鳞癌、ROS1耐药、SMARCA4缺失：三例棘手肺癌的“纠偏”与“指路” | MDT回顾

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整理：雨过天晴

审核：张红梅教授、钱哲教授、鹰版

快速阅读指引：

👉病例一：肺鳞癌治疗后肿瘤缩小，但出现了咯血和空洞，手术、放疗还是继续用药？专家详解局部放疗的价值，以及咯血管理的“保命”细节。

👉病例二：ROS1靶向药耐药后出现MET扩增，换药无效、脑转移疑云重重，下一步怎么走？专家现场纠偏，并给出化疗、ADC药物或临床研究的具体路径。

👉病例三：SMARCA4缺失这种罕见肺癌，反复发热、多线治疗无效，后续如何打破困境？面对免疫疗效不佳和放射性肺炎，专家为何建议“先别急着抗癌”，转而优先支持治疗？

点击文末【阅读原文】可观看直播回放，建议患者以线上视频实际专家讲述为主。

5月9号，第十四场“北京胸科医院MDT云端护航行动”在线上如约而至。在此次会诊活动中，六位来自不同学科的专家分别针对一例肺鳞癌、一例ROS1突变肺腺癌、一例SMARCA4缺失三个疑难病例进行了系统解读，并与患者互动交流、线上答疑解惑。

为了帮助未能观看直播的患者及家属掌握核心内容，小编特将此次会诊中的精华内容进行整理，希望能为更多患者提供参考借鉴。

线上会诊申请流程：

添加小助手微信(微信号：yagw_help29），按要求提交详细病历，审核后告知结果，会诊时患者可上线与专家直接交流5分钟，详细沟通病情。

主持人：

郑晓彬 教授北京胸科医院肿瘤中心

会诊专家：

林根 教授北京胸科医院肿瘤中心

潘振宇 教授北京胸科医院放疗科

吕岩 教授北京胸科医院影像科

董宇杰 教授北京胸科医院病理科

史亮 教授北京胸科医院肿瘤内科

胡明明 教授北京胸科医院肿瘤内科

病例一：免疫+局部放疗，多维度破解鳞癌合并骨转移难题

患者概况：

64岁、男性，2025年7月因“间断咳嗽、咳痰2月”就诊，2025年7月PET-CT显示：左肺上叶及左肺门占位，大小74×60mm，纵膈淋巴结转移，第1肋、L1椎体转移，考虑左肺癌，伴纵膈淋巴结及骨转移，CT引导下肺活检确诊为鳞状细胞癌（免疫组化：CK5/6、P40阳性，Ki-67为60%，PD-L1为5%阳性），基因检测未检出驱动基因突变。左上肺鳞癌cT4N2M1 IVA期（骨转移）。

其他诊断：肺栓塞、阻塞性肺炎

影像报告：

基线胸部增强CT（2025-7-25）

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左肺上叶及左侧肺门旁肿块影，增强后边缘强化，内部不均匀强化，周围可见斑片状高密度影，左肺上叶局部支气管变窄，余肺内未见明显异常密度影；纵隔居中，纵膈及左侧肺门旁肿大淋巴结。

基线PET-CT（2025-7-29）

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左肺上叶及左肺门处见团块状软组织影放射性分布浓聚，SUVmax约21.8，最大层面约6.0cm×7.4cm，邻近支气管截断、闭塞，远端见片状软组织影放射性分布稍浓聚，SUVmax约2.8。

纵隔（4-5、8区）见肿大淋巴结放射性分布浓聚，SUVmax约8.9，大者约2.4cm×3.0cm。

左侧第1肋放射性分布浓聚，SUVmax约5.8。

L1椎体见放射性分布浓聚灶，SUVmax约5.0。

病理报告：

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基因检测：

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治疗过程：

2025.7.28-2026.4.20完成顺铂+白蛋白紫杉醇+卡瑞利珠单抗化疗六次，四次卡瑞利珠单免维持治疗。

最佳疗效PR。

治疗期间相关副作用：骨髓抑制、肚胀、咳嗽、手脚麻木、无力等。

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治疗效果：

左肺原发病灶明显缩小，纵膈淋巴结缩小

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2025-7-25基线

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2025-11-4四周期治疗后

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2026-01-02六周期后

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2026-02-28单免2周期后

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患者诉求：

1、是否具备降期手术条件？

2、目前未进行局部治疗，是否建议局部治疗？

3、在单免没有耐药之前，是否可以定期穿插一线的化疗方案？

4、确诊至今未打护骨针，2026.2复查骨扫描，无明显异常，是否需要打护骨针？

5、单免方案周期现在是一个月一次，是否可行？

6、单免耐药后的方案有哪些建议？

董宇杰教授（病理科）

患者肺鳞癌诊断明确，免疫组化指标典型，CK5/6、P40均为阳性，符合鳞癌诊断标准；PD-L1表达为5%，属于低表达。患者已行小Panel基因检测，覆盖10种基因、21个位点，检出PTEN突变。PTEN突变在肺癌中发生率较高，与治疗耐药及不良预后相关。从病理角度，建议肿瘤专科团队评估：是否需行大Panel基因检测，并完善TMB、STK11等与免疫治疗疗效、预后及风险评估相关的指标检测，以更好指导后续治疗。

吕岩教授（影像科）

从影像角度，患者为左肺中心型肺癌，伴纵隔淋巴结转移，影像表现典型。治疗后疗效良好，两次复查显示原发病灶与淋巴结均呈逐渐缩小趋势。基线CT未见左侧第1肋、L1椎体成骨或破骨改变，PET‑CT所示放射性浓聚仅提示代谢异常，无明确骨质破坏征象。因缺乏基线骨扫描对照，后续难以通过骨扫描有效评估，建议采用PET‑CT监测病灶代谢变化，判断疗效。

潘振宇教授（放疗科）

本病例为临床常见的晚期肺鳞癌，原发灶体积较大且合并骨转移，这类患者临床首选以全身治疗为主的方案。局部治疗在转移性肺癌中的应用长期存在争议，尚未形成完全统一的结论，但近年来随着多项临床研究开展，已为局部治疗的应用提供了诸多新证据，涵盖驱动基因阴性的鳞癌、腺癌及小细胞肺癌等多种类型。

对于全身治疗后肿瘤明显退缩的患者，针对残存病灶实施局部放疗可获得显著获益。广泛期小细胞肺癌经全身化疗后，对胸部残留灶或原发灶放疗，可明显提升局部控制率、降低复发概率，并在一定程度上延长生存期。在非小细胞肺癌领域，EGFR突变患者经EGFR‑TKI治疗肿瘤退缩后，对残留病灶行局部放疗也有相关研究已发表，结果显示可改善无进展生存与局部控制，总生存获益仍待大样本证实。结合临床实践，这类针对残留灶的局部治疗可明确获益。

本例患者为肺鳞癌，对放化疗高度敏感且无驱动基因突变，单纯全身治疗停药后常在数月内复发进展，加用局部放疗可有效提高局部控制率、降低进展风险。患者存在两处代谢异常灶，左侧第1肋仅见代谢浓聚，CT无明确骨质破坏，需鉴别骨转移、陈旧外伤或炎性改变；若L1椎体转移灶明确，可将原发灶与该部位纳入放疗。

结合既往临床经验，孤立转移的肺鳞癌经全身治疗后联合局部放疗，可实现更全面稳定的疾病控制。综上，该患者有必要进行局部治疗。

胡明明教授（肿瘤内科）

患者已完成6周期化免联合治疗和4周期免疫单药维持，目前疗效稳定维持PR。对于免疫未耐药前是否穿插一线化疗的问题，个人认为患者化疗周期数已足够，临床研究中常规4–6周期即可达到最大缩瘤效果，继续化疗需严格权衡获益与风险。

关于骨保护剂使用，患者基线PET‑CT提示L1椎体、第1肋两处骨转移，近期骨扫描未见异常。由于PET‑CT对溶骨性病变的敏感性优于骨扫描，如果基线已有明确转移依据，建议启动骨保护剂治疗，用药前完善口腔检查、血钙监测等评估。

郑晓彬教授（肿瘤内科）

患者当前采用免疫单药维持治疗，一个月一次的方案是可行的。免疫维持阶段的用药周期无需像前期化免联合那样严格限定为21天，21～28天（即每月一次）均符合临床规范，治疗期间需注意监测免疫相关不良反应。关于免疫单药耐药后的治疗方案，需根据耐药后的进展模式制定：若仅为局部进展，可选择放疗、介入等局部治疗手段；若为全身广泛多发转移，则需在全面评估后更换全身治疗方案。

史亮教授（肿瘤内科）

本例为Ⅳ期肺鳞癌，伴巨大原发灶、纵隔淋巴结转移及两处局限性骨转移，PD-L1阳性，目前采用化疗联合免疫+免疫单药维持的标准一线方案，治疗规范。

患者虽经治疗有效，但因存在骨转移、巨大肿块及多区域淋巴结转移，不具备降期手术条件，临床不常规推荐手术。结合多学科讨论意见，同意对胸部原发灶及受累骨转移灶行局部放疗等局部干预。

关于免疫维持阶段是否穿插化疗，通常无需穿插。骨转移方面建议复查PET-CT，依据代谢活性决定是否给予骨改良治疗。免疫单药维持，本中心常规推荐3周间隔，本例采用每月一次方案可行。免疫耐药后方案需按进展模式选择：局部进展以局部治疗为主，全身广泛进展则更换全身治疗方案。

患者连线

患者于4月28日住院，咳血量约50–100ml，量不大；5月行CTA检查提示局部血管增粗，考虑为出血诱因。目前已住院一周，采用药物+静脉输液保守治疗，未行介入止血。

咨询各位专家：当前少量咯血、病灶治疗后已形成空洞的情况下，如何预防再次出血？若后续再发咯血，有哪些更稳妥的止血方案？

史亮教授（肿瘤内科）

临床中针对中小量咯血，以内科保守止血治疗为主要方式，该患者经常规静脉止血治疗后症状已明显缓解，可继续当前方案并密切观察。若后续出现反复咯血或大咯血，需积极采取介入治疗，大咯血起病急、风险高，需高度警惕。生活方式上建议患者以休息为主，坚持温凉饮食，避免诱发咯血加重的因素，防范大咯血发生。

患者连线

患者目前骨扫描提示骨转移无活性，未复查PET‑CT；胸部仍有约4cm×2cm局部残留病灶。针对该病灶，放疗与消融哪种副作用更小；放疗技术种类较多，哪一种安全性与可靠性更优？

潘振宇教授（放疗科）

患者咨询分为腰椎骨转移灶评估、胸部残留病灶治疗选择两方面，具体建议如下：

骨转移灶的评估应以磁共振（MRI）为首选，PET‑CT与骨扫描属于功能性成像，代谢不高时可能不显影，敏感性有限。需通过MRI明确腰椎病灶的侵袭范围与真实情况，再决定是否需要治疗。

胸部4cm×2cm残留病灶更适合放疗，不建议消融。消融属于有创治疗，需穿刺进针，主要适用于较小、表浅的周围型肿瘤；本例为中心型病灶，位置深、体积偏大，且治疗后已形成空洞，不符合消融适应证。

放疗推荐采用容积调强放疗，也可选择立体定向放疗（SBRT），均为精准聚焦照射，安全性高。该方案可有效清除残余肿瘤，有症状的放射性肺炎发生率低，放疗后多为无症状纤维化；同时可闭塞肿瘤相关小血管，有助于降低咯血风险。

病例二：ROS1耐药+MET扩增，靶向治疗如何破局？

患者概况：

男性，32岁，2025年1月因咳嗽入院，CT发现肺部实变影，经胸外穿刺病理确诊肺腺癌；进一步检查确诊肺腺癌四期，肺内、淋巴、骨多发转移，经锁骨上淋巴结穿刺活检；基因检测发现ROS1融合突变（具体见基因检测报告），2025年2月1日开始服用他雷替尼，每月地舒单抗皮下注射，复查胸部CT肺内病灶明显减小；2025年10月对肺原发病灶进行放疗15次，疗后出现咳嗽气短症状，复查胸部CT，发现肺部炎性改变，行地塞米松治疗。

右肺腺癌骨转移（IV期）

2026年2月脑增强核磁发现脑转（有电子影像）；

3月5月，做气管镜b超，报左肺支气管肺泡灌洗液发现癌细胞，右肺纵膈淋巴结组织发现癌细胞，腺癌，KI67 30% 。

3月12日，第一次化疗，培美曲塞+卡铂+贝伐珠单抗。

同时停用他雷替尼，地塞米松等药物。

2026年3月26日基因检测结果报MET扩增、ROS1融合突变（见基因检测报告）26年4月10号，开始服药:

恩曲替尼3粒（600mg）1/日

特泊替尼2粒（450mg）1/日

影像报告：

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病理报告：

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基因检测：

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治疗经过：

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患者诉求：

1、耐药后出现MET扩增，下一步用药方向？正在服用的他雷替尼是否需要更换？

2、颅脑中枢神经系统转移情况，下一步如何诊疗？

董宇杰教授（病理科）

患者2025年1月接受肺穿刺与左锁骨上淋巴结穿刺，病理明确诊断为肺腺癌，TTF‑1、Napsin‑A 等免疫组化指标典型，PD‑L1（SP263抗体）TPS评分为45%，c‑MET呈2+表达。

患者先后完成两次基因检测，2025年4月首次检测提示ROS1融合阳性，包含CD74‑ROS1经典融合与KLHDC4‑ROS1少见融合两种类型，同时合并TP53突变。2026年3月二次基因检测仍存在上述两种ROS1融合，且新增MET扩增，报告完整性欠佳。

ROS1靶向治疗后耐药为临床常见现象，主要分为两类：一是靶内耐药，即ROS1基因结构域发生点突变导致耐药；二是靶外耐药，以MET扩增/突变及其他旁路激活为主，本次患者出现的MET扩增属于典型的ROS1靶向治疗后靶外耐药机制。

吕岩教授（影像科）

患者头颅影像可见明确转移灶，右侧尾状核头部与右侧内囊前支交界区存在局部强化，右侧尾状核头信号显著高于左侧。双侧额叶皮层有两处病灶，轴位呈短条状、矢状位呈长条状，此类非典型结节强化且靠近皮层与脑膜的表现，后续复查需重点警惕脑膜转移。肺部初始病灶为高代谢团块影，放疗后原发病灶已消失。

胡明明教授（肿瘤内科）

患者为青年男性，2025年2月确诊Ⅳ期ROS1融合阳性肺腺癌，接受他雷替尼治疗约12–13个月时，出现右肺淋巴结增大、多发脑转移及骨转移灶增多，再次活检提示MET扩增，为ROS1靶向治疗常见耐药机制。患者曾行1周期培美曲塞+卡铂+贝伐珠单抗化疗，目前已更换为恩曲替尼联合特泊替尼方案。

从现有资料判断，患者基线头颅增强核磁未见脑转移，治疗1年后出现颅内及纵隔、骨骼多处进展，属于全身性疾病进展。对于耐药后治疗，认同恩曲替尼联合特泊替尼的方案，也可选择他雷替尼联合MET抑制剂（特泊替尼）的策略。

针对新发多发脑转移，在ROS1‑TKI联合MET抑制剂全身治疗的基础上，建议先观察疗效。两药均具备颅内病灶控制能力，若治疗后达到完全缓解，可暂不进行局部治疗；若仍有残留病灶或出现进展，可后续考虑脑部放疗。

潘振宇教授（放疗科）

从放疗角度对患者颅内病灶进行分析，患者双侧额叶皮层可见强化信号，轴位呈横条形、矢状位呈竖条状，表现为沿脑沟回皮层分布的贴附样强化，需高度警惕脑膜转移可能；患者目前无典型脑膜转移症状，必要时可完善脑脊液检查进一步明确。基底节区丘脑旁病灶，结合影像特点考虑转移可能性大。

治疗方面，该颅内病灶影像偏模糊、周围无明显水肿，并非实性转移瘤，无需急于放疗。建议先行靶向药物治疗，用药1个月后复查影像学评估疗效，若病灶缩小可继续靶向治疗；若病灶进展或增大，再考虑追加放疗。

患者连线

患者目前恩曲替尼联合特泊替尼靶向治疗已满1个月，近期复查结果显示：肺部CT提示病情全面进展，左肺上叶部分支气管闭塞，左肺门软组织影范围较前增大，左肺上叶肺不张范围、阻塞性肺炎程度均加重，胸腔积液增多并已行引流、留置引流管，同时伴少量心包积液；双肺多发结节、左肺门肿大淋巴结较前无明显变化，胸椎、锁骨、右侧肩胛骨及双侧部分肋骨等多发骨转移灶较前增多。头颅核磁与4月1日对比，右侧基底节区、额顶叶皮层下、左侧丘脑异常信号大致同前，仍待排转移；双侧半卵圆中心、小脑半球、右侧颞叶病灶显示不清，侧脑桥右侧异常信号无明显变化，颅内病灶整体稳定。

肿瘤标志物方面，1个月前细胞角蛋白19片段、神经元特异性烯醇化酶、癌胚抗原均升高，本次复查仅癌胚抗原略高于上限，其余指标恢复正常。结合上述复查结果，下一步有哪些治疗建议？

潘振宇教授（放疗科）

根据复查结果，患者左肺门软组织影增大、伴肺不张等表现，提示原病灶出现进展。患者此前针对肺门病灶行15次TOMO放疗，放疗剂量是否足量尚不明确。临床中肺门中心型病灶常规放疗方案通常为20次以上，若单次3Gy需照射约20次，常规分割2Gy/次则需照射30次，15次放疗存在剂量不足的可能。TOMO属于容积调强放疗，为常规旋转拉弧照射技术，目前多数放疗设备均可实现。

建议完善胸水检测，明确胸水性质，区分癌性胸水或肺不张所致漏出液；若胸水未查到肿瘤细胞且为黄色，无法确定癌性胸水，则对后续诊疗参考价值有限。

胡明明教授（肿瘤内科）

结合患者口述的复查资料，头颅核磁未见新增病灶，部分原有病灶显示不清；胸部病变多数与前相仿。目前明确的进展表现为少量心包积液、胸腔积液增多，患者近期已行支气管镜检查，结果尚未回报。个人认为当前判定全面进展的证据尚不充分，建议等待支气管镜等后续检查结果，再综合评估病情。

林根教授（肿瘤中心）

从病史与复查情况判断，患者病情大概率处于进展状态，建议结合影像片子进一步确认。患者使用他雷替尼疗效较好，但用药约1年出现耐药，明确耐药原因为MET扩增；当前采用MET抑制剂治疗无效，提示该方案已失效。

全身治疗可调整方案，建议更换为化疗±抗血管治疗±免疫治疗，化疗可选用培美曲塞联合卡铂，免疫治疗可选择伊沃西单抗等药物。此外，驱动基因阳性患者可使用Trop‑2 ADC药物芦康沙妥珠单抗，但用药前需先控制胸水，避免胸水反复导致药物蓄积、增加中毒风险；也可选择入组针对MET等靶点的临床研究，包括MET‑ADC类药物相关研究。

颅内病灶高度怀疑脑转移合并脑膜转移，建议完善腰穿，并行脑脊液基因检测，明确颅内病灶耐药机制，为后续治疗提供依据。目前患者已进入关键治疗节点，建议携带完整资料进一步面诊评估。

潘振宇教授（放疗科）

患者出现MET扩增后，便停用了针对ROS1的原靶向药他雷替尼，这也可能是导致病情可疑进展的原因之一。参照EGFR突变伴MET扩增的治疗策略，出现MET扩增时不应停用原EGFR‑TKI，而应在此基础上联用MET抑制剂；同理，本例患者停用他雷替尼的处理方式也值得商榷。

林根教授（肿瘤中心）

停用他雷替尼、更换为恩曲替尼属于“开倒车”。目前数据显示，他雷替尼是ROS1靶向药物中疗效最优的选择。他雷替尼治疗失败后，改用恩曲替尼在药理学上基本无效。如果想验证ROS1抑制剂联合MET抑制剂的疗效，也可以恢复使用他雷替尼联合特泊替尼，若联合治疗两周后复查仍无效果，应果断更换为化疗或其他治疗方案。

患者连线

患者已持续使用地舒单抗近一年半，每月一次，请问该药是否可以停用，还是需要继续使用？

林根教授（肿瘤中心）

地舒单抗为RANKL通路抑制剂，主要作用于破骨细胞，不建议轻易停用。停药存在骨转移反跳（flare）风险，部分患者一年内可能发生骨相关事件，如骨痛加重、高钙血症、病理性骨折等，发生率约10%。若无明显不良反应，可继续使用；若需停药，应先检测骨代谢指标，再评估是否更换其他骨保护药物。

使用期间需重点防范两类不良反应：一是低钙血症，二是下颌骨坏死，需保持良好口腔卫生。同时，联用抗血管生成药物会增加相关风险，需综合评估后再做调整。

病例三：高龄+多线治疗，SMARCA4缺失后续治疗如何取舍？

患者概况：

74岁，男性，患者3月余前无明显诱因出现发热伴咳嗽，无明显咳痰，活动后轻度气促，休息后可缓解，胸CT：右肺上叶肿瘤性病变伴右肺门及纵隔多发淋巴结增大，抗感染治疗改善不明显，2025年9月至当地医院诊治。

2025-09-24胸部CT增强提示：1. 考虑右肺上叶肿瘤性病变伴右肺门及纵隔多发淋巴结增大，请结合临床及相关检查、随诊；2. 双肺软组织结节，建议随诊；3. 两肺上下炎症；4. 主动脉、冠状动脉多发钙化；头核磁无转移。

PET-CT：右上肺尖段高代谢软组织肿块，考虑周围型肺癌，侵及邻近胸膜；右侧锁骨上、右侧肺门、纵隔（1R、2R、4R、4L 组）多发淋巴结转移；右侧胸膜见多发结节状放射性摄取增高影，考虑右胸膜转移；左肺下叶前内基底段高代谢灶，考虑为局灶性炎症；双肺多发炎性结节，右肺中叶内侧段及左肺上叶下舌段纤维灶；右侧肺周纵隔（5组）、左侧锁骨上淋巴结炎性增生可能性大。

诊断：右肺上叶非小细胞癌+鳞癌T3N3M1c1 IVB期（TNM9），锁骨上/纵隔/肺门淋巴结转移，胸膜转移，PD-L1 90%，SMARCA4缺失

，2型糖尿病。

治疗经过：

一线方案：

2025-10-21：紫杉醇270mg+卡铂300mg+纳武利尤单抗200mg+伊匹木单抗50mg

2025-11-11：紫杉醇270mg+卡铂300mg+纳武利尤单抗200mg

2025-12-03：紫杉醇270mg+卡铂300mg联合纳武利尤单抗200mg+伊匹木单抗50mg

2025-12-24胸CT对比2025-9-28PET-CT

疗效评估：

1.右上肺尖段周围型肺癌较前稍增大，累及邻近胸膜；右侧锁骨上区、两肺门、纵隔多发淋巴结转移，部分较前稍增大；右胸膜转移同前；拟右侧第 2 肋骨转移同前，请结合临床。两侧胸腔少量积液。

2.左肺下叶前内基底段磨玻璃结节显示欠清，请随访。

3.两肺多发炎性结节同前。

二线方案：

2025-12-25：吉西他滨1.4g D1,D8+卡铂300mg+纳武利尤单抗200mg

2026-1-20：吉西他滨1.4g D1,D8+卡铂300mg

+纳武利尤单抗200mg+伊匹木单抗50mg

SD+

疗效评估：

1.右上肺尖段周围型肺癌较前稍增大，累及邻近胸膜；右侧锁骨上区、两肺门、纵隔多发淋巴结转移，部分较前稍增大；右胸膜转移大致同前；拟右侧第 2 肋骨转移同前，请结合临床。两侧胸腔少量积液。

2.两肺多发炎性结节同前。

3.右肺中叶内侧段及左肺上叶下舌段纤维灶同前。

三线方案：

2026-2-13：白蛋白紫杉醇100mg+吉西他滨1.4g。

2026-3-3：白蛋白紫杉醇 100mg+恩度210mg

2026-3-11至2026-4-13:行胸部放疗，放疗计划为 PTV-C 40Gy/20F，PTV 26Gy/13F

疗效评估：

1.右上肺尖段周围型肺癌，病灶较前稍增大，累及邻近胸膜；右上肺另一团块灶较前稍增大，考虑肺内转移；右侧锁骨上区、两肺门、纵隔多发淋巴结转移，部分较前增大；右侧胸膜转移大致同前；拟右侧第 2 肋骨转移同前，请结合临床。

2.两肺多发炎性结节大致同前；两侧肺气肿伴肺大泡、支气管炎。

3.右肺新增少许渗出，局部含气不全；右肺中叶内侧段及左肺上叶下舌段少许纤维灶同前。

4.右侧胸腔少量积液较前增多。

肿瘤标志物动态变化

2 E' p; h" x+ u5 Q

CEA与CA153

CEA从6.56→26→15.40ng/mL，CA153从32.10→93.20→76.60u/mL，整体上升趋势明确，放疗后回落。

CYFRA21-1

细胞角蛋白19片段从5→11.3→7.8ng/mL，与鳞癌成分相关，波动反映鳞癌克隆治疗反应。

SCC与NSE

鳞状细胞癌抗原阈值附近波动（1.30-3.54ng/mL），NSE相对平稳（6.73-11.10ng/mL），神经内分泌转化证据不足。

标志物综合解读

标志物整体上升提示疾病进展，放疗后多项指标回落提示局部治疗有效。

血红蛋白动态变化

病灶大小变化

右肺主病灶从基线→43×42mm（12月）→44×42mm（1月）→48×44mm（2月），整体评估为SD；但2026年2月CT示右上肺尖段新增41×28mm团块，伴支气管狭窄闭塞及右肺上叶肺动脉受侵，提示局部进展。

转移灶与新发问题

淋巴结部分融合增大（最大4.1×2.8cm）；右侧胸腔积液1月新增、2月稍增多；右侧第2肋骨质破坏持续；肺动脉受侵为新增高危因素，需警惕咯血及肺梗死风险。

肿瘤病灶动态变化

病灶大小变化

右肺主病灶从基线→43×42mm（12月）→44×42mm（1月）→48×44mm（2月），整体评估为SD；但2026年2月CT示右上肺尖段新增41×28mm团块，伴支气管狭窄闭塞及右肺上叶肺动脉受侵，提示局部进展。

转移灶与新发问题

淋巴结部分融合增大（最大4.1×2.8cm）；右侧胸腔积液1月新增、2月稍增多；右侧第2肋骨质破坏持续；肺动脉受侵为新增高危因素，需警惕咯血及肺梗死风险。

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患者诉求：

后续的治疗方案选择？

董宇杰教授（病理科）

本例患者鳞状细胞癌诊断明确，免疫组化显示P40阳性、P63部分阳性，符合鳞癌典型标志物特征。患者同时存在SMARCA4表达缺失，该类型非小细胞肺癌的定义于2021年确立，在非小细胞肺癌中发生率仅2.5%。SMARCA4缺失的非小细胞肺癌以腺癌、大细胞癌多见，鳞癌占比极低。

从病理特征来看，该肿瘤分化差，HE切片可见肿瘤细胞核大、弥漫成片分布，无角化表现，属于低分化鳞癌。此类肿瘤通常PD-L1表达水平偏低，即便PD-L1高表达，对免疫治疗的应答也往往不佳。

基因检测方面，患者DNA层面检测37个基因、RNA层面检测14个基因，覆盖临床常用靶向相关基因，结果仅检出TP53突变（鳞癌最常见突变类型），未发现其他有临床意义的靶向突变。

胡明明教授（肿瘤内科）

患者免疫组化仅部分鳞癌相关指标呈阳性，病理诊断应判定为单纯鳞癌，还是合并鳞癌成分的混合型癌？

董宇杰教授（病理科）

SMARCA4缺失型非小细胞肺癌中，即便为腺癌，TTF-1阳性比例也较低。结合本例HE切片形态，细胞胞浆偏红、核大小不一、核拥挤，可见鳞癌典型的碳状核，整体形态符合鳞癌表现。

本例免疫组化存在一定不足，未检测对鳞癌阳性率更高、更具特异性的高分子量角蛋白CK5/6，若该指标阳性可进一步明确鳞癌诊断。免疫组化中P40是鳞癌特异性指标，通常组织内阳性率＞40%方可确诊鳞癌；P63特异性较弱，仅P63阳性不足以诊断鳞癌。本例未标注P40具体阳性比例，但从送检图片形态判断，仍符合鳞癌特征。

吕岩教授（影像科）

本例影像诊断为右上肺尖段原发肿瘤伴多发转移。我重点观察了右上肺的病灶二，其形态变化为：上方原发灶体积大，向下走行时先缩小、再突然增大，最终位于右上叶尖段支气管旁。

从动态进展来看，病灶后期出现明显进展，病灶二邻近肺窗可见广泛淋巴道转移表现，纵隔淋巴结亦增大、进展。结合影像特征，若为肺内肿瘤病灶，多以侵犯邻近支气管为主；而淋巴结病变多以压迫支气管为主要表现，本例更符合淋巴结压迫特点。此外，后期出现淋巴道转移与胸腔积液，进一步支持病灶二为肺内转移淋巴结的判断。

胡明明教授（肿瘤内科）

当前患者的诉求还包括明确患者病程中持续发热的原因，并确定后续治疗方案。患者自起病即反复发热，最高体温未超38℃，无畏寒寒战、关节肿痛、尿路及消化道症状，发热贯穿全程治疗。完善检查显示，血常规、血培养、痰涂片及培养、真菌G/GM试验均为阴性，仅1次PCT轻度升高。请史亮教授对发热原因进行鉴别诊断。

史亮教授（肿瘤内科）

回顾患者全程病程，其自起病即出现发热，最高体温约38.5℃。结合胸部CT与实验室检查结果，目前不支持细菌性肺炎及免疫性肺炎诊断。患者全程接受双免联合化疗等含免疫治疗方案，虽存在引发肺炎的可能，但多次血培养、痰培养均为阴性，PCT无显著升高，因此肿瘤热为首要考虑诊断，这也是临床常见的排除性诊断。

为进一步明确，可完善气管镜灌洗液NGS检测，排除特殊病原体感染。同时需持续排查免疫相关性发热，密切监测放射性肺炎、免疫性肺炎及其他感染迹象。若确诊为单纯肿瘤热，可采取对症处理。

胡明明教授（肿瘤内科）

患者目前PS评分2分，74 岁，白蛋白27g/L、血红蛋白76g/L，伴营养不良与中度贫血，整体状态较差。患者一线采用紫杉醇+卡铂联合双免疫治疗，疾病缓慢进展；二线使用吉西他滨+铂类联合双免疫，仍缓慢进展；三线给予白蛋白紫杉醇、吉西他滨、恩度并联合局部放疗，已接受多线强化治疗。

结合患者高龄、体力差、营养与贫血状况不佳的情况，当前优先建议最佳支持治疗，先改善营养、纠正贫血。待一般状况好转后，因多种静脉化疗已使用，可考虑口服药物，如安罗替尼或长春瑞滨，后续根据体力恢复情况再调整方案。患者CT未见大血管侵犯，仍有后续治疗空间。

患者连线

患者已于4月30日已经完成了33次放疗，影像显示肿瘤缩小了一半，放疗效果不错，但已经出现了初步的放射性肺炎。关于后续治疗，想在抗血管药物、口服化疗药和免疫治疗这三种方式中做选择，想知道是否还要继续使用免疫治疗、什么时机使用最合适？之前用的是纳武利尤单抗和伊匹木单抗，用量分别是200mg每三周和50mg，药物剂量是否不够？

后续是继续用原来的PD-1药物、维持双免方案，还是尝试国产的艾托组合这类免疫药？

另外抗血管治疗、化疗和免疫治疗是分开用还是序贯使用？

林根教授（肿瘤中心）

SMARCA4缺失型非小细胞肺癌的常规治疗可选化疗联合免疫及抗血管治疗，也有双免治疗的相关报道，本例所用纳武利尤单抗联合伊匹木单抗方案已接近标准剂量，但患者在双免联合化疗后并未获得显著获益。结合病程表现，发热高度提示肿瘤热，与肿瘤未得到有效控制相关，也印证该患者对双免治疗应答不佳。

除既往双免方案外，依沃西单抗也可尝试使用，但疗效预期不宜过高。个人认同胡明明教授的治疗思路，当前不建议继续以免疫治疗为主，原因在于患者既往免疫治疗效果差，提示原发性耐药；同时放疗后已出现肺部炎症，需鉴别放射性肺炎、免疫性肺炎及感染，继续使用免疫治疗获益有限且风险较高。尽管放疗可能触发免疫增效效应，但整体获益尚不明确。

目前最稳妥的策略是先进行最佳支持治疗，改善营养状况、纠正贫血与低蛋白血症，待体力状态恢复后，再考虑口服长春瑞滨联合安罗替尼。患者经放疗后肿瘤已明显缩小，为身体恢复创造了窗口期，无需急于启动抗肿瘤治疗。若后续计划使用免疫治疗，可在放疗后1–6周内择机进行，前提是先明确肺部炎症情况、确保身体状态稳定，再结合具体情况制定方案。

首都医科大学附属北京胸科医院

患者门诊申请肿瘤多学科诊疗(MDT)流程

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服务对象

自愿申请或门诊出诊医生认为有必要行肿瘤多学科诊疗的患者。

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服务时间

工作日每天下午15时至16时

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服务收费

依据当日肿瘤MDT排班医生级别收费

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