易19月耐药+奥希7年耐药+化疗6次耐药，下一步路在何方？

一、概况：
患者女63岁，无基础病，2016年8月确诊左肺高-中分化腺癌，多发淋巴结转移，2016年基因检测为21号突变L858R；

2017年8月，易瑞沙12个月后心包出现血性积液，15个月肺部发现新病灶，易瑞沙19个月采用速锋刀放疗肺部病灶+易瑞沙，此时MRI显示脑部小病灶，脑转，头晕。疑似易瑞沙耐药。

2018年换药，检测T790M突变，突变比例0.52%。2018年8月开始服用奥希替尼至今。

2025年9月底陆续出现干咳、无力、气喘。11月初住院,10天放出胸水约1.5L。胸水检测出肿瘤细胞。疑似奥希耐药。

2025年11月起开始奥希+化疗，约20天一次，培美+贝伐+卡铂，至今已完成6次。

2020年3月至6月停止化疗，每日奥希。5月开始出现干咳气喘，肺部CT显示左肺原发灶新进展，腹部结节新进展。疑似化疗耐药。6月底临时化疗了一次培美加贝伐。


二、简略治疗过程：

（1）2016.08-2018.08 易瑞沙19个月。（出现脑转，疑似耐药）

（2）2018.08-2025.11 奥希87个月。（出现胸水，疑似耐药）

（3）2025.11-2026.03 奥希+化疗，恩度胸腔灌注。化疗为培美+贝伐+卡铂，完成6次。

（4）2025.03-2026.06 停止化疗。（左肺原发灶新进展，肺部结节新进展，疑似化疗耐药）每日奥希。

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三、最新检测结果：

（1）2025年11月基因检测结果：
“EGFR(12.40%)，exon21,c.2573T>G,p.L858R。”

“EGFR(12.40%)，exon21,c.2579A>T,p.K860I（与L858R 互为顺式关系）”。

其他50余个基因未检出突变。

（2）2025年11月免疫组化结果：
PD-L1 免疫组化22C3 IHC TPS＜1%



2026年6月ct检查：
CT平扫（全腹部-上下腹盆腔）检查所见
患者系肺肿瘤化疗后病史：
肺窗示双肺纹理增多，左下肺门增大，左肺下叶实变，局部呈软组织灶，较大截面约45mm×36mm，其内密度欠均匀，内支气管走行僵硬、增厚，局部闭塞，周围见条索状、条片状密度增高影，局部小叶间隔增厚，双肺见多发实性、磨玻璃结节影，较大磨玻璃结节位于左肺上叶（IM54）为磨玻璃结节，长径约为12mm，较大实性结节位于左肺上叶（IM157），长径约11mm，纵隔窗不全减影；右肺上叶见斑片状密度增高影；右肺下叶可见类圆形肺野透亮区。纵隔窗示纵隔无偏移，心影及大血管形态正常。纵隔内未见肿块及肿大淋巴结。左侧胸腔积液，左侧胸膜不规则增厚。
肠道积气，肝脏大小、形态正常，肝内见类圆形低密度影，边界清楚，较大径约7mm，肝内血管走行正常。肝内外胆管无扩张，胆囊不大，其内未见明显阳性结石影。胰腺大小形态及密度正常。脾不大，其内密度尚均匀。双肾大小、形态未见明显异常，双侧肾盂未见明显扩张。腹腔内未见明确积液影。阑尾稍增粗，管腔内见气体密度影及稍高密度影，周围脂肪间隙清晰，腹膜后及腹腔内见多枚增大淋巴结，周围肠系膜脂肪间隙模糊。膀胱充盈良好，其内未见明显异常密度。子宫及附件区未见异常密度。直肠壁不厚。
盆腔未见明显肿大淋巴结，未见异常积液。


诊断意见
1.左肺癌治疗后，左肺下叶病变较前进展；右肺上叶斑片影较前片相仿；双肺多发结节，部分结节较前新增；右肺下叶局限性肺气肿。
2.左侧胸腔积液，较前变化不大；左侧胸膜不规则增厚。附见：双侧乳腺内小钙化灶。
3.肝内多发低密度灶；腹膜后及腹腔内多发肿大淋巴结，部分较前新增；肠系膜脂膜炎可能。
4.阑尾稍增粗，阑尾积气、粪石可能。

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经历了6次化疗后，今年3月-6月只吃了奥希。上上周开始出现干咳气闷。检查CT，左肺主病灶出现新进展，腹部淋巴结新进展。脑部平扫无异常。考虑原化疗方案耐药。

来沪大医院求医，目前方案是多西他赛+芦康沙，或者多西他赛+依沃希，或者芦康沙单用。

还望各位老师交流一二：

1.原方案（培美+卡铂+贝伐）不建议再用了吗？化疗空窗三个月不知是否有影响。新进展是不是因为三个月没有化疗？

2.奥希换伏美或阿美，并且加倍有可行性吗？奥希是否要停用了？

3.芦康沙周期一般多久一次？会不会和多西他赛的周期不重合？不重合就没法联合用了？

4.看到有建议用阿尔加西妥昔单抗…
有了老师了解这个三代耐药之后方案的倾向度吗？

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我家同L858R，三代耐药后也有伴随，21点位上的833V，检测比例和L858一样，互为顺式。
培美耐药后，上-达克替尼+白紫+贝伐，目前稳定，靶向每月穿插，化疗延长至1个半月一次。

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易瑞沙和奥希替尼都已经耐药，目前的培美联合贝伐卡铂方案也基本耐药了，这个时候，一种就是卢康沙妥珠单抗的方案，还有可以考虑白紫联合免疫（依沃西单抗）的治疗方案

keenman 发表于 2026-06-30 14:53
易瑞沙和奥希替尼都已经耐药，目前的培美联合贝伐卡铂方案也基本耐药了，这个时候，一种就是卢康沙妥珠单抗的方案，还有可以考虑白紫联合免疫（依沃西单抗）的治疗方案

感谢鹰版！

这次左肺新进展长径约11mm，本地医生建议我们再做一次原方案化疗。意思三个月空窗期时间太长了，不应该休息这么长时间，有可能化疗方案还有效的，但是间隔时间太长。

6月中旬得知新进展后补了一次培美加贝伐，有建议我们再补一次，凑够两次看看效果。如果没有效果控制不住，就换方案；如果能控制住，就接着原方案化疗。鹰版可否交流一下，这个思路如何？

原方案为培美加贝伐加卡铂，在思考如果要原方案再做一次的话，要不要把卡铂去掉，毕竟已经用了6次了。

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送给你吧 发表于 2026-06-30 00:26
我家同L858R，三代耐药后也有伴随，21点位上的833V，检测比例和L858一样，互为顺式。
培美耐药后，上-达克替尼+白紫+贝伐，目前稳定，靶向每月穿插，化疗延长至1个半月一次。

稳定就好。
请问达克的效果怎么样？病人害怕脑进展，奥希耐药了但还没有停。

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26.3月最后一次培美化疗后复查，当时如果还是有效稳定的话，这个方案可以重启试试，如果那次复查是已经缓慢耐药，那下一步可以考虑达克联合紫杉醇化疗。

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阳光～ 发表于 2026-07-01 14:46
26.3月最后一次培美化疗后复查，当时如果还是有效稳定的话，这个方案可以重启试试，如果那次复查是已经缓慢耐药，那下一步可以考虑达克联合紫杉醇化疗。

谢谢阳光老师！
2026.3月的CT显示，双肺、腹膜后肿大淋巴结和去年11月比变化不大。现准备重启前方案试试。
想请教下阳光老师，若耐药，下一步芦康沙的优先级如何？

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和顺 发表于 2026-07-01 15:05
谢谢阳光老师！
2026.3月的CT显示，双肺、腹膜后肿大淋巴结和去年11月比变化不大。现准备重启前方案试试。
想请教下阳光老师，若耐药，下一步芦康沙的优先级如何？

我个人考虑先紫杉醇，芦康再往后面放一下

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