从标本要求到报告解读，一文讲透非小细胞肺癌基因检测 | 直播回顾

整理者：雨过天晴

审核人：金时教授、李丽教授、包大包

快速阅读指引：

基因检测全解析(约1700字，阅读约4分钟)

·为什么要做基因检测

·基因检测的标本要求

·基因检测的方法选择

·基因检测报告怎么读

在线答疑解惑(约2600字，阅读约6分钟)

·化疗/免疫治疗后，无突变患者可能出现新的基因突变吗？

·基因检测报告中，化疗药物敏感性提示有参考价值吗？

·初次检测做热点小panel查出EGFR单突变，需补做大panel预判耐药吗？

·鳞腺混合型肺癌，选腺癌专属还是泛实体瘤基因检测套餐？

·脑转移患者脑脊液基因检测阴性，如何判断是真阴性还是假阴性？

·HER2多外显子突变，可使用已获批的HER2靶向药物吗？

点击文末【阅读原文】可观看直播回放。

对于非小细胞肺癌患者而言，基因检测是最关键的环节之一，关乎着后续用药选择和治疗方向。但面对一份密密麻麻的检测报告，很多患者都会感到迷茫，充满各种疑问。

4月29日，在“金玉良言”系列直播活动中，中国医学科学院肿瘤医院深圳医院病理科李丽教授、肿瘤内科金时教授，共同为大家带来一场“基因检测全解析及报告避坑指南”科普，带患者深入读懂基因报告里的“关键信息”。

非小细胞肺癌基因检测全解析

肺癌诊疗早已告别单纯依靠组织分型的时代，全面进入分子分型阶段。不同的基因变异类型对应着不同的靶向治疗方案，从EGFR、ALK到RET、ROS1、NTRK等，每一个靶点的明确，都能为患者带来更精准、更有效的治疗选择。

为什么要做基因检测

近年来国内获批的非小细胞肺癌靶向药物持续增多，覆盖突变、融合等多种基因变异形式，也让基因检测成为临床治疗中不可或缺的环节。

中国非小细胞肺癌患者中，约七成到八成携带可靶向治疗的基因靶点，院内检测的阳性率同样接近八成，女性患者更是高达九成，绝大多数患者都能从靶向治疗中获益。即便暂时未发现已知驱动基因，全面的基因检测也能为患者匹配前沿临床试验，不错过潜在的治疗机会。

对于可手术切除的EGFR、ALK阳性早期患者，国内外指南均强烈推荐术后基因检测，用以指导辅助靶向治疗，有效降低复发风险。而正在接受治疗或已处于晚期的患者，靶向药物治疗后难免出现耐药，耐药后往往会产生新的可靶向基因变异，此时再次活检和基因检测，能帮助及时调整治疗方案，为患者延续获益。

基因检测的标本要求

基因检测的结果准确性，首先取决于检测标本的选择。临床中优先使用肿瘤组织石蜡标本或细胞学标本，手术、支气管镜、CT引导下肺穿刺等获取的组织标本，以及胸腔积液、EBUS FNA、肺泡灌洗液等制成的细胞学标本，都需要经过病理科评估肿瘤细胞占比，含量不足时还需进行富集处理，才能保证检测可靠。

只有在无法获取组织或细胞学标本时，才考虑血液、脑脊液等液体活检，其中脑膜转移患者的脑脊液检出率相对更高。液体活检的特异度较高，阳性结果可信赖，但灵敏度有限，阴性结果不能完全排除变异，条件允许时仍需重新活检。

同时，标本的规范固定与质控格外重要，新鲜标本若未及时用标准固定液处理，会导致肿瘤细胞退变、DNA降解，直接造成假阴性，让患者错失精准治疗的机会。

基因检测的方法选择

临床分子诊断有多种平台并存，各有优劣：

免疫组化：对ALK融合、BRAF V600E及MET表达等敏感高效。

FISH：曾是主流，现多用于MET、HER2扩增检测，仍为“金标准”，但对操作和判读要求高。

PCR：便宜、快速（2-3个工作日），但会遗漏探针范围外的变异。

NGS：高通量、多基因、可检出未知变异，但质控难度大，不可控因素多，亦有可能出现假阴性或假阳性。

方法选择需综合考虑：送检标本的质量（大小、肿瘤含量）、患者病情紧急程度（能否等待NGS两周的报告周期，或需1-2天内快速用药）、初诊或进展期（晚期进展患者推荐大panel NGS）以及经济因素。例如，一位60多岁女性肺腺癌患者，因经济和时间考虑先做PCR检测为阴性，后加做NGS幸运检出HER2 19号外显子插入缺失（一类变异），从而获得靶向治疗机会。单一平台可能有缺陷，必要时需其他方法补充。

融合基因检测是难点。DNA层面NGS可能因长内含子重复序列、探针设计困难或丰度过低而漏检。RNA水平检测（PCR或RNA-NGS）则更有优势。例如，一例初诊患者DNA-NGS阴性，但质控合格；经RNA-PCR验证为ROS1融合阳性，后经FISH再次证实。原因是试剂盒未覆盖患者融合断点。

MET扩增对NGS挑战较大。FISH可直接镜下计数拷贝数（如≥6），但NGS因混有正常细胞，多倍体情况下比值被拉低，易漏检。一例EGFR-TKI耐药患者，NGS报MET拷贝数仅4，加做FISH后计数达11.8，明确可从MET抑制剂获益。

基因检测报告怎么读

基因检测全流程质控是结果可信的关键，涵盖分析前（标本采集/固定/运送）、分析中（室内/室间质控）、分析后（报告解读与验证）。

读报告第一步，查看质控信息：

病理质控：肿瘤细胞占比是否达标（通常≥10%）。

实验质控：DNA/RNA 浓度、片段完整性、测序深度、覆盖度等是否符合标准。

质控不合格的阴性报告，结果存疑，需重新检测。

读报告第二步，关注变异分级与验证：

Ⅰ 类变异：明确临床意义，可直接指导用药。

Ⅱ 类变异：潜在临床意义，建议进一步验证。

Ⅲ 类变异：临床意义未明，不可盲目用药。

同时需警惕假阳性/假阴性：变异丰度高不等于真实阳性，需结合测序深度判断；罕见变异需跨平台验证，避免污染或算法误差导致的错误结果。

综上所述，非小细胞肺癌基因检测是精准治疗的核心前提，优先选择规范处理的组织或细胞学标本、合理搭配检测方法、重视报告质控与结果验证，是保证检测准确的关键。而选择合规严谨、质控完善的检测机构，由专业人员解读报告，更是患者避开检测误区、获得精准治疗方案的核心保障。

在线答疑解惑

问：如果此前没有基因突变，在经过化疗或免疫治疗后，是否有可能出现新的突变？

李丽教授：这种情况是有可能出现的，核心原因与肿瘤异质性相关。如果第一次检测为活检标本，异质性会更高，若活检时恰好取到未携带突变基因的标本，检测结果就会显示无基因突变。经过化疗或免疫治疗后，对这类治疗不敏感的、携带驱动基因突变的肿瘤细胞，会在其他肿瘤细胞被抑制后增殖，因此再次活检时就可能检测到新的突变。即使是手术标本，基因检测也无法对所有蜡块、玻片进行全面检测，仅能选取其中一部分，肿瘤异质性依然可能导致首次检测未发现突变，治疗后才出现可检测到的突变。

问：部分基因检测报告中还会提示针对不同化疗药物的敏感性提示，此类提示是否具有参考借鉴价值？

金时教授：从指南来看，无论是新指南还是CSCO指南，均未对任何化疗药物设定伴随诊断，即不存在“某基因阳性才能使用某化疗药、某基因阳性不能使用某化疗药”的相关规定。这类敏感性提示未能纳入指南，核心原因是其循证医学证据不充分，属于特定时代的产物。在化疗药是主要治疗选择、药物种类有限的时期，人们会尝试探索不同化疗药的有效性，这类提示便由此沿袭下来。这些基因相关的敏感性提示多基于低水平证据，相关性并不明显，因此临床实践中一般不参考。目前虽有类器官评价可提升药物敏感性判断的准确性，但这并非标准临床实践内容，仅多用于研究领域。唯一例外的是伊立替康，其可能引发严重腹泻，可通过检测酶来判断患者发生严重腹泻的风险，这一点有明确的循证医学证据，但就化疗药物疗效而言，这类敏感性提示通常不具备参考价值。

问：初次组织基因检测只做了热点小panel，查出EGFR 21 L858R单突变，未查旁路基因。请问，后续为了提前预判耐药，是不是要补做大panel全套检测？小套餐和大panel除了基因数量，对复合突变、共扩增位点的解读差距是什么？

金时教授：这一问题存在理想与现实的差距，从理想化治疗角度，医生希望患者同时完成小套餐和大panel检测。大panel基于NGS技术，可覆盖更多基因位点，但仅针对DNA层面；而部分医院的小panel基于PCR技术，同时覆盖DNA和RNA两个层面，能在一定程度上弥补NGS在RNA层面检测的不足。不过不同套餐存在差异，若直接采用同时检测DNA和RNA的NGS测序，仅做一个大panel即可满足需求。

NGS检测耗时较长，最快也需约10个工作日，部分病情较重的患者无法等待；而PCR检测的优势的是速度快，虽仅覆盖已知靶点，但我院的PCR快检（覆盖DNA和RNA）可覆盖约80%的基因位点，仅对EGFR 20插入、HER2 20等近年才成药的靶点覆盖较差，用于初筛靶点、满足基础检测需求是有效的。

检测方案的选择需结合标本情况、患者经济条件及病情综合判断：小标本往往仅够完成PCR快检，其对DNA含量要求较低，部分标本甚至仅勉强够做一次NGS，此时需珍惜标本优先选择NGS。PCR检测存在明显局限性，仅能检测到突变及常见的ALK融合（无法确定融合伴侣），属于定性诊断，无法得知基因丰度、伴随突变及基因扩增，信息量有限。当前EGFR靶点的治疗已愈发精准，相关大型Ⅲ期研究显示，EGFR突变合并TP53等基因异常时，采用联合化疗方案作为初始治疗可延长无进展生存期（PFS）。若仅采用PCR小套餐，无法获取这些关键信息，会影响初始治疗方案的选择及耐药预判，这就如同盲人摸象与看到全局的区别，仅能掌握部分信息而无法了解全貌。当然，完善的检测需以充足的标本量、经济支撑及充足的等待时间为前提，才能实现相对理想的检测效果。

此外需提醒，若患者手术切除多个肺结节，切勿将多个结节混合检测，此类情况曾出现过患者后续某个结节进展转移后，无法明确突变基因来源的尴尬局面。若因经济原因仅能检测一个结节，建议优先检测最大的结节，确保检测信息的准确性，后续再根据情况补充检测；多原发肺癌的每个病灶基因情况往往不同，混合检测会导致无法区分突变基因的来源，需格外注意。

问：病理确诊鳞癌，但临床特征偏向腺癌混合型，基因检测套餐有腺癌专属、泛实体瘤两种。请问，鳞腺混合的特殊病理类型，是否可以用常规肺癌热点基因？套餐选错会不会漏掉NTRK、BRAF这类跨癌种罕见靶点？

李丽教授：若患者经济条件允许，选择范围更大的panel检测会更优。结合患者描述，临床考虑为腺鳞癌混合型，推测其可能结合影像结果判断，且标本大概率为穿刺活检而非手术标本，这种情况下确实存在肿瘤异质性问题。如果病理诊断未考虑腺癌，结合临床实践，若患者经济压力较大，可先选择PCR小套餐检测。我们在临床中发现，即便病理诊断为鳞癌，通过这类小套餐也常能检测出EGFR等敏感突变。患者所说的腺癌专属套餐，推测是针对肺癌十几个基因的小套餐。鳞癌本身缺乏较多可用于一线靶向治疗的靶点，因此若患者经济有压力，且核心需求是寻找一线靶向治疗靶点，可先通过小套餐进行初步检测。

问：肺腺癌+脑转移+骨转移，基因检测提示EGFR G719S、EGFR E709K，MET扩增（拷贝数3.6），一线奥希替尼3个月耐药，完善FISH检测：MET扩增，开始二线阿法替尼+赛沃替尼治疗至今已2年，中间做过一个疗程脑部射波刀，2026年4月脑部病灶明显进展，无脑膜转移临床症状，肺部稳定，完善脑脊液细胞学检查未找到癌细胞，脑脊液基因检测ctDNA未检出基因突变，怎么确定是真阴性还是假阴性？靶向药能否换成双倍伏美替尼+赛沃替尼？

李丽教授：判断为真阴性还是假阴性，需结合测序原始数据及质控情况综合判断。由于该检测为基于液体活检的ctDNA检测，需关注检测深度；同时需明确报告类型——是完全未检出任何基因、纯阴性的空白报告，还是未检出靶向靶点，但存在其他伴随基因突变，未看到完整报告则难以准确评价是否为真实阴性。此外，无论是血液还是脑脊液的液体活检，均存在一定假阴性可能，其原因可能与检测技术本身有关，也可能是脑脊液或血液中未含有足够量的ctDNA。因此，若第一次检测为阴性，建议若有其他可活检病灶，尽量进行组织活检；若无法进行组织活检，可再次送检外周血或脑脊液上清进行复测，进一步明确检测结果。

问：基因检测显示HER2 exon8  c.929C>T p.(S310F) 4.06%；HER2拷贝数增加4.46；HER2 exon20 c.2447G>Tp.(R816L) 16.33%。是否可以使用目前已经获批的HER2靶向药物？

金时教授：HER2的8号外显子和20号外显子突变均较为经典，目前获批的宗外替尼对这类突变有效。其中8号外显子突变，无论是ADC类药物还是其他相关药物，也会有一定疗效。宗艾替尼初始获批的是针对TKD（酪氨酸激酶结构域）的突变，但对其他相关激酶域的突变也可能有效，因此患者存在20号外显子突变，使用该药物必然有效。对于8号外显子与20号外显子复合多点突变的情况，其疗效可能与单一位点突变存在一定差异，但结合目前的检测数据初步判断，宗艾替尼、ADC类药物（包括DS8201和SHR-A1811）对该类突变均有效。

结束语

在直播最后，李丽教授总结道：非常高兴有机会与各位患者及家属在线上交流互动，但针对变异靶点的解读，特别是罕见靶点，可能无法立刻给出准确答案，因为需要查阅大量数据库和相关文献，才能明确其致病性，以及患者是否能从靶向治疗中获益。如果患者们有进一步需求，建议通过门诊咨询，为大家提供更精准、更全面的解答。

金时教授总结道：面对基因检测，大家无需过度焦虑，因为绝大多数基因检测报告都会给出明确指引，今天所提及的诸多特殊情况均属于少见现象，常规治疗仍是主流方案，患者们不必过度担忧。即便有时无法找到明确靶点，也无需灰心，目前ADC类药物、免疫治疗药物、双抗等新药不断涌现，仍有科学合理的治疗方案可供选择。希望大家相信医生、相信科学、相信新药研发的进展，保持良好心态，医患携手，共同科学抗癌。

金时 教授

中国医学科学院肿瘤医院深圳医院

出诊时间：

星期三 上午、星期四 全天

特需门诊：

星期一上午

肿瘤内科病区主任、主任医师、博导、教授

美国MD Anderson Cancer Center访问学者

深圳市高层次医学人才、深圳市龙岗区深龙英才

世界华人医师协会胸部肿瘤专委会委员、青委会秘书长

中国医师协会肿瘤MDT专委会委员

CSCO免疫治疗专委会委员

中国初级卫生保健基金会少见罕见突变肿瘤专委会副主委

国家临床研究中心中国呼吸肿瘤协作组南区常委

广东省医师协会肿瘤内科医师分会副主委

广东省医师协会临床试验专业委员会常委

深圳市医师协会肿瘤MDT专委会主委

主持国家自然基金项目资助两项

在Annals of Oncology、JCO、Lancet Respir Med等期刊发表SCI文章40余篇，其中第一作者SCI文章20余篇

获省级科技进步奖五项

李丽 教授

中国医学科学院肿瘤医院深圳医院

出诊时间：

周二下午

中山大学医学博士

分子病理医师、肿瘤遗传病理学咨询门诊专科医生

中国合格评定国家认可委员会（CNAS） 医学实验室评审员

中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会肿瘤分子病理协作组委员

中国研究型医院学会超微与分子病理学专业委员会青年委员

广东省医学会精准医学与分子诊断学分会委员

广东省抗癌协会肿瘤分子诊断专业委员会委员

广东省基层医药学会细胞病理与分子诊断专业委员会委员

广东省基层医药学会病理学专业委员会委员

深圳市医师协会肿瘤免疫治疗专业委员会理事

从事分子病理诊断工作二十年，在分子病理诊断检测技术平台的建立和完善、分子病理实验室的管理和质控、检测结果分析解读、临床应用指引以及肿瘤遗传咨询等方面积累了丰富的临床经验。

与癌共舞公众号及网站及APP上发表的文章及讨论仅代表作者或发帖人个人观点，不代表平台立场。

与癌共舞公众号文章经医学编辑和版主审核，具有明显谬误和不良引导的文章将禁止发表。