替雷利珠单抗在RATIONALE-315研究中取得了令人瞩目的成果：pCR率达41%，较同类研究约20%的pCR率实现翻倍提升，意味着每10位接受手术的患者中约有4位切除组织中已找不到活性肿瘤细胞。同时，微创手术率达60%，全肺切除率仅8%，有效降低了手术创伤，保留了更多肺功能，有利于术后恢复和长期生存。四年随访数据显示，72.3%的患者活过4年，61%的患者4年未出现复发转移——临床上通常将五年无复发转移视为临床治愈的重要参考标准。替雷利珠单抗也是首个成功“出海”的中国原研PD-1抑制剂，已在欧洲、美国等多个国家和地区获批上市，惠及全球患者。

评估免疫治疗的生存获益需综合考虑疗效与安全性。总生存期（OS）既是评估疗效的“金标准”，也反映药物安全性对生存的影响。中位OS（半数患者的生存时间）和里程碑OS率（特定时间点的生存比例）均为重要指标，后者更能体现患者长期存活乃至治愈的概率。

肺癌的术后康复与日常管理

肺癌术后康复需注意多方面问题。由于治疗后患者整体抵抗力偏弱，应尽量避免前往人群密集或密闭的公共场所，减少呼吸道感染风险。适当锻炼有助于促进身体机能恢复，可进行快步走、散步、慢跑等活动，运动强度以轻度至中度为宜，需根据个人体力状况量力而行。饮食方面，应选择高热量、高蛋白、高维生素且易消化的食物，如肉类、鱼类、蛋类、蔬菜等，既可补充营养，又能减少便秘发生；同时避免煎炸油腻、腌熏、辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。免疫治疗期间需遵医嘱按时服药和复查，密切监测血液系统、肝肾功能、甲状腺功能及心脏功能等指标，如出现胸闷、胸痛、气促等异常情况，应尽快回医院检查。

关于基因检测的问题：对于腺癌患者，常规建议进行基因检测以指导靶向治疗，但对于分期极早期（如IA1期）或部分IA2/IA3期且无高危因素者，理论上无需进行术后辅助靶向治疗，可暂不检测；而IB期及以上或存在高危因素的腺癌患者应常规检测。鳞癌因驱动基因突变概率较低，一般不建议常规进行基因检测。

关于术后复发的问题：部分早期肺癌患者术后仍可能复发，原因在于肿瘤细胞可能已隐匿存在微转移灶（常规检测难以发现），在机体抵抗力下降时重新增殖；手术操作本身也可能导致肿瘤细胞播散；此外，肺癌干细胞的存在也是促进转移和复发的因素之一。为降低复发风险，II期及部分IB期以上患者通常需要接受术后辅助治疗（化疗、靶向或免疫治疗）。免疫治疗通过激活自身T细胞持续杀伤肿瘤细胞，具有应答持久、安全性可控等优势，在术后辅助治疗中发挥着越来越重要的作用。

科学防治、规范诊疗，肺癌正逐步成为可防可控的慢性疾病。

答疑解惑

问：很多患者拿到病理报告后，会看到写着“腺泡型、乳头型、贴壁型、微乳头型、实体型”等不同的组织学亚型描述，有时甚至同时出现好几种，各自的占比不同。这些分型到底是什么意思？它们对后续治疗策略的影响有多大？

胡火利教授：肺腺癌的病理分型主要包含贴壁型、腺泡型、乳头型、微乳头型和实体型几类，不同亚型的恶性程度、预后情况差异显著，直接指导后续临床治疗方案的制定。

其中，贴壁型和腺泡型属于预后最优的两种亚型。这两种亚型在肿瘤组织中的占比越高，代表肿瘤分化程度越高，患者的整体预后也越好。而微乳头型和实体型是恶性程度最高的两类亚型，其占比是评估肿瘤风险的关键指标。

正因不同亚型的恶性风险差异悬殊，其对后续治疗策略的影响极大。针对微乳头型、实体型占比较高、复发风险高的患者，临床会重点关注，加强定期随访与病情监测，同时根据患者具体情况及时开展临床干预，包括靶向治疗、化疗、免疫治疗等，以此降低肿瘤复发转移风险，改善患者预后。

问：如果患者经过评估确认为“可切除”，是不是就一定是越早手术越好呢？具体在临床中，哪些类型的患者或哪些分期的患者建议进行新辅助治疗？

胡火利教授：可切除肺癌并非全部需要立即手术，手术时机与治疗方案需结合患者肿瘤分期、病理类型与个人情况综合判断。大量临床研究已经证实，新辅助免疫治疗能够有效降低患者术后肿瘤复发与转移风险，显著提升远期预后，改善无病生存期（DFS）与总生存期（OS）。目前临床已形成成熟的新辅助治疗或新辅助联合辅助治疗的综合治疗模式，相关临床数据充分、疗效明确。因此，Ⅱ期及以上的肺癌患者，无论是否存在基因突变，接受新辅助治疗的整体效果会更优。尤其对于无对应靶向药物的患者，新辅助治疗能够大幅提升临床治愈的概率，是更优选的治疗方案。

针对早期小结节患者，并非绝对越早手术越好。对于8毫米至1厘米左右、以磨玻璃成分为主的肺部小结节，这类肿瘤多为进展缓慢的惰性肿瘤，临床治疗更具灵活性。心态较为焦虑、对病灶顾虑较重的患者，可尽早手术干预，彻底消除病灶隐患。而心态稳定、能够规律复查的患者，可采取定期随访观察的策略，动态监测结节变化，待结节出现形态、大小进展时再行手术治疗，最终疗效与早期直接手术基本相当。

问：对于接受了新辅助治疗的患者，一般治疗多久开始评估是否达到手术标准？如果新辅助治疗的疗效很好，是否可以提前手术，还是必须做满治疗周期才行？

胡火利教授：临床一般在患者完成2个周期新辅助治疗后，评估肿瘤可切除状态。若治疗疗效理想，可继续增加1个周期，完成3周期新辅助治疗后再开展手术；对于疗效一般的患者，完成2周期治疗后即可评估，选择手术干预，或是调整治疗方案后再次复查评估。目前3周期新辅助治疗是临床应用较为广泛、也获得业内共识认可的方案，无论从肿瘤降期还是整体疗效来看，都是比较合适的节点。完成新辅助治疗后，建议在末次治疗结束后的 4至6周内实施手术。

问：目前，微创手术的切口都越来越小，开孔也越来越少，从多孔到双孔，甚至单孔，患者们也越来越追求微创，请问哪些类型的患者可以单孔就能解决？是不是越微创，术后的并发症就一定会越少、恢复的越快呢？

胡火利教授：临床上切口长度不超过5厘米的手术均可定义为微创手术，而传统开放手术的切口长度通常在20厘米左右。胸腔微创手术历经不断发展，手术方式从最初的五孔、四孔、三孔、双孔，逐步迭代至如今的单孔术式。无论采用单孔、多孔等任意微创术式，核心治疗原则始终是彻底切除病灶。微创手术与传统开放手术的体内操作范围、组织创伤程度基本一致，唯一区别仅在于体表切口大小。得益于更小的体表创口，微创手术能有效降低患者术后疼痛概率、缩短疼痛持续时间，加快整体术后恢复速度。目前国内临床中，双孔、三孔微创手术应用较为普遍，同时单孔微创术式凭借优势，正在各大临床中心逐步普及。而术后并发症的发生率并非由手术开孔数量多少决定，核心取决于体内手术操作情况，单孔微创并不绝对等同于并发症更少、恢复更快。

问：术后的辅助治疗，一般是在术后多久开始最合适？是不是越早越好？如果患者术后身体恢复的比较慢，延误了启动辅助治疗的时机，是否会影响长期的疗效？

胡火利教授：术后辅助治疗的启动时间需要综合考量患者术后身体恢复状态、切口愈合情况以及肿瘤分期与恶性程度等多重因素，并非越早开展越好。临床常规的最佳启动时间为术后一个月至一个半月，多数患者需在术后两个月内启动辅助治疗。无论是化疗、靶向治疗还是免疫治疗，都会对身体产生一定影响，其中化疗的影响相对更为明显。患者术后身体较为虚弱，存在营养流失的情况，若过早开展辅助治疗，容易造成切口愈合不良、切口裂开，甚至出现气管愈合不牢固、气管瘘等严重问题。对于体质格外虚弱、术后恢复缓慢的患者，可适当延后辅助治疗启动时间，优先保障身体恢复。但治疗时间不宜无限制拖延，若启动时机过晚，体内残存的肿瘤细胞可能增殖、形成转移病灶，进而影响远期治疗效果与长期预后。因此临床会结合患者个体身体状况、肿瘤病理分期与恶性程度，综合评估后确定最合适的辅助治疗启动时间与治疗周期。

问：患者去年CT检测正常，今年出现双肺上、下叶见多发部分实性结节、磨玻璃结节、钙化结节，较大者位于右肺下叶外基底段（IM76）为实性结节，大小约为6mmx4mm。双肺胸膜下见少许磨玻璃样高密度影；双肺见少许条索影。请问，这种情况恶性程度高吗？该如何应对？需要手术吗？

胡火利教授：如果患者既往肺部CT检查结果正常，无肺癌病史，这类突发的肺部微、小结节大多为良性或炎性结节。针对患者此次检出的最大径6mm×4mm的右肺下叶实性结节，临床无需过度干预。临床诊疗规范中，对于8mm以内的肺部小结节，统一以动态随访观察为主要方案，其中实性结节建议每3至6个月复查监测。若随访过程中发现结节明显增大、形态进展，可进一步完善增强CT、肿瘤标志物等相关检查，再根据复查结果判断是否需要开展临床干预。

结束语

在直播最后，胡火利教授总结道：多数肺癌患者通过规范化、合理化的全程诊疗，包括术前新辅助治疗、规范手术治疗以及术后辅助治疗，同时配合长期密切的随访监测，能够实现带瘤长期生存，达到与癌共存的良好状态。即便为局部晚期肺癌患者，经过系统完整的综合治疗后，也可获得理想疗效。随着免疫治疗的广泛应用，Ⅱ期至ⅢA期肺癌患者的预后得到显著改善，五年总体生存率可达八成及以上。我国癌症防治2030愿景明确提出，要将癌症患者五年总体生存率提升至46%以上，目前肺癌治疗距离这一目标尚有一些差距，但免疫治疗等新型药物与治疗方案的普及，正在不断缩小差距，推动肺癌整体诊疗水平持续提升。

胡火利教授

南昌大学第一附属医院

胸外科副主任医师、博士

江西省整合医学会胸外科分会三维重建学会副主委

江西省整合医学会肺癌分会委员

江西省研究型医院学会胸外科分会委员

江西省整合医学会肿瘤精准诊疗分会委员

中国胸外科肺癌联盟江西分联盟委员

擅长胸外科常见疾病的诊治，特别是肺部、食管、纵隔肿瘤的微创治疗。

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