未告知家族病史，重疾险理赔会被拒赔吗？

家族病史‌≠‌遗传病史，“不问不答”破解保险条款的文字游戏



买保险是图个心里踏实，但买保险的过程着实令人踏实不了。

很多投保人在填写健康告知时，都会陷入一种不安：是不是只要有一项没有说清，将来就可能被拒赔？尤其是涉及“家族病史”这类边界模糊的信息，不少投保人甚至倾向于“宁可多说”，以避免拒赔风险。

近期，北京金融法院审理的黄女士重疾险纠纷案，恰恰从司法角度回答了这个问题。

一．重疾险购买两年后遭拒赔，投保安心变糟心

2022年8月，黄女士希望为父母购买保险产品，但因其母亲患有癌症，保险销售人员表示其母“买不了保险”，建议黄女士为自己购买一款保险产品，并称很多癌症患者的家属都选择了这款保险。在销售人员的推荐下，黄女士为自己购买了一份重大疾病保险，保险合同顺利成立。



2025年1月，黄女士被确诊为肺腺癌，向保险公司申请理赔。然而，保险公司却做出拒赔决定，拒赔理由仅说明“不构成赔偿条件”。黄女士只得诉诸法院。

保险公司在诉讼中对拒赔提供进一步解释称，黄女士在投保时的健康告知中否认了自己具有“遗传性疾病”，未如实告知其母亲、外婆均患癌的情况，属于隐瞒“肿瘤家族史”，足以影响保险公司是否同意承保的决策，因此主张解除合同并拒绝给付保险金。

黄女士则表示，自己与母亲和外婆所患癌症并不是相同的病症，不应属于遗传性疾病。而保险合同中并没有关于家庭病史的限制。



二．家族病史‌≠‌遗传病史，文字游戏成为保司挡箭牌

围绕上述争议，法院的审理重点并不在于医学风险本身，而在于一个更基础的问题：投保人究竟应当告知到什么程度？

根据我国《保险法》以及相关司法解释，我国在人身保险领域采取的是“询问告知主义”。在这一规则下，投保人负有如实回答保险人询问事项的义务，但并不承担无限扩张的主动披露责任。

换言之，告知义务的边界，应当以保险公司提出的问题为基础来确定。

本案中，电子投保单所列问题为“是否患有或曾患有遗传性疾病”，并未涉及“家族肿瘤史”。保险公司将“肿瘤家族史”等同于“遗传性疾病”，试图据此证明黄女士存在未如实告知。但从医学认知和合同解释角度来看，遗传性疾病通常指具有明确基因或染色体传递机制的疾病，而家族中存在肿瘤病例，仅意味着风险可能增加，并不当然属于遗传性疾病。

更为关键的是，涉案保险合同对“遗传性疾病”已有专门释义，其中并未包含肿瘤家族史或恶性肿瘤。在此情况下，如将两者直接等同，本质上属于对合同条款的不当扩张解释。

三．“不问不说”还是“知无不言”，投保人健康告知的边界在哪里？

关于本案，北京金融法院在裁判文书中认为，保险公司并未就家族肿瘤情况作出明确询问，因而不能在事后将该事项纳入告知义务范围。

北京金融法院立案庭副庭长郝笛在案件相关解读中进一步指出，在“询问告知主义”框架下，保险公司作为专业机构，应当通过具体、清晰的问题表达其核保意图。如果使用专业术语，还应当进行必要的提示和说明。否则，一旦询问内容存在概括性或歧义，应当适用疑义利益解释规则，做出有利于投保人的解释，而不能由保险公司在理赔阶段作不利于投保人的延伸解释。



从个案事实看，黄女士在投保过程中已经向销售人员披露其母亲患癌的情况。虽然是否当然等同于保险公司“知情”需结合具体代理关系和证据情况判断，但至少可以说明投保人并不存在刻意隐瞒的主观状态。同时，在已接触相关风险信息的情况下，保险公司未进一步询问，也未作出差异化核保处理，这一情形在责任认定中具有重要参考价值。

郝笛法官在分析类似问题时特别强调，保险公司不能期待投保人基于自身理解，主动补充所有可能影响风险评估的信息。风险识别应当通过明确询问实现，而非在事后以“应当告知”为由扩大投保人的义务范围。

此外，本案中保险事故发生时，距离合同成立已超过两年。依据《保险法》的规定，在不存在投保人故意欺诈等法定情形下，保险人不得再以未履行如实告知义务为由解除合同。这也就是保险法领域大名鼎鼎的“两年不可抗辩”条款。这进一步强化了合同继续履行的基础。



综合上述因素，法院最终认定，黄女士未违反如实告知义务，保险公司应当按照合同约定支付保险金50万元，并豁免黄女士后续的保费。

相比单纯的个案胜负，这一判决更重要的意义在于，它对如实告知义务的范围、保险公司询问义务的边界以及合同解释规则，作出了清晰的实践指引。

我们可以由此提炼出三个具有普遍意义的判断标准：

其一，投保人的告知义务，仅以保险公司明确提出的问题为边界，“不问不说”是必要的安全牌。

其二，对于专业性较强或存在歧义的条款，应结合合同释义及一般认知进行解释，避免事后扩张。

其三，在投保过程中已经披露的信息，以及保险公司是否进一步询问和核保，将直接影响责任认定。

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