论坛MDT讨论——丽波家病例分享

患者以前做过培美鞘内化疗，后来服用奥希替尼，前段时间因为咳嗽，检查之后发现有癌性淋巴管炎和间质性肺炎。

病例

病人基本情况：

女性，65岁

既往病史：肺结核

就诊前症状：咳，胸闷憋气，颈椎、腰部疼痛、便秘、失眠、无力

确诊时间：

2018.3

病理类型：

肺腺癌晚期，多发骨转移，锁骨淋巴转移，EGFR858突变，之后在血液中检测出T790突变。

治疗经过:

2018年03月07日确诊肺腺癌晚期，多发骨转移，锁骨淋巴转移，EGFR858突变，（服用特罗凯9个月+每个月1次骨转针）之后出现头晕、恶心、脑鸣等症状，以为是心脏原因，挂急诊去安贞医院、朝阳医院，D2聚体达到1000以上；

后来到肿瘤医院，肿瘤医院怀疑是脑膜转移，2019年1月初到哈尔滨医科二院，鞘内注射（培美曲塞）3次，每次间隔3-4天，每次50毫克，培美曲塞余量静脉点滴，体感变好。间隔1个月后，又鞘内注射2次，每次30毫克。（余量未静点）

之后在血液中检测出T790突变，从2019年1月1日-至今（19个月）服用奥希替尼（9291）至今。

2020年05月出现咳症状，白痰略微带些黄痰，咳了约50多天，服用甘草片1周症状未缓解，服用同仁堂定喘止漱丸（止咳平喘）

无效果然后去垂杨柳医院就医，医生给开具的药物：

1、拜复乐、盐酸莫西沙星片

2、桉柠蒎肠溶软胶囊（适用于急慢性支气管炎、肺炎）

3、复方甲氧那明胶囊（平喘药，用于支气管哮喘和喘息性支气管炎）

4、复方氨酚美沙糖浆（鼻塞、咽痛、咳、发热）

后服用1周无效又去协和医院就医，医生开具的药物：

1、（茶碱缓释片～哮喘和痉挛发作患者）

2、（沙美特罗替卡松粉吸入剂～支气管扩张和吸入皮质激素）

3、（盐酸西替利嗪片～过敏性鼻炎，寻麻疹对症治疗）

服用后，母亲浑身乏力，不愿意吃饭（尤其有油的不愿意吃一口）憋气，下午吸入氧气才会缓解一些

周二去友谊医院拍了CT(影像科主任认为存在 癌性淋巴管炎和间质性肺炎的可能）

下一步的治疗方案：

1、癌性淋巴管炎（是化疗：培美+贝伐）还是加上其他靶向药？

2、如果是癌性淋巴管炎导致的间质性肺炎，是抗炎+肿瘤治疗同步进行吗？

各位前辈好第一张是友谊医院的CT报告，对比2018年确诊的CT报告，考虑最近去友谊医院住院，医院要求重新拍的CT。后面的3张是在东肿近3次的CT报告（分别是2019年12月30日，2020年04月08日，2020年07月06日）

这是母亲患病28个月以来拍的2次脑核磁结果，目前脑部核磁稳定，癌培抗原稳定，最近50多天出现咳嗽，胸闷，憋气，胸口有略微疼的症状，友谊医院放射科告知，1.骨转移有进展，2.怀疑癌性淋巴管炎导致的间质性肺炎（目前母亲已入驻中日友好医院呼吸科，检查待确定）3.母亲的原始病史：冠心病，轻微高血压，4.下一步的治疗方案？恳请各位前辈大咖给我们姐妹俩一些建议感恩感谢。

讨论

2020.07.23

攀攀：

都已经住院了呢，呼吸科对鉴别癌性和间质性病变 比肿瘤科更专业。

申大夫：

这个我有印象，前两天因为呼吸困难找我咨询过。我把当时的意见发一下，我对间质性肺病治疗经验不足，需要向各位学习。

病情摘要/建议：病情摘要及初步印象: 肺癌晚期多发转移，呼吸困难加重；总结建议:您的病情非常复杂，我没有信心能够提供有效的治疗方案，仅提供我的推理思路。应用拜复乐效果不好，基本可以排除细菌感染为主引起的症状。而患者出现了缓慢加重的呼吸困难，首先考虑是肺的间质改变。患者的呼吸困难为呼气型，所以考虑病变局限在小气道附近。考虑的可能性，第一个是间质性肺炎，长期吃靶向药的患者大约有3%到6%的可能性出现。治疗方案为口服激素治疗。醋酸甲泼尼龙80毫克，连续口服三天，可以观察疗效。

第二种可能是肿瘤缓慢进展引起的癌性淋巴管炎。表现和间质性炎症类似。如果考虑肿瘤进展，可以尝试在口福泰瑞莎的基础上联合小剂量的安罗替尼治疗。

丽波：

@攀攀 是这样吗？据说中日友好医院很权威，我和我姐不敢怠慢，今天安排住院了。

山丘：

“间质性肺炎”区分很多种，处理也差别很多。但怀疑因癌性淋巴管炎导致间质性肺炎，具体情况怎样呢？有肺部的片子可以提供，最好不过了

丽波：

我明天找友谊医院的人要一下试试看。

攀攀：

呼吸科可能在肺癌治疗方面不如肿瘤科，但是鉴别诊断方面肯定比肿瘤科强。典型的癌性淋巴管炎和间质性肺病影像学还是能区分的，需要仔细看片子，我们这个群里可能看片子受限。你应该也提供不了电子版的。那从报告描述，19年12月就开始有了，局限在右肺，病灶也在右肺，考虑还是淋巴管癌可能性大。因为间质性肺炎一般是以双肺为主，一般会有对称性改变。

鹰：

@申龙海  肿瘤科 申医生当时的这个建议很好，丽波她们俩赶紧就去落实了，现在用着甲强龙，缓解了不少。

丽波：

是的，服用了3天，第一天～第二天，40毫克/天，第三天是30毫克。之前只能躺着，没有力气，用完激素感觉好了一半，但是今天入驻中日友好医院，医生让我妈妈停了，不知道为何？

攀攀：

从什么时候开始吃的激素呢？因为7-21出现双肺病变，之前以单肺为主。

山丘：

不是非特异性的间质性肺炎，不一定用激素。

丽波：

吃了三天了。

攀攀：

奥西替尼吃了时间不短了，一般奥西替尼出现ILD中位时间是3月左右，现在突然出现ILD似乎与药物相关性不大，如果真是ILD，诱发因素又是什么呢？但是也不能完全除外奥西替尼。不管是癌性淋巴管炎还是小概率的间质性肺炎，奥西替尼也不能吃了。还有就是心脏功能怎么样？有没有做过评估？

申大夫：

我对间质性炎症经验不足，治疗这个最专业的应该是协和医院呼吸内科，我手里现在就有一个急性间质性肺炎的患者，在icu住着呢，除了激素一点办法都没有。

丽波：

我们去协和医院国际医疗部找张力看过了，说我妈妈是支气管综合症，开了如下药物：

1、（茶碱缓释片～哮喘和痉挛发作患者）

2、（沙美特罗替卡松粉吸入剂～支气管扩张和吸入皮质激素）

3、（盐酸西替利嗪片～过敏性鼻炎，寻麻疹对症治疗）

鹰：

像丽波妈妈的这种情况，癌性淋巴管炎能不能通过全身性的化疗方案来治疗呢？我在考虑，以前有的病友因为长期服用靶向药引起的肺纤维化、间质性改变，当时用尼达尼布联合了靶向药，是有好转的。由于她妈妈有高血压，用培美化疗时不能联合贝伐单抗，如果用培美联合尼达尼布的话，会不会有一定的效果。我妈妈以前用过培美联合尼达尼布的化疗方案，至少是没有坏处的。而且在采用阿法替尼联合尼达尼布的第一周，我妈妈感觉肺内出气特别顺畅。

丽波：

鹰哥，我妈妈的高血压很轻微，用降压片可控，信涛主任建议培美+贝伐。

鹰：

@丽波 整好丽波妈妈住进了中日友好医院，你要及时的告诉我们中日友好医院的判断以及治疗过程和效果，我们也跟着学习一下，同时验证一下各自的判断。

申大夫：

信主任说的对，癌性淋巴管炎根源是肿瘤进展，只要用内科治疗手段控制住肿瘤，自然就会好转。如果是急性间质性炎症不是肿瘤的话不知道应该选择什么方式治疗最好呢？

攀攀：

早上刚细看一下18年PET，右肺也是有小叶间隔增厚，如果单看一个CT就会报可疑淋巴管癌，间质性肺炎。建议可以跟主管大夫沟通，1、建议把治疗前的CT和之后的CT都带过去，让大夫对比一下。那块病变变化有多大，是否跟这块病变进展有关。判断肿瘤进展是否是局部进展2、7-21号才有新发实变影子。似乎跟喘憋时间并不一致。应该跟喘憋关系不大。3、4月份报支气管周围软组织，是否有压迫气管的情况。4、除了肺部病变还需要考虑心脏情况。

丽波：

治疗方案汇报：今天中日友好医院的主任和我妈妈说，接下来要做一个PETCT，看一下病变位置，要穿刺一下，做一个基因检测，看看有无其他突变。

鹰：

上次不是说要对淋巴结进行穿刺取病理吗？

丽波：

上次是准备要做，但是CT和癌培抗原稳定，我妈不想取。

2020.07.28

丽波：

治疗方案汇报：

1.入院这几天，我母亲白天精神状态还好，晚上8点后，会出现憋气，吸氧气后有缓解（吸氧4天，每天时间晚上8点左右）

2.昨天晚上没有吸氧，医生给开了治疗哮喘的喷剂.症状有缓解。

3.昨天做了PETCT，今天做了肺部穿刺，用于组织检测（查T790M突变的耐药基因，再排查一下是否是间质性肺炎，医生说右肺下叶，原发病灶稳定，这次主要在中叶，需要排除一下，3天后出是否是间质性肺炎的结果，5天后出基因检测结果）

我妈妈这个肯定是慢性的，持续咳已经50多天了，去协和医院，东肿，家附近的垂杨柳医院都看了，每家医院的的说法都不一样，东肿认为气管粗，但病灶稳定，协和医院张力说是支气管综合症，垂杨柳医院认为是哮喘。

攀攀：

你们确诊肺癌的时候中叶已经有病变了，这两年我感觉中叶变化不大。穿刺穿的是那个实变还是中叶磨玻璃？憋气只在晚上？能平躺嘛？晚上会憋醒吗？

丽波：

穿刺的是右肺中叶，医生说肺部原发病灶没有变化。晚上不会憋醒，能平躺，憋气晚上会加重一些。而且我妈妈吃饭还行，自己能走路，意识清醒，今天还安排医生拿着她的组织做的全面一点。

这个是2018年确诊前PETCT和2020年07月21日的CT对比，我看了都有癌性淋巴炎可能。

攀攀：

我感觉很有可能穿不出来什么先看看HE结果吧。这块病变存在时间也不短了。穿刺或许是最好的解决办法。我总觉得憋气的有些蹊跷。等有机会看看你家片子吧。

丽波：

我妈妈心脏不是很好，我们心跳比较慢，心脏瓣膜关闭不严。

各位专家好，以上是2018年PETCT和前天的PETCT结果对比，医生和我沟通情况如下：1、右肺下叶原发病灶代谢不是很高，右肺中叶新增病灶有不均匀代谢增高；2、骨转移和2018年PETCT对比，没有新进展；3、医生说病理科结果可以鉴定出是癌性淋巴管炎或者间质性肺炎，已找了病理科的人，结果会提前出来；4、医生告知：癌性淋巴管炎确诊时和3月份就有，他认为是进展很缓慢的。结果出来就可以对症治疗。

攀攀：

我之前说这段话“不管是癌性淋巴管炎还是小概率的间质性肺炎，奥西替尼也不能吃了。”忽略一下这句话。因为我那天早上才看到18年PETCT，我觉得中叶那块病变是一直存在的，不管是病人以前就有间质性改变也好，还是癌性淋巴管炎也好，我感觉一直还算稳定，应该跟你们现在咳嗽关系不大。那么穿刺的目的是看一下有无耐药基因。如果没有耐药基因局部缓慢进展，我认为可以继续现有方案治疗，或者联合一个抗血管药。对症处理一下咳嗽，不影响吃睡的憋气能到什么程度呢？不吸氧，氧和能多少？

你家这个病例我最的感触就是，肺癌病人规律随访的重要性，一定要跟基线的片子做对比，而不是看一次片子就定这是进展还是间质性肺炎，有时候坑挺深。也不能根据患者或者家属自己描述说憋气症状决定是否应激素。像这种还能穿刺明确病因的病人，还是尽量先明确病因。以后不要再去那么多医院了，你家以后治疗的路还很长 一定要规律治疗。

丽波：

@攀攀 您好，主任，我妈妈今天测的血氧：95 心跳：67.活动后喘憋会加重一些，不活动不憋气。入院7天，头4天晚上8点左右吸氧，后3天没有吸氧，早7点～晚7点做2次雾化，（布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂）每天吸2次，您刚才问我的问题，抱歉，延迟给您回复了@攀攀 

山丘：

激素跟支扩的复合制剂，最近入院，只有这种药物处理么？用的前后有没有体感改善？

丽波：

对.只有这两个药物处理。

山丘：

咳嗽跟呼吸方面也差不多么 咳嗽的时候还会喉咙痒么？

丽波：

会痒。

2020.08.03

丽波：

我母亲的小病理结果出来了，说是肺腺癌，淋巴道转移。说我母亲的咳也是这个导致的。

攀攀：

预料之中的结果。也证实了之前发现的时候也是癌性淋巴管，但是不用太悲观，毕竟还是缓慢进展的。而且脉氧也可以，肿瘤治疗等等测序结果，回家吸氧，雾化对症治疗吧。

丽波：

排除间质性肺炎了，脉氧说明什么？

山丘：

意思是说，重点还是得回到抗肿瘤治疗上么？简单理解为血氧没问题，呼吸症状可控。

丽波：

刚刚和主治医生通完电话，他说目前的方案就是，等待基因检测结果1、如果有CMET扩增，可以9291联合克挫替尼；2、化疗  3、全基因检测，把所有有可能的突变都查一遍。

攀攀：

嗯，是的，现在肺上症状可控，对症治疗。重点还是肿瘤治疗，我之前也说了可以等测序结果，也可以现在就联合上抗血管靶向药。因为不是爆发性进展的癌性淋巴管炎，我自己认为化疗也不是必须的。密切观察症状，如果症状进行性加重，说明联合抗血管也不行，测序结果不乐观，就联合化疗@丽波 。

丽波：

信涛主任建议 培美+贝伐化疗@攀攀 感谢您的耐心讲解，感恩感谢。

目前cmet的基因检测结果还没出来，其他基因检测都是全阴，T790也没有了。

基因检测全阴。病理科医生说我妈妈的测序是阳性，测序是什么？

攀攀：

 测序阴性几种可能，第一取材问题，第二，复发的肿瘤不带突变。可能原发灶还有。可能化疗联合靶向药更保险。

柳叶刀：

测序阳性，表示本次素材好，测序成功。

侯涛：

李峻岭教授给的治疗方案：在等待化疗前，若血像尚可，可9291加量至160㎎。化疗期间，培美加贝伐，停服靶向药。目前我母亲9291，120㎎。化疗期间停服靶向药物会不会有风险？

2020.08.08

侯涛：

有个问题请教各位大咖，我最近和几个病友讨论，有一家在化疗期间有停服靶向药的，然后化疗无效，导致脑膜进展。基本其他几家，在化疗期间，靶向药是减量的。因此想问问大家，是不是在化疗期间，可以减量靶向药方案更为稳妥一些。比如，我们现在服用奥希替尼120mg，化疗期间可以减量至80mg？

鹰：

我个人觉得，培美联合贝伐的有效率比较高了，在此期间密切观察症状，可以不用服用靶向药。

侯涛：

李俊岭主任给的方案是培美+贝伐+卡铂，据说加铂很难受，我不想给我妈加。@申龙海  肿瘤科 我记得之前咨询您的时候，您也是建议不加铂类，好像是总的生存期是一样的。如果培美+贝伐方案无效的话，多久能够看出来呀？

鹰：

我觉得多线治疗之后，对方案的耐受性要高于有效性，我也不建议加卡铂。我觉得一个周期评估一下就应该可以。

申大夫：

有效症状就不再加重或者减轻，症状加重就是无效。

2020.08.12

侯涛：

各位老师好，我母亲今天化疗，医生给的方案是贝伐珠单抗300mg d1+培美曲塞800mg d1，医生给的方案是9291(奥希替尼)继续服用，目前是120Mg，如果服用靶向药+联合化疗，会不会对白细胞损伤更大。医嘱上写观察白细胞和血小板，请问白细胞和血小板低于多少需要去医院？医瞩上看不懂。

鹰：

这个方案对血象的影响不大。

侯涛：

各位老师，肿瘤医院建议靶向不要停（原因是看了我母亲4月和7月的CT)老马的方法是：化疗头一天停，之后联合靶向药，第17-21天空窗，但是17-21天那时候血药浓度会不会很低了？如果停掉靶向药会不会有风险。我不专业想听听各位老师的意见。

鹰：

跟你姐电话说过了，第一个周期先联合着9291吧，稳妥。

山丘：

培美联合减量的贝伐，血液毒性不是很强，不用太担心。做好血常规的监测就行。

化疗+靶向的联合治疗模式，一般出于改善强化疗效的考虑。为减少毒副影响，可能考虑化疗前3天停药至化疗第二天继续的方式等。而对于脑转移患者，特别是对于有进展性症状的患者，持续的靶向应用相对稳妥。

侯涛：

我主要比较担心这个。

2020.08.14

侯涛：

大家好！这是我妈妈的免疫组化结果，请各位大咖帮忙诊断一下。

鹰：

PDL1没高表达，是王湘漪医生送检的啊！和汤主任一个科室的，上次我妈妈就是汤主任帮着安排在北大国际穿刺取病理的。

侯涛：

那意思是用不了免疫治疗是吗？

vv：

王谦：

如果耐受还好，建议加铂类药物。@侯涛儿@Vv  目前患者不建议加免疫治疗。

侯涛：

嗯，好的，如果一个周期下来体感还好的话，就试试加上也行。

Vv：

Egfr的hpd风险是20%左右，在靶向耐药后要总体评估患者的临床条件，是否适合免疫联合治疗，特别是在癌症末期，多发转移，肺功能，肺环境差，多线治疗，年龄高的情况下，超进展风险远高于收益。嗯，不推荐。我主要是想跟他说2点，1.pdl1表达在免疫治疗中的评估价值，2.他家为啥不适合用免疫。

王谦：

ATLANTIC研究的例数相对较多。

2020.08.15

丽波：

各位老师好，我8月12日培美+贝伐化疗，今天是第五天（体感乏力，脸有些肿）我母亲想再做一个基因检测？什么时间做基因检测比较合适？第二次化疗后？还是第一次化疗后？

申大夫：

如果化疗有效，血液检测大概率不准，游离肿瘤细胞被杀的没了就会阴性，除非化疗无效才能做。化疗是否能改善呼吸困难？

丽波：

咳嗽缓解一些了。

申大夫：

有缓解是好事，证明化疗有效，全力处理不良反应。

丽波：

那靶向药还要联服吗？

申大夫：

先看化疗效果，如果都能控制住就不用了。

结论

2020.08.12培美+贝伐化疗，等待评估。

学习了……不能完全依赖肿瘤科……有些诊断还离不开别的科室……

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此病例对我很有启发与借鉴，谢谢分享

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