今天讨论的案例患者EGFR21突变服用一代药，耐药之后测出来T790M，入组泰瑞沙，后来出现三重顺式突变，用了白紫化疗。近日，病人出现了较为危机的情况，晚上突然呼吸困难，对于此MDT讨论组紧急开启了讨论。
病例
病人基本情况：
女性，68岁
确诊时间：
2012年4月
病理类型：
肺癌2A期（微乳头为主），EGFR 21L858R突变，kras阴性
治疗经过
2012年4月9日，左上肺切除手术，术后病理2A期（微乳头为主），EGFR 21L858R突变，kras阴性；免疫组化结果如下：
2012年4-6月，吉西他滨（健泽）+顺铂化疗4个疗程，cea从术后2下降至0.6，由此判断有效；
2012年7月-2013年10月，空窗；
2013年10月，cea上升至5.8，PETCT发现原病灶处复发，并开始服用易瑞沙，cea下降，有效；
2016年7月，cea上升，双肺多发微小结节，T1-5骨转移，易瑞沙耐药；
2016年9-2017年2月，力比泰+卡铂化疗4个疗程，cea在7左右维持稳定，后力比泰单药维持2个疗程，cea再次升高，力比泰化疗效果不明显，耐药；
2017年2月，检测发现T790，开始服用正版泰瑞沙（9291）。
2019年5月，cea上升，但影像变化不大，且基因检测阴性，继续服用9291；
2020年3月，cea大幅上升至338，双肺多发转移，骨转移加重，9291彻底耐药。同时基因检测发现三重顺式突变（即EGFR 21L858R，20号外显子T790错义突变，C797S顺式突变），以及BRAF 464v点突变。
2020年4月30日，入院白蛋白紫杉醇化疗，200mg，cea上升至712。同时给予唑来膦酸输液，第8天开始发烧，第11天cea下降30%，白细胞降至2.02，予以长效升白针5mg治疗，高烧28天不退。6月3日出院后，未经治疗自行退烧。第一疗程第二针放弃治疗。
2020年6月18日，白蛋白紫杉醇化疗第二周期，1.8方案，100+100，cea大幅上升至858，无效。
2020年7月18日，白蛋白紫杉醇化疗第三周期，1.8方案，200+100，第一天200，cea稳定未变，第二针100mg后，cea继续大幅上升至1022。
2020年7月31日，白蛋白紫杉醇化疗第四周期，这次联合贝伐300mg，白紫1.8方案，200+200。Cea、体感和CT均改善明显。Cea下降至731，Ct显示肺部结节明显减少，骨转部位疼痛消失。
2020年8月21日，继续白蛋白紫杉醇联合9291，效果显著，cea下降至435。
2020年9月11日，继续白蛋白紫杉醇联合9291，cea下降至358，但体感良好。血检基因检测发现T790和797S消失，加之白紫已经使用6个疗程，决定停白紫，尝试贝伐联合9291。
10月8日，注射贝伐300mg。
10月31日，cea继续下降至333。但D2聚体缓慢上升，咳嗽加重。
目前仍维持9291 80mg联合贝伐300mg治疗，但最近体感变差，喘气严重，浑身无力。重回9291应该失败了。求教下一步可以尝试哪些方案，最有效的方案排序是什么？感激。
简单说就是，2012年左上肺切除2A期，术后4疗程吉西他滨联合顺铂化疗，2013年10月复发，后服用易瑞沙近3年，接着力比泰联合卡铂化疗6个疗程，后服用泰瑞莎3年，今年开始白紫联合贝伐化疗，目前已耐药，且病情快速进展。求教下一步该最先尝试哪个方案，压制住快速进展的势头。各位专家，昨天请教完后，我妈妈今天突然喘不上气，到协和急诊做了一系列检查，ct显示并没有明显进展，但体感非常不好，心脏的指标不太好，医生认为还是肿瘤进展引起的。各位百忙之余，能否给出宝贵建议
以上是11月2日拍的增强CT，为了看清楚每一张分上下两部分拍的。
讨论
耿大夫：
心脏增大，心包积液，新出现肺门旁支气管血管束增粗，模糊，右侧新出现胸腔积液，BNP增高，喘憋，我考虑心功能不全，肺水肿。我是放射科医生，等看看攀攀老师意见。
豆芽：
@耿大夫 今天急诊医生说了一句，是肺水肿还是间质性肺炎不好区分，请问您从影像上看到间质性肺炎了吗？最近几天有轻微咳血。
耿大夫：
感染的指标不高，分布以肺门旁中心分布为著，我感觉像肺水肿。如果是肺水肿治疗后应该吸收很快。还是等听听群里临床老师意见吧，我说得不一定是对的。
攀攀：
之前心脏功能怎么样？炎症指标不高，2号肺上还算干净，18天就出现这种情况，可能有间质性肺炎，先按心衰治一下，看明天能否好转。
豆芽：
这次吃9291之前心脏没有问题。急诊医生说心衰他们没有处理的办法，我们只好回家了。
攀攀：
你去了哪里急诊？
豆芽：
协和急诊。
攀攀：
明天还是去你之前就珍的肿瘤科吧。
豆芽：
只能周一去找医生，周末不知会不会还出现昨晚一样的极端情况。昨晚突然呼吸不过来，吸氧后才慢慢缓解。
耿大夫：
不应该吧！急诊不能处理心衰？
攀攀：
心衰应该在急诊观察。你们应该在急诊呆两天。肺上还是很重的，不能在家。
豆芽：
医生可能觉得不是心衰，那个指标他觉得不能说明问题。
攀攀：
利尿剂开了吗？是不能确定一定是心衰，但是如果是间质性肺炎或者感染 比心衰麻烦。
豆芽：
利尿剂我傍晚自己去买了一粒吃，上午血氧掉到85，利尿剂吃完排尿后再测血氧回到97。@攀攀 是的，很担心是间质性肺炎。
耿大夫：
晚上睡觉能躺平吗？
豆芽：
可以的。睡觉不影响。
攀攀：
吸着氧气，少喝点儿水。看明天能否有好转，没好转还的去医院。
豆芽：
我还让她大量喝水...... 至少有1000ml。
攀攀：
所有液体1000？尿呢？
豆芽：
尿也大量排了，应该能超过1000。心衰如何确诊呢？医生连心电图都没有给我们做。我自己要求了心脏彩超，只能约到下周二。
攀攀：
嗯。一天也就1000吧。别多了。尽量也尿1000，还是有点儿心衰，但是没有那么重。如果氧和还是继续下降，氧气也维持不了，也得考虑其他问题。肺部进展也不是不能除外。看CT能提示，NT-ProBNP高一些。
豆芽：
这是提示心衰的指标吧？我看到这个指标很慌，医生说有些人到了十几万，感觉没有太当回事。目前看吸氧能维持血氧。
攀攀：
9291先停一下吧。肺部变化挺大。这个BNP的值，按说不应该导致肺这样，所以还是警惕一下。
豆芽：
@攀攀 您刚才说肺很重，指的是肺水肿、间质肺炎还是肿瘤严重？好像都很严重..... 9291导致的间质性肺炎是可逆的吗？
结论
缓解症状，排查心衰。方案再定。
后续
豆芽：
@攀攀 攀攀医生一直强调要用上抗生素，判断是心衰合并感染，我其实本来有些疑虑，因为所有感染相关指标都不高，但我妈妈在吃完一粒莫西沙星后今天告诉我体感非常好，不喘气也不咳嗽了。说明正如您判断的，真的合并了感染，小神医，下一步除了继续吃莫西沙星外还该怎么处理呢？协和的教授们虽然水平很高，但面对很多患者不一定有您这样仔细，我还是很想听听您的建议。
攀攀：
豆芽，没这么夸张，临床上很多问题都无法确定，也都是经验性治疗。协和专家肯定比我用药经验丰富，只是看病一定要看专科。急诊收的病人非常杂，特别是肿瘤患者，有时候会把症状归到肿瘤上面。有些老年人，免疫力低下，出现严重感染，炎症指标可以不高。但是我到现在也不能肯定一定是单纯性肺炎，治疗过程中密切监测，建议还是得去呼吸科再复查一下，这种肺炎不确定单一抗生素能否彻底治愈。没有器质性心脏病，心衰只是个症状，消除病因，控制出入量都可以好转，我建议学会记录出入量，根据情况加利尿剂。怎么在家记录出入量，你可以请教一下@隼 
豆芽：
@攀攀 好的，我们密切观测症状，目前是有极大缓解，看是否会反复。继续服用利尿剂和抗生素。关于出入量我们记录得确实太笼统，请教@隼 有什么好的方法。谢谢！
隼：
去买个带刻度的杯子用来记录尿液的量。另外喝水的杯子也需要带刻度的，每天摄入的液体都需要计算进去，24小时定时记录。如果使用利尿剂，要注意监测血压。血压要每天测量几次，都记录时间和数值。如果是难受的时候，也要在此时测量血压并记录，比如憋喘的时候。这些都是攀攀大夫等几位大佬教我的。
豆芽：
昨天吃完利尿剂说感觉心脏很干燥，不知是不是血压变化导致的。好的，憋喘时我们都第一时间测血氧，忽视了血压。各位专家，我刚从协和回来，我妈妈的主治医生通过CT和症状判断是心衰导致的肺水肿合并肺部感染，但是肿瘤也进展了。他认为针对我妈妈心衰的情况，不能再放化疗，也不能大量输液。我本想争取入组372，但是372输液量很大，这样就很被动，似乎无药可用了。但是我妈妈用了利尿剂和抗生素以后目前其实体感不错，针对这样复杂的情况，各位能不能给我指一条路。我妈妈每一步都是根据指南的规范治疗，目前在指南上已经山穷水尽了。另外，主治医生认为心衰是贝伐导致的，但是我妈妈用了第三次贝伐的时候心脏指标还是正常的，直到加了9291后第一个星期，心脏指标就异常了。搞清楚是哪个药造成的心衰对我来说也很重要，关系到后续还能不能用。
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