当肺癌遇上“多线作战”：术后残留、脑转进展、多靶点耐药，MDT专家团给出最优解丨南

整理：Silas

审核：鹰版

“肿瘤肝转移该找肿瘤科还是肝胆外科？”“影像报告显示进展，放疗科说先放疗，内科说先换药，到底听谁的？”——这些病友群里的真实困惑，正是我们发起本次公益MDT项目的初心。

为了打破时空限制，让优质医疗资源更公平可及，福建省关癌有家恤病基金会和与癌共舞论坛联合南京天印山医院，共同推出了线上公益多学科会诊项目。本次直播中，我们收集了三份典型病例，邀请了内科、外科、放疗科等科室的专家团队，为患者提供云端诊疗答疑。

点击文末【阅读原文】可观看直播回放，建议患者以线上视频实际专家讲述为主。

本期会诊专家：

病例一：

基本信息

患者 李某，男，63岁；

诊断：右肺鳞癌术后 ypT1N0M0 IA1期（新辅助治疗后）；

既往史：无特殊；

ECOG：1分；

2025-11-11：体检查胸部CT提示右上肺肺门软组组织灶，约29mmx28mm；纵隔多发淋巴结肿大；

2025-11-12：支气管镜：右上叶肿物生长，右上叶后前段狭窄；

病理：右肺鳞癌；

头颅MRI、骨骼ECT：未见转移；

2025-11-21：PET-CT：

右肺门旁糖代谢增高结节，压迫右肺上叶后段支气管伴肺叶糖代谢增高实变影；

纵隔及双肺门多发糖代谢增高淋巴结：符合右肺癌伴右肺上叶后段阻塞性肺炎表现；纵隔及双肺门淋巴结转移可能。

分期：cT2N3MO IIIB期；

2025-11-30：新辅助治疗4个周期：

紫杉醇430mg+卡铂480mg+纳武利尤单抗360mg；

2026-3-19 PET-CT（新辅助治疗后评估）

右肺门旁及右上肺病灶较前明显缩小，考虑肺癌治疗后较前好转。

纵隔及双肺门区多发淋巴结，糖代谢较前减低，部分较前缩小；

右肺门区及纵隔4R、7组淋巴结转移可能，余纵隔淋巴结转移待排除，左肺门区淋巴结为反应性增生可能，建议追踪复查。

右上肺部分结节消失、部分较前缩小：肺转移瘤可疑，建议肺CT追踪复查。

2026-3-24：胸腔镜下右上肺叶切除+淋巴结清扫术；

术后病理：

可见少量坏死组织20%，淋巴细胞浸润50%，可见鳞状细胞癌，非角化型残留30%；

支气管切缘阴性，未见淋巴结转移;脉管内癌栓(-)、气腔播散(-)、胸膜侵犯(-)、神经侵犯(-);免疫组化：CK5/6(+),CK7(+),TTF-1(-),NapsinA(-),P40(+),PD-L1(E1L3N) (ventana) (TPS<1%), Ki67(40%+), HER2 (0),CEA(+)；

术后分期：ypT1aNOMO IA1期

2026-4-10：基因检测TP53突变；

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患者诉求：

右肺鳞癌IB期，新辅助治疗后手术切除，术后病理示30%残留癌细胞

术后是否需要辅助治疗?具体治疗方案?

评估复发风险?

制定长期随访计划？

戚兰教授（病理科）

根据活检及免疫组化结果，该病例明确诊断为肺鳞状细胞癌，患者经过新辅助治疗后行手术治疗，病理科会对术后标本进行病理缓解评估，主要依据坏死成分、存活肿瘤细胞成分、间质成分三方面进行综合判定。该病例肿瘤细胞残留比例为30%。根据标准，显著缓解要求存活肿瘤细胞比例≤10%。因此，该病例未达到显著缓解标准。

张肖肖教授（放疗科）

关于这例患者术后是否需要放疗的问题，目前尚缺乏大型的三期随机对照研究。我们的决策不能仅依赖术后病理，而需要综合术前分期和术后病理，并以两者中更高的分期作为参考术后放疗的指征。

从术后病理来看，患者的纵隔及肺内多组淋巴结清扫结果均为阴性，但是新辅助治疗前的PET-CT检查，是存在多发纵隔淋巴结和双肺门淋巴结转移的，经过新辅助之后得到了很好的疗效。但是还是存在较高的局部复发风险，术后是否需要辅助放疗，也是有一些争议的。还需要经过个体化的评估，包括肺功能和身体状态等等。

吴建伟教授（放射科）

对于这个病例，我们看到患者在治疗前后都进行了PET-CT检查。这项检查在疗效评估中价值显著，可以清晰地看到治疗后病灶缩小、代谢活性下降，肿瘤得到有效控制。特别是术后第7组淋巴结转为阴性，也印证了良好的治疗效果。因此，PET-CT在疗效评估和随访过程中发挥着重要作用。这并不意味着每次随访都需要进行PET-CT。常规随访仍以胸部CT为主。当临床医生认为有必要时，例如需要全面评估全身情况（包括软组织病灶和骨骼等），可以考虑进行PET-CT检查。

曲文书教授（内科）

目前，已有大量随机对照试验（RCT）证实，III期患者可以从围手术期的新辅助及辅助治疗中获益。然而，现有研究数据更多集中于N2期患者，与我们今天讨论的N3期病例略有不同。

关于术后辅助治疗，我谈几点个人看法：

病理缓解与后续治疗：从术后病理看，该患者未达到主要病理缓解（MPR），肿瘤细胞残留达30%。这符合临床常见，即部分鳞癌患者从化免联合治疗中的获益存在局限性。

术后巩固治疗策略：尽管缺乏针对此类情况的完善RCT数据，但结合CheckMate-816、CheckMate-77T等研究结果，我倾向于为该患者进行术后免疫巩固治疗。同时，结合其病理情况和前期治疗反应（获益主要来自化疗），是否可以考虑再巩固2个周期的化疗。

局部治疗的考量：尽管术后清扫的淋巴结均为阴性，但对侧淋巴结无法完全排除其中存在存活肿瘤细胞的可能。因此，为了进一步提高局部控制率，可以考虑在术后化疗后序贯进行局部放疗。

后续随访与监测：术后随访期间，应完善相关CT检查以重新评估分期。如果条件允许，建议进一步完善ctDNA等分子检测，以便对病情进行动态监测，及早发现潜在的复发风险。

江永中教授（胸外科）

这例患者是转化治疗的成功案例，从最初不可切除的IIIB期，经4周期化免治疗后实现R0切除。术后病理整体理想，但肿瘤残留30%，未达MPR标准（≤10%）。

从胸外科角度，转化手术的评估需关注以下几点：

基线评估：治疗前建议完善PET-CT，建立全身基线资料，便于后续对比评估淋巴结及远处转移情况，这是把握手术指征的重要依据。

手术目标：化免治疗后的转化手术，核心是降低纵隔淋巴结分期（如N3降至N0-1）。该病例患者中央型肿瘤，需确保支气管残端阴性以实现R0切除。术式原则上选择肺叶切除+系统性淋巴结清扫，避免全肺切除以降低术后并发症。

全身耐受评估：需综合评估化免/靶向治疗对患者肝肾功能、心脏等的影响，确保患者能耐受手术，保障围手术期安全。

驱动基因阳性患者：对于靶向治疗长期控制后仍有残留病灶的患者，手术干预可能延长无病生存期（DFS），并为后续病理评估和辅助治疗提供依据。

本例患者残留30%，Ki-67达40%以上，建议考虑术后辅助治疗。

宋勇教授

针对讨论的这例63岁男性鳞癌患者，我结合病史有以下几点看法。

首先，关于疾病的诊断与分期。患者术前PET-CT显示对侧纵隔淋巴结代谢异常，临床分期定为IIIb期（cN3）。这是非常准确的影像学判断，若需进一步确诊，可通过EBUS（超声支气管镜）穿刺获取病理依据。在过去，IIIb期通常被视为不可切除，但随着免疫治疗的突破，这一局面已发生改变。

其次，关于新辅助治疗的疗效评估。该患者接受了4周期纳武利尤单抗联合化疗的新辅助治疗，实现了病灶显著缩小和淋巴结转阴，并成功进行了R0切除。术后病理显示肿瘤残留30%，虽未达到主要病理缓解（MPR，即残留≤10%）或病理完全缓解（pCR），但这并不代表治疗失败。临床数据显示，仅约50%的患者能达到MPR标准，因此未达标属于常见情况，患者及家属无需过度焦虑。

关于术后辅助治疗，我的观点是肯定的：必须进行。理由有三：一是患者术前分期较晚（IIIb期）；二是术后病理未达到MPR标准；三是对侧纵隔淋巴结无法清扫，存在转移可能。

具体方案上，我建议继续单药免疫辅助治疗（PD-1单抗），持续一年。对于驱动基因阴性的患者，标准的“夹心饼式”围手术期治疗（新辅助免疫化疗+手术+辅助免疫）能显著改善生存。至于是否加用放疗，在免疫治疗时代，即便存在纵隔淋巴结转移，术后放疗的获益空间已相对有限，因此优先推荐全身免疫治疗。

最后，关于复发风险评估。除了常规的影像学随访和肿瘤标志物检测，我建议进行MRD（微小残留病灶）监测。MRD能比影像学更早地发现复发风险。建议方案为：若条件允许，可在新辅助治疗前、术后及随访期（每半年一次，持续2-3年）动态监测MRD，结合影像学检查，为患者提供更严密的监控。

患者连线

林先生（家属）：感谢各位教授，我有三个问题想请教一下。第一个问题是关于宋主任刚才提到的，需要坚持进行免疫治疗。我想具体了解一下，在后续的用药选择上，是继续沿用纳武利尤单抗，还是考虑更换为其他药物？”

宋勇教授

继续沿用纳武利尤单抗，不做更换。因为术前的新辅助治疗阶段已经证实它非常有效了，不应该换药。

患者连线

林先生（家属）：第二个问题是患者在完成四个周期的化疗后，目前手脚麻木的症状依然存在，想请问各位专家，在接下来进行免疫治疗期间，能否使用中西医结合的方式？

宋勇教授

这种手脚麻木的症状，通常是化疗药物，尤其是紫杉类药物所引起的周围神经毒性。不过请放心，由于术后的辅助治疗阶段已经不再包含化疗，随着身体的自我修复，这种麻木症状会慢慢得到改善。在治疗上，我们可以同时给予一些营养神经的药物来加速恢复。当然，对于中医中药的辅助治疗，我也是持开放态度的。

患者连线

林先生（家属）：第三个问题是今天我们在检查伤口时发现，手术切开的主伤口愈合情况良好，但是放置引流管的伤口处出现了一些红肿，并且伴有少量液体渗出。想请问各位专家，这种情况是否属于正常的术后反应？

江永中教授（胸外科）：

放置引流管的小伤口，愈合速度通常会比主刀口慢一些，这是比较常见的现象。目前来看，少量渗液大多是伤口内部残留的积液，不必过于担心。

针对目前的情况，建议注意以下两点：

保持干燥：这是最重要的，伤口绝对不能碰水，所以暂时不要洗澡。

局部换药：可以自己去药店买一瓶碘伏，每天涂抹两次进行消毒。大概每两三天去医院或社区换一次药即可。

只要注意护理，这个小口子虽然长得慢一点，拆线也会稍晚一些，但不会有大的影响。

病例二

基本信息

患者 刘某，女，68岁；

诊断：左肺腺癌，cT1N0M1c IVB期（脑转移、骨转移）；

既往史：无特殊；

ECOG：1分

2024-9：体检发现肺部异常；

PET-CT 2024-9-30

头颅：右侧顶叶实性结节，考虑脑转移瘤，约8mm；

肺：左肺下叶外基底段实性结节，形态欠规则，边缘见多发毛刺影，牵拉邻近胸膜，大小约2.5cm，考虑肺癌可能；左肺上叶尖后段磨玻璃结节，考虑MIA；

骨骼：S4-5椎体右侧局部骨质破坏，伴软组织肿块，考虑骨转移；

2024-10-9：左下肺穿刺病理：左肺腺癌；

免疫组化：LCA(灶+),CEA(+),CK低(+),CK5/6(-),CK(P)(+),P40(-),P53(+),P63(-),Ki-67(+<5%),TTF-1(+),NapsinA(+),CD56(-),SPB(弱+),Syn(-).特殊染色AS(-)

分期：cT1cNOM1c IVB期；

2024-10：培美曲塞+卡铂化疗1个周期；

2024-10-25：

组织基因检测:EGFR p.G719S突变，丰度:25.84%；

2024-11-10持续至2025-12

阿法替尼30mg，联合使用贝伐珠单抗；

骨转移：地舒单抗治疗；

阿法替尼治疗后，血CEA较前是明显下降，

2025年期间是维持13-18之间波动，定期复查，病情稳定；

2025-12-24：头颅MRI提示右侧顶叶转移灶较前增大趋势，双侧大脑半球、脑桥、右侧小脑新发多处转移灶；提示病情进展；

2025-12-30：完善血液NGS基因检测：未见有效突变；

2026-1：复查CEA由18ng/ml升高23ng/ml；

2026-1-4：调整治疗方案：伏美替尼双倍剂量，联合贝伐珠单抗；

（时间：2025-02-25）

（时间：2025-12-24）

2026-2-9：复查CEA持续增高34.6 ng/ml；

2026-2：复查头颅MRI病情稳定；胸部CT提示左下肺病灶稍饱满；

2026-2：调整方案：双倍剂量伏美替尼+安罗替尼12mg+贝伐珠单抗；

2026-3-15：服用安罗替尼后出现血压增高，后降剂量为8mg；

2026-3-18：查CEA106ng/ml，影像检查未见明确进展；

（时间：2026-2-9）

（时间：2026-3-18）

2026-2：出现全身乏力、嗜睡、眼花、耳背等症状，同时伴有头部闷重感，且描述是逐渐加重的状态，无头痛及恶心呕吐症状；

考虑可能与安罗替尼相关，于2026-4-3改成8mg隔天一次服用，症状并无改善；

2026-4-13：复查CEA 207.45 ng/ml；

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患者诉求：

基因检测：是否需要再次肺穿刺活检行基因检测（血液NGS阴性）？

CEA持续升高但影像无进展如何进一步排查？复查PET-CT？还是临床观察？

可否重新使用阿法替尼，既往有效，是否可再次尝试，同时联合脑部局部治疗？

脑转移局部治疗时机是否适合伽马刀?何时介入?

当前三药方案：伏美替尼+安罗替尼+贝伐珠单抗是否继续？有无更优方案（如化疗、双抗、临床试验）？

汪茂荣教授（普通疾病中心）

关于这位患者，目前的资料中缺少对其肝功能状况的具体描述，但这在肿瘤治疗中是我们必须重点关注的。

我们需要关注两点：一是原发肿瘤或肝转移对肝脏的影响；二是抗肿瘤治疗（包括化疗、靶向及免疫药物）可能引起的药物性肝损伤。肝功能的好坏直接影响治疗能否继续，所以无论是治疗前、中、后，都要密切监测肝脏影像和指标的变化。

副作用——特别是药物性肝损伤，必须引起大家的重视。我们需要自始至终关注，一旦发生，要依据转氨酶、胆红素和凝血酶原活动度这几个关键指标来评估严重程度，并决定是否停药或调整方案。

戚兰教授（病理科）

根据诊疗指南，即便初次血液NGS检测未发现突变，仍建议患者在后续治疗前进行再次检测。这主要是因为初次检测时，血液中脱落的肿瘤细胞可能较少，导致结果出现假阴性。通过再次检测，有可能出现和上次基因突变不一样的靶点。

张肖肖教授（放疗科）

患者自2月做增强核磁后，近两月未复查，目前脑部病灶情况不明。虽然3月CT平扫显示无明显变化，但仍需结合临床症状评估。建议尽快复查头颅增强核磁，以明确脑实质及脑膜转移情况，这对制定放疗方案（如剂量与方式）至关重要。

关于伽玛刀和射波刀，现在的射波刀技术更先进，精准度更高。对于3厘米以下、数量在3到5个以内的转移瘤，虽然两者都能用，但如果有条件，建议优先选射波刀。当然，最终是选射波刀还是其他方式，还得等增强核磁结果出来才能定。

康千宽教授（呼吸科）

目前这个患者的主要矛盾在于：虽然影像学显示稳定，但CEA持续升高，且伴有严重的神经系统症状。这种情况下，我们要怀疑脑膜转移。

关于家属询问是否做肺部穿刺，我的意见是：肺部病灶稳定，穿刺获得耐药信息的概率较低。相反，我建议尽快做腰椎穿刺，通过检测脑脊液压力和NGS来明确诊断。此外，还可以做一个全身PET-CT排查隐匿病灶，以便更好地指导后续治疗。

包大包

伏美替尼+安罗替尼+贝伐珠单抗，三联方案在临床中常见吗？安罗替尼用量减少后CEA升高，但是患者没有进行影像学检查，如何判断，CEA升高是因为减量还是影像学的进展？

李慧教授（内科）

靶向药联合安罗替尼和贝伐珠单抗的三联方案在临床上并不常见。鉴于患者自2024年11月起长期使用贝伐珠单抗且耐受性良好，但从简化方案和避免过度治疗的角度出发，我个人观点表示可以考虑暂停贝伐珠单抗。

目前无法仅凭CEA升高就断定是减量导致疗效下降。临床判断需基于动态趋势：如果患者在安罗替尼足量期间CEA持续下降，减量后才出现反弹，则更倾向于减量影响了疗效。反之，如果CEA在减量前已呈进行性升高趋势，则更可能提示疾病进展。

下一步评估建议，影像学评估至关重要。对于颅脑病灶，核磁共振（MRI）的敏感性远优于CT，尤其是在排查微小病灶或脑膜转移方面。鉴于患者CEA持续升高，强烈建议完善头颅增强MRI，以明确是否存在颅内进展，从而为后续治疗决策提供依据。

陈映霞教授（临床试验机构）

针对患者及家属关心的问题，我谈几点看法：第一个是基因检测的问题，我个人认为基因检测是一定要做的，首选脑脊液进行NGS检测，若无法获取脑脊液，则再次肺穿刺活检是必要的替代方案。第二个就是CEA持续升高，但是影像学没有进展的问题。鉴于CEA持续显著升高（>200ng/mL），即便影像学暂未显示进展，临床高度怀疑存在隐匿性进展。建议立即完善PET-CT进行全身评估，并联合头颅增强MRI以精准排查颅内及颅外病灶，单纯临床观察已不合适。

后续治疗方案中的药物选择：不建议重启阿法替尼。鉴于现有更优标准治疗，如兰泽替尼联合埃万妥单抗在G719X等罕见突变中已证实疗效，应优先考虑此类新方案。

目前的“安罗替尼+贝伐珠单抗”双抗血管方案在肺癌中应用较少且疗效不佳，建议停用。

若家属有意尝试临床试验，可在药监局网站查询相关靶点的临床试验并联系开展医院。

宋勇教授

结合患者新发症状（头部闷胀感）、颅脑MRI的检查以及CEA持续升高，可以明确判定病情已出现进展。为了制定后续的治疗方案，建议完善全身PET-CT以排查全身是否有隐匿转移，第二个要做增强的头颅磁共振的检查，最好是能做3.0T增强头颅磁共振来排查脑膜转移。

患者在条件允许的情况下，建议做穿刺，原因有两个：①血液NGS为阴性，在治疗后可能会发生变化；②通过穿刺了解PD-L1的表达情况，为后续的治疗提供一些参考。

关于治疗方面，若脑转移病灶≤6个且无脑膜转移，可选立体定向放疗，否则考虑全脑放疗。

在全身治疗方面，目前的“伏美替尼+安罗替尼+贝伐珠单抗”方案显然已经难以控制病情，我们需要换一个全新的策略。肿瘤是非常“聪明”的，在靶向药物清除了敏感克隆后，耐药的细胞克隆就会增殖，因此我建议重启化疗。至于是否联合免疫治疗，这取决于患者PD-L1的表达情况。建议先完善检查，我们再根据具体情况和医保政策敲定最终方案。

最后，针对大家关心的“靶向药再挑战”问题，也就是耐药换药后再吃回原来的药是否有效。虽然临床研究表明“再挑战”在理论上是有效的，但其获益持续时间通常较短。在如今药物选择非常丰富的情况下，沿用旧药的必要性已经不大。此外，如果患者头痛症状持续加重，我强烈建议进行腰椎穿刺，重点检测脑脊液中的CEA指标、做脱落细胞学检查以确诊脑膜转移，并进行脑脊液的二代测序，因为脑脊液中的基因突变谱可能与血液或组织并不相同。

患者连线

患者家属：患者目前的脑部闷胀感和头痛并未加剧，仅表现为晨起偶发，持续约20分钟后即可自行缓解。

宋勇教授

如果没有加重趋势是非常好的信号。既然症状稳定，暂时可以不进行腰椎穿刺，仅通过影像学检查监测即可。

病例三：

基本信息：

患者闻某，女，38岁；

诊断：肺腺癌，cTxN3M1cIVB期（脑转移、骨转移、肾上腺转移、肝转移）；

既往史：无特殊；

ECOG：1分；

2024-2：发现颈部淋巴结肿大；

左锁骨上淋巴结穿刺病理：转移癌，考虑肺来源；

免疫组化：细胞块中异形细胞：AE1/AE3(+)，CK7(+)，TTF-1(+)，NapsinA(+)，CK5/6 (-)， P40 (-)，Syn (-)，PAX8 (-)，CK20 (-)，CDX2-88 (-)，GATA3 (-)，CD68/Kp1 (-)，ALK (Ventana-D5F3) (+)，PD-L1 (E1L3N) (TPS:0)

2024-2-20：肺癌10基因检测：ALK融合突变；

2024-2：PET-CT；

全身多发异常高代谢灶，结合病理学结果，需除外原发病灶位于双侧肺门高代谢灶中可能：

（1）双侧颈部、双侧锁骨区、右侧腋窝、纵隔、双侧肺门、肝胃间隙、腹膜后多发高代谢淋巴结，考转移性病变。

（2）脊柱多发椎体及附件、左侧第7前肋、双侧髂骨多发骨质破坏灶，伴代谢增高，考虑转移性病变。

（3）左侧肾上腺增粗伴代谢增高，考虑转移性病变待排。

头颅MRl：右侧额顶叶、左侧额叶异常强化灶，结合病史转移瘤考虑；

分期：cTxN3M1c，IVB期；

2024-2：阿来替尼（600mg，2/日）；

服用2月后复查头颅MRI：脑转移灶吸收；

2024-11：右腰不适，疼痛加重至无法入睡，咳嗽加重；

2025-1：PET-CT：

左侧下颈部、锁骨区、纵隔及左侧肺门林巴结M，FDG高代谢，SUVmax=19.1；

全身多处骨转移，部分FDG代谢增高，SUVmax=16.9，考虑仍具肿瘤活性；

左侧肾上腺增粗，未见代谢增高；

血液基因检测：ALK融合突变；

2025-1：培美曲塞+卡铂，化疗4个周期，第2周期因肝功能异常停阿来替尼；

化疗1个周期后评估提示纵隔淋巴结较前明显吸收；

2025-4：4周期化疗后复查，显示纵隔淋巴结较前增大；

2025-4-17：血液基因检测:ALK EML4-ALK融合，MET扩增（倍数6），ALK p.T1151M突变，TP53；

2025-4调整方案：停化疗，换阿来替尼（600mg，2/日)+卡马替尼（200mg，2/日)

方案调整后1月：复查纵隔淋巴结缩小；

肿瘤标志物动态监测（2025.08-2025.11）

方案：阿来替尼（600mg，2/日)+卡马替尼（200mg，2/日)

2025-12-1：PET：

左侧肾上腺转移，病灶为40mmx26mm，SUVmax=14.2；

腹膜后多发淋巴结转移，较大者短径1.7cm，SUVmax=14.4；

2025-12：血液基因检测提示BRAF p.V600E突变；

2025-12-12调整方案：停卡马替尼，换阿来替尼（600mg，2/日）+达拉非尼（75mg，2/日）+曲美替尼（1mg，1/日）

2025-12-17：取腹膜后淋巴结组织基因检测：ALK EML4-ALK，BRAF p.V600E，ALK p.T1151M突变，TP53；

2025-12-18：PD-L1：TPS 80%；

肿

瘤标志物监测（2025.12-2026.01）

方案：阿来替尼（600mg，2/日）+达拉非尼（75mg，2/日）+曲美替尼（1mg，1/日）

2026-1-16：复查腹部CT：

左侧肾上腺病灶缩小为16mm*12mm，腹膜后淋巴结也缩小；

肝右后叶有可疑病灶14mm；

症状：右腰疼痛加重；

方案调整：阿来替尼换恩沙替尼(出现高烧，腰痛无缓解)>1周换回阿来替尼;2026-1-25最终方案:阿来替尼(600mg，2/日)+卡马替尼(200mg，2/日)+达拉非尼(75mg，2/日)+曲美替尼(1mg，1/日)症状缓解:腰痛明显缓解，肿瘤标志物下降；

2026-3-27：

腹部MRI：肝右后叶不规则结节，腹膜后淋巴结较前略增大；

胸部CT：双肺炎症部分较前明显，双肺新增小结节；

近期症状：吞咽困难（快食或硬物时明显，易被噎到）；腰部持续酸胀感；

2026-4：调整治疗方案：阿来替尼（600mg，2/日）+卡马替尼（200mg，2/日）+达拉非尼（75mg，2/日)+曲美替尼（1mg，1/日）；

2026-4-16：CEA 5.81ng/ml，CA199 87.00U/ml；

主要治疗方案调整情况：

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患者诉求：

患者出现腹膜淋巴结增大，肿瘤指标持续增高，是否提示当前靶向联合方案已出现耐药?

是否需要考虑联合化疗?具体化疗方案是什么?

是否可以考虑阿来替尼换洛拉替尼治疗?

肾上腺及肝脏病灶是否适合行局部治疗?质子治疗是否为合适的选择?质子治疗的最佳介入时机是什么时候?

纵隔病灶目前是否需要局部干预?

张肖肖教授（放疗科）

放疗在肿瘤治疗的全周期中都能发挥作用，关键在于何时介入以及解决什么具体问题。针对这位患者，核心诉求之一是肾上腺及肝脏病灶是否适合行局部治疗。考虑到患者分期较晚，治疗应以全身治疗为主，放疗的介入主要旨在缓解痛苦、改善生活质量。

患者目前的主要症状是腰痛和偶发高热。结合PET-CT来看，腹膜后淋巴结转移范围较广且已增大，极有可能侵犯腹腔神经丛，从而引发腰腹部疼痛。因此，若要通过放疗缓解症状，处理腹膜后淋巴结应是当务之急。

如果腰痛是因为腹膜后淋巴结，在制定放疗计划时，应将左侧肾上腺包块与腹膜后淋巴结一并纳入照射范围，因为两者位置邻近。至于肝脏右后叶的转移灶，引发剧烈腰痛的可能性较小，可酌情考虑。如果条件允许，我更倾向于选择重离子放疗。相较于质子放疗对DNA的单链打击，重离子能造成DNA双链断裂，疗效更佳。在两者对正常组织的保护效果相近的情况下，重离子是更优选择。

从影像学检查看，纵隔病灶目前并未引起明显的全身症状或严重影响生活质量，因此对其的局部干预可以暂缓。

吴建伟教授（放射科）

回顾患者病史，自2024年1月至2025年12月，患者共进行了三次PET-CT检查。初次检查显示全身肿瘤负荷极重，涉及颈部至腹膜后淋巴结、全身多发骨骼及颅内转移。经治疗后，2025年12月的PET-CT显示全身大部分病灶（包括颈部、纵隔、骨骼）的高代谢摄取均已消失，仅残留左侧肾上腺及后腹膜淋巴结的高摄取。

针对患者当前的腰痛症状，建议从影像学角度进行以下排查：

复查PET-CT：明确肿瘤标志物升高及腰痛是否与肿瘤进展相关。

腰椎磁共振：鉴别疼痛来源，明确是肿瘤侵犯腰椎骨质引起，还是侵犯后腹膜神经丛所致。

李慧教授（内科）

针对患者关于“是否换用洛拉替尼”及“是否联合化疗”的疑问，结合其基因检测始终为ALK单一靶点（无复合突变），一线阿来替尼的治疗潜力已挖掘充分。鉴于ALK V3变体或TP53合并突变通常预后较差，且三代洛拉替尼在控制此类病情及延长无进展生存期方面更具优势，加之患者近期出现预后较差的肝脏新发转移，我建议尽早换用洛拉替尼，并对肝脏孤立病灶评估局部消融或放疗。

关于联合化疗，患者此前已通过联合卡马替尼、达拉非尼等药物应对MET扩增及BRAF突变，目前“阿来替尼+达拉非尼+卡马替尼”的方案毒副作用叠加风险较高（如水肿、皮疹、发热等），若再强行联合化疗，恐致患者难以耐受。因此，不建议此时联合化疗，而是通过换用洛拉替尼观察整体转归情况。

此外，针对患者“右侧腰痛”与“左侧肾上腺病灶”位置不符且与腹膜后淋巴结缩小趋势不一致的矛盾，建议完善腰椎磁共振，排查是否为初诊时的椎体骨转移进展压迫神经所致。

患者连线

我在阿来替尼化疗期间肝功有出现损伤，这种情况该怎么办呢？

汪茂荣教授（普通疾病中心）

患者既往使用阿来替尼期间曾出现药物性肝损伤，若后续治疗方案中包含化疗或其他具有潜在肝毒性的药物，建议进行预防性保肝治疗。鉴于患者后续治疗风险较大，且存在药物性肝损史，可考虑预防性使用双环醇进行保肝治疗，以保护肝功能。

陈映霞教授（临床试验机构）

我认为这个病例确实如李教授所言，体现了多靶点共同阻断策略的优势，目前的疗效也是不错的。针对患者现在的问题，我非常认同几位教授的分析。关于腰痛，我个人认为主要源于淋巴结肿大导致的腹膜后神经压迫，因此增加放疗应该有助于缓解症状。另外，关于纵隔病灶是否需要干预，虽然我没看到具体的影像大小，但如果病灶确实导致了吞咽困难，那么我认为这个地方也是需要进行局部处理的。

关于大家关注的耐药趋势及方案调整，考虑到患者之前对ALK、BRAF V600E以及MET的联合阻断效果良好，我认为可以尝试换用洛拉替尼，看是否能对ALK靶点产生更好的控制效果。此外，我也关注到患者的PD-L1表达情况发生了变化，从最初的阴性变成了后来淋巴结检测的高表达（80%）。因此，如果后续靶向药失效，我认为联合化疗（如紫杉类）加上免疫治疗也是一个值得考虑的备选方案。

宋勇教授

闻女士，针对骨转移，您之前有使用过地舒单抗或双膦酸盐进行治疗吗？

患者连线

我从确诊开始就一直在规律使用地舒单抗。但最近我出现了一个新情况，就是在张嘴或打哈欠时，会感到双侧下颌关节疼痛。我有些担心这是否是地舒单抗引起的颌骨坏死副作用，所以想请教您，我是否需要更换药物，或者采取其他替代方案？

宋勇教授

关于你担心的下颌骨坏死问题，首先我建议你尽快去做一个下颌骨的专科检查，特别是请口腔科医生来评估一下。如果确诊有下颌骨坏死，那么地舒单抗确实应该被换掉，目前有一些双膦酸盐类药物对下颌骨坏死的影响相对会好一些，可以作为替换方案。其次，在治疗过程中我也关注了你的骨转移情况，其实控制得还是很好的，基本上算是被控制住了。

关于全身治疗方案的调整，你的病例非常特殊，ALK突变同时合并MET和BRAF V600E突变在临床上很少见。虽然阿来替尼治疗了两年，控制得不错，但现在面临进展。既然你反馈服用卡马替尼两天后疼痛就减轻了，说明MET抑制剂依然有效，目前的三联策略大方向是对的，但需要升级。我强烈建议你将阿来替尼换成洛拉替尼。虽然很多人习惯把洛拉替尼留到最后，但考虑到你复杂的耐药机制，现在是启用它的合适时机。同时，既然要换，建议把MET抑制剂也一并优化，换成疗效和安全性更好的新药，组成“洛拉替尼+新型MET抑制剂”的双靶向组合，大概率能再次控制住病情。

关于局部治疗，首先是腰痛问题。如果三联治疗后腰痛仍存在，且证实是腹膜后淋巴结引起的，那就应该做姑息性放疗，控制症状是第一位的。至于是否用质子重离子治疗，它对正常组织损伤小，你可以去咨询相关医院，我不反对，但也无需强求。其次是纵隔病灶引起的吞咽困难，我建议先做个胃镜，评估外压性狭窄的严重程度。对纵隔放疗要谨慎，虽然能缓解吞咽，但放射性食管炎也会让你进食困难。如果胃镜显示狭窄不严重，我们可以先寄希望于全身治疗有效后，淋巴结退缩从而改善症状。

患者连线

鉴于我目前的病情似乎又出现了一点进展，我在想是否可以采取“穿插化疗”的策略？具体来说，就是能否在靶向治疗的基础上，穿插进行几个疗程的化疗，这种治疗方案是否可行？

宋勇教授

关于穿插化疗的可行性，我不建议你目前穿插化疗。一方面，单用化疗（如紫杉类）很难在短期内带来显著缓解，且大概率需要联合免疫，但这会与你目前的靶向治疗冲突。另一方面，靶向药和化疗交替使用（比如吃一个月靶向打一个周期化疗）缺乏临床证据支持，且身体可能难以耐受。我的建议是，先专心换成新的靶向方案（洛拉替尼组合），观察一个月看疗效。如果病情得到控制，就继续靶向治疗；如果病情再次抬头，那时再及时加上化疗。这样分步骤走，比现在盲目穿插化疗更稳妥。

本次直播——将MDT多学科会诊的全过程完整地呈现在大家面前。这不仅仅是一次病例讨论，更是一场关于“如何科学决策”的现场教学。我们希望通过这种“透明化”的展示，让大家看到不同科室的专家是如何围绕同一个病例进行思想交锋、权衡利弊，并最终达成共识的，从而帮助大家更好地理解医疗决策的复杂性，建立更理性的预期。

在此，我们要特别强调，本次会诊是一项纯粹的公益活动。所有专家的意见均基于学术探讨与人文关怀，旨在为临床决策提供多维度的参考，但这并不构成具有法律效力的医疗医嘱，也不能替代线下的正式诊疗服务。

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