伏美替尼耐药后治疗求助

2015.12初发手术治疗：左上叶浸润性肺腺癌（大小2*2*基因检测：EGFRL858R突变阳性。
2024.7胸腔积液入院：2024.7.27 PET-CT显示1.左肺下叶伴高代谢图片灶、纵膈6、9L区及左肺门数枚高代谢淋巴结，左侧胸膜弥漫性增厚伴代谢增高，以转移性考虑。2.左侧心隔角区及前隔上数枚小条状淋巴结显示伴代谢轻增高。基因检测还是EGFRL858R和EGFR扩增，0免疫表达，微卫星稳定。开始伏美替尼治疗。
2026.4:肺部增强ct有异常，脑核磁正常，又做了petct，结果如下(1) 右下颈部、右侧锁骨上区、纵隔2R、4R、7、9R区多发高代谢肿大淋巴结, 对照本院2025-11-29胸部CT检查病灶增多增大, 以转移性首先考虑且肿瘤活性活跃;(2) 左肺术区未见明显异常高代谢灶; 左侧胸膜轻偏厚伴胸腔少量积液、代谢增高, 对照2024-07-27本院PET/CT检查病灶明显缩小、代谢明显减低, 考虑胸膜转移治疗后肿瘤明显消退、活性基本抑制状态。
颈部，锁骨的淋巴结为新发，纵隔区的淋巴结为增大。附上胸部增强当时的影像科会诊意见，在影像科建议下马上做了pet。目前还在等待医生上班安排穿刺，根据各位老师的思路后续活检了以后同步基因检测，基因检测结果为MET扩增和MET融合。
问题：
1.后续伏美联塞沃替尼还是卡马替尼？还是换成奥西替尼联塞沃替尼或卡马替尼？
2.淋巴结放疗的时机是等待联药有效还是马上就可以评估开始定点放疗呢？

                               
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上面写的未见明显增大

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手术的左肺没太大问题，右肺的肺内也没太大问题，问题在于“右下颈部-右侧锁骨-右纵隔”这条路线有问题，转移走的路线估计是淋巴路线。

穿刺活检是应该做的，从SUV值大小、穿刺难度考虑，个人估计会在“右下颈部”和“右侧锁骨上区”之中选一个位置来穿刺。活检的同时最好能再做一次基因检测看是什么情况。

是否有机会胸腔镜清扫一次右纵隔，是否能手术切掉“右下颈部、右侧锁骨上区”的高代谢肿大淋巴结，是否需要放疗，是否需要化疗，让医生决定。

9年都复发了

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颈部和锁骨上穿刺安全，挑suv值高的穿刺，有压迫症状可以放疗，仅仅颈部进展的话也可以放

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如果仅仅是回答你提的问题，很简单：1、淋巴结活检肯定是锁骨和颈部，做PET-CT 的好处是，医生活检的时候有瞄准的地方，即PET-CT上面SUV浓聚值高的中心部位，成功率高。。。。。2，根治性放疗，原则上不需要，因为纵膈淋巴结右侧上、中、下地带全转移了，放疗不容易做根治性剂量，甚至颈部淋巴结转移，这个已经是远处转移，属于晚期，一般就不做根治性放疗的。除非你条件好，去高水平的质子放疗专家那边咨询一下，V20是否做得下来，放疗获益与毒性是否匹配。。。。。手术肯定更不建议，即使愿意开胸开大刀，也没有什么意义。

3，CT报告上面提示纵膈左移，如果有压迫症状，体感不好的，可以对部分淋巴结做姑息性的放疗，改善症状，配合全身的药物治疗。。。。。4，个人理解，你如果考虑多一些下面的问题，可能有必要。到底这个右侧的各个淋巴结都是什么情况，哪些是一直存在的？还是从哪年哪月的CT检查上才开始出现的？或者部分一直有，部分后来大的？背后的含义是，到底是又一个原发的肺癌？还是你耐药的转移性的肺癌？因为你提供的资料不全，无法猜测，因为你们是手术后9年又出现病情的，这个情况本来就非常罕见了，所以我是要想搞搞清楚，防止误诊误治。

闯关3AN2 发表于 2026-05-01 12:06
3，CT报告上面提示纵膈左移，如果有压迫症状，体感不好的，可以对部分淋巴结做姑息性的放疗，改善症状，配合全身的药物治疗。。。。。4，个人理解，你如果考虑多一些下面的问题，可能有必要。到底这个右侧的各个淋巴结都是什么情况，哪些是一直存在的？还是从哪年哪月的CT检查上才开始出现的？或者部分一直有，部分后来大的？背后的含义是，到底是又一个原发的肺癌？还是你耐药的转移性的肺癌？因为你提供的资料不全，无法猜测，因为你们是手术后9年又出现病情的，这个情况本来就非常罕见了，所以我是要想搞搞清楚，防止误诊误治。

老师，已补充完整新发新增情况，麻烦有空帮忙指导下

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左下胸膜20150324新发20151129增大小结节，但PET-CT左侧胸膜的SUV值最大仅1.8，更像是右纵隔影响到左侧胸膜。而右肺上叶的结节变化不大，且摄取未见增高，也不像右肺本身问题。

目前活跃的是“右下颈部-右侧锁骨-右纵隔”这条路线，SUV值最大13.1，这种表现，如果不是肺来源的话，则要考虑淋巴瘤的可能。

目前情况不明，继续单伏美即可。等节后穿刺结果，看是肺癌耐药还是淋巴瘤之类的非肺癌因素，等搞清楚情况之后再考虑用什么方案。