与肿瘤患者治疗及预后相关的并发症，如何预防及治疗？

作者：闵

对于大多数肿瘤病友来说，血栓难免有些陌生，总觉得它和自己的病关系不大，仿佛是另一种病。殊不知，血栓如同一条潜藏的毒蛇，平时不出现、不发病，一旦患者状态下降，它就会出来捣乱，有时影响正常治疗，增加治疗难度，严重时甚至直接威胁患者生命。

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希望通过这篇文章，能帮助大家认识这个令人讨厌的并发症。

血栓的形成与危害

我们在上一篇文章中提到过，血栓的形成是一个复杂的过程，由多种因素相互作用、相互影响（点击阅读）。血栓形成的位置较为随机：如果形成在深静脉内，即为深静脉血栓（DVT）；发生在上肢静脉则为上肢静脉血栓，发生在下肢则为下肢静脉血栓；如果形成在动脉，则为动脉血栓。

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2019年相关数据显示，我国静脉血栓栓塞（VTE）的发生率为每1000人次中每年1–2人，即每年约有30万–60万人受深静脉血栓困扰[1]。在亚洲范围内，据韩国相关报道，VTE的发生率在每10万人中17.5–29.2人之间[2]。

需要注意的是，这是整体人群的VTE发病率，而大量研究表明，肿瘤患者的VTE发生风险会显著增加。国外曾有数据显示，肿瘤患者6个月内发生VTE的概率比整体人群高12倍，而接受化疗、靶向治疗的患者甚至高出23倍[3]。

总体而言，约有10%–30%的恶性肿瘤患者可能出现VTE，风险是普通人的5–6倍，不同癌种的风险会有所差异。

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影响肿瘤患者VTE形成的风险因素众多，大致可分为两大类：一是患者自身相关的风险因素，二是治疗相关的风险因素。栓子在肺动脉内形成并阻塞肺动脉或其分支血管，称为肺栓塞；VTE（尤其是下肢静脉血栓脱落）是导致急性肺栓塞（APE）的主要诱因之一。

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急性肺栓塞在临床上极为隐匿，约三分之一的肺栓塞患者在开始治疗前甚至症状出现前就突然死亡。而在因肺栓塞致死的病例中，约7%的患者在死亡前才被诊断为肺栓塞，而有59%的病例甚至是在死亡后才被诊断出来。有数据提示，癌症患者确诊后一年内，急性肺栓塞的发病率从1%上升到3%以上。

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除此以外，放任血栓不管，还可能出现心梗、脑梗等同样危险且致命的病症。

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一句话总结：血栓看似小问题，却像跗骨之蛆一样缠着肿瘤患者。它不仅发病率比常人更高，还严重威胁病友们的生命安全，不可不重视。

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我们该如何发现血栓？

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临床上将这些可能增加血栓风险的因素综合整理，建立了多种模型或量表，用以帮助患者和医生评估相应风险。

目前，外科多采用Caprini模型或改良Caprini模型。该模型分为患者因素、疾病因素以及治疗因素三个层面，每个层面根据不同情况赋予相应分数，最后根据总得分由低到高分为低危、中危和高危人群。

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内科及NCCN癌症相关静脉血栓栓塞疾病指南则倾向于采用Khorana评估体系，该体系相对更简洁，考察患者的原发部位、治疗前的血小板计数、白细胞计数、血红蛋白水平以及BMI指数等，同样根据最终得分将患者划分为低、中、高危人群。

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上述这些风险模型对病友们来说可能不够直观，我们可以借助具体的影像检查和抽血检查来排查血栓。血液检查相对方便快捷，可以关注血常规检查中的全血细胞计数、血小板计数以及D-二聚体，必要时可加上凝血功能检查（凝血功能检查一般包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）等）。

当血液指标出现异常，或者其他原因导致高度怀疑患者存在血栓时，可再通过B超、CT、血管造影等影像学检查确认血栓的存在。彩超是对疑似深静脉血栓患者进行检查的首选方法，兼具无创、简便以及准确性和敏感性均高的优点。血管造影可谓是血栓检查的“金标准”，动脉及静脉均可按相应方式检查，但操作相对复杂，临床使用不如彩超方便，需根据患者病情选用。

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血栓的治疗方式

血栓可以通过手术以及微创介入的方式进行治疗。医生可以直接切开血管将血栓取出，或者通过穿刺将导管沿血管送至血栓位置，进行取栓、溶栓或放置支架及滤器等操作。

不过，无论是手术还是介入治疗，都需要侵入性操作和麻醉，因此大多数情况下不会在发现血栓的第一时间就选择这些方式，而是在抗凝溶栓治疗之后，或者患者存在溶栓禁忌时才会考虑。

确诊血栓形成后，首先不是立刻开药抗凝，而是需要评估患者是否存在抗凝禁忌，例如活动性出血、严重凝血功能障碍、近期有过手术或血小板过少等。

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如果患者没有抗凝禁忌，则应立即给予抗凝治疗。如果患者经过多次评估仍存在抗凝禁忌，则考虑放置腔静脉滤器（IVC滤器）。

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需要注意的是，长期放置滤器同样可能存在滤器阻塞或较高的深静脉血栓发生风险，因此建议尽量选择可回收滤器或临时滤器，当血栓或肺栓塞风险解除后将其取出。

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药物溶栓应该是目前最为常用的溶栓治疗方式。血栓由血小板、纤维蛋白以及其他凝血因子组成，因此抗栓药物从原理上也包括抗血小板药物和抗凝药物。

抗血小板药物有多种作用机制，较为常见的是阿司匹林、氯吡格雷等。抗凝药物根据其作用机制又可进一步细分为四类：凝血酶间接抑制剂、凝血酶直接抑制剂、维生素K拮抗剂及Xa抑制剂。

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血栓发生的位置不同，叫法也不同：在上肢静脉称为上肢静脉血栓，在下肢则为下肢静脉血栓，此外还有深静脉血栓（DVT）以及肺栓塞（PE）等。形成静脉血栓的主要机制来自于凝血连锁反应被激活，其次才是血小板的作用，因此对于静脉血栓的药物治疗主要选择抗凝药物。

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然而，当血栓发生在动脉时，处理方法有所不同。

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动脉血栓发生的经典场景是：动脉硬化斑块破裂，引发血小板附着、聚集，同时启动凝血级联反应，最终形成动脉血栓。

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与静脉血栓不同，动脉内压力高、血流快、冲刷力强，因此血小板粘附聚集形成的血栓骨架成了动脉血栓形成的关键。这也导致治疗动脉血栓的主要思路是抗血小板治疗，酌情辅以抗凝药物。

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另外，血栓发生在某些特定部位还会诱发其他危急症状，例如急性肺栓塞。这类患者因肺动脉被血栓堵塞，常伴有呼吸困难，除了要及时给予合适的抗凝治疗外，还要给予必要的呼吸支持。同理，遇到类似情况时，仅仅给予抗栓治疗可能不够，还需要其他辅助治疗以提高生存率。

如何预防血栓发生？

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相比发现后再治疗，我想大家还是希望能够防患于未然。恰巧，血栓有些时候是可以通过适当的方法加以避免的。

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基础的预防方式主要是生活方式的调整。建议长期卧床的患者注意适度活动和腿部锻炼，可以学习踝泵运动（围绕踮脚的一系列动作），这有助于促进静脉回流。

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装有PICC的患者可以通过控制置管侧的手臂做握拳、松开的动作，达到类似效果。在此基础上，建议患者根据病情适度补水，避免血液浓缩变得黏稠，尽量保持每日饮水1500–2500毫升。另外，尽量保持良好健康的饮食习惯，戒烟限酒，以使血糖、血脂等维持在正常范围。

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除了适度活动和生活习惯的改善，我们还可以借助一些器械和药物来预防静脉血栓。

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预防性的器械种类较多，这里以抗血栓弹力袜为例。这是一种比较简单的工具，其原理是在脚踝部位建立最高支撑力，顺着脚踝往上压力递减，从而促进下肢静脉血液回流，减少血流瘀阻。

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部分出血风险较小但持续存在血栓风险的患者，可以选择长期服用抗凝药物来降低风险。建议在医生指导下选用相关的抗凝器械及药物。

总结

血栓发病隐蔽，一旦发病会给患者的正常治疗以及生命带来巨大威胁，因此需要给予足够重视。血栓的防控需要多维度、多种方式协同进行。我们在日常治疗中应尽量保持科学的生活方式，至少定期监测血脂、血糖以及血常规等指标，必要时再结合凝血功能、B超、冠脉造影等检查。

一旦发现血栓，建议及时与医生沟通，合理采用药物及其他抗栓抗凝治疗方式，这样才能减少我们抗癌路上的“拦路虎”。

参考文献

[1]. Zhang Z, Lei J, Shao X, et al. Trends in hospitalization and in-hospital mortality from VTE, 2007 to 2016, in China[J]. Chest, 2019, 155(2): 342-353.

[2]. Hong J, Lee J H, Yhim H Y, et al. Incidence of venous thromboembolism in Korea from 2009 to 2013[J]. PloS one, 2018, 13(1): e0191897.

[3]. Mulder F I, Horvàth-Puhó E, van Es N, et al. Venous thromboembolism in cancer patients: a population-based cohort study[J]. Blood, The Journal of the American Society of Hematology, 2021, 137(14): 1959-1969.

[4]. Zuin, Marco, et al. "Pulmonary Embolism–Related Mortality in Patients With Cancer." JAMA Network Open 8.2 (2025): e2460315-e2460315.

[5]. 雷海科, 李小升, 龙波, 等. 恶性肿瘤合并静脉血栓栓塞症患者的临床特点分析[J]. 肿瘤防治研究, 2020, 47(4): 256-261.

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