• 患者服务: 与癌共舞小助手
  • 微信号: yagw_help22

QQ登录

只需一步,快速开始

开启左侧

论坛MDT讨论——李岚家病例分享

  [复制链接]
5432 1 小曲 发表于 2020-10-31 18:16:51 |

马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。

您需要 登录 才可以下载或查看,没有账号?立即注册

x
微信图片_20201031181420.jpg

今天的这个病例不是很复杂,易瑞沙疑似耐药,脑部出现转移灶,此时患者改用特罗凯联合贝伐,但一直想要放疗,最终经MDT讨论后沿用特罗凯+贝伐。

病例

病人基本情况:
女性,54岁
无吸烟史 无基础病史 状态稳定,生活自理

确诊时间:
2019.5

病理类型:
胸膜组织活检:高分化腺癌IV期,符合肺原发,因积液无法测量到原发灶尺寸;左侧肾上腺体局部见结节样凸起影,最大层面径线约10*7mm;EGFR 21外显子L858R突变;

治疗经过
2019年5月14日起于保定市第一中心医院呼吸科:肺部左侧大量胸腔积液,胸膜组织活检:高分化腺癌IV期,符合肺原发,因积液无法测量到原发灶尺寸;左侧肾上腺体局部见结节样凸起影,最大层面径线约10*7mm;EGFR 21外显子L858R突变;免疫组化结果显示:CK(7+),CK20(-),CDX2(-),ER(弱+),Ki-67(3%),NapsinA(+),TTF-1(+),villin(-),WT-1(-),P16(-)

6月5日开始服用吉非替尼250mg/天

7月9日胸部平扫:左肺下叶前内可见结节状高密度影,最大层面范围1.7*1.2cm

2019年9月-2020年2月,每3月复查,影像学无变化,病人状态稳定,保持吉非250mg/天

4月22日于保定市第一中心医院复查:头颅增强扫描:MR所见:左侧额叶可见结节样较明显强化信号影,边界尚清;CT胸部增强扫描:双肺多发小结节状高密度阴影,较大者位于右肺上叶尖端,长径约5mm,双肺局限性透过度增加。双肺门不大,纵膈内可见多发稍大淋巴结阴影,心影不大。

4月22日除口服吉非250mg/天,另加贝伐4支

5月11日于河北大学附属医院:颈胸腹增强CT:左肺下叶1.3*1.2cm高密度结节影,纵隔间隙内未见肿大淋巴结;头颅MRI增强:脑内多发异常强化结节,考虑转移 桥脑、左侧小脑半球、左侧颞叶、两侧额叶减低多发异常强化小结节,最大者约0.5cm;左侧肾上腺可见结节影,轻度不均匀强化,最大层面约0.7cm,腹膜后未见明确肿大淋巴结

5月10日-5月14日加鸦胆子油20ml/天,5月14日加贝伐4支

6月2号至7月15号  吉非替尼250mg,6月4日加贝伐4支

7月22日于河北大学附属医院:头颅增强扫描:脑干、左侧小脑半球、右侧丘脑、双侧额顶颞叶、右侧枕叶可见多发异常强化小结节,最大者约0.5cm;平扫脑干部分病灶呈稍长T2信号,DWI呈稍高信号。

7月17日加贝伐4支,7月18日换特罗凯

8月19日于河北大学附属医院,检查中,目前得到CT平扫:左肺下叶可见大小约1*0.7cm高密度结节影,周围可见索条;双肺内可见多发小于0.5cm结节影

微信图片_20201031181446.jpg


讨论

李岚:
非常感谢版主,不好意思,确实我的病情比较简单,不复杂,今天下午再做增强核磁,7月份的脑部核磁有进展,脑干部位也有小结节了,但是我目前暂时没有症状。刚做了世和基因的外周血139个基因的检测,什么都没有检测到。

鹰:
血液CTDNA存在假阴性率,没检测到T790M不一定代表没有,尤其是在吃了近一年的易瑞沙后,出现脑转移。我个人的看法,考虑到特罗凯入脑的浓度要比易瑞沙高很多,如果还要用一代药的话,这个时候要考虑特罗凯联合贝伐的方案,而不是易瑞沙联合贝伐,或者就尝试试用9291。

李岚:
是的,版主,我已经自行购买特罗凯服用一个月联合贝伐。我吃易瑞沙13个月,从今年7月份开始吃的特罗凯,目前一个月,现在正在住院复查。

随遇而安:
肯定用奥希替尼效果最好!不过报账比较麻烦!次选方案是特罗凯+贝伐,或者局部放疗。

李岚:
因为肺部原发灶稳定,尺寸较小,医生说没办法穿刺取组织。

因为我们这边医生的水平不了解,所以也不太敢做放疗,担心剂量大有副作用,当前体感好,没有任何症状。

柳叶刀:
脑部放疗不要选,目前都是小结节,如果放疗,很可能去全脑放,你的病情用药都很单纯,生活质量第一位,优先总靶向控制。这是我个人看法。

李岚:
我也是这样考虑的,脑部最大的结节0.5cm。

随遇而安:
如果脑部有病灶,没有症状可以先不放疗。

李岚:
我就期望着吃奥西替尼把这些小结节都干掉。
微信图片_20201031181515.jpg
微信图片_20201031181520.jpg
没有建议,就说你想化疗也行,不化也行。

微信图片_20201031181552.jpg
医生不同意我换特罗凯,是我自己换的。

微信图片_20201031181613.jpg
我还去了石家庄的省肿瘤医院的专家门诊,唉,简直都不能提,去了就说你不能用贝伐,不然会肾衰竭,要用恩度,加上一个中药靶向药“参一胶囊”配合你的靶向药一起吃。

博雅:
我觉得是这样:肺部新增多发结节,脑部新增多发结节,易瑞沙缓慢耐药,联贝伐效果不佳,这种情况用特罗凯恐怕效果也不会太好。直接上奥西替尼比较好。化疗也很难控制脑部。

李岚:
@博雅 谢谢老师,因为我记得看过一篇文章说ki67这个指标低,我是3%,化疗效果不好,所以对于是否化疗也一直在犹豫,但是有人说21突变,换药一律用化疗间隔

柳叶刀:
ki67指标低是好事,不要考虑那么多,奥西替尼肯定是最佳选择,但是从患者本人来说,试试特+贝伐,一个月复查,也未尝不可。

李岚
那我今天做了脑部核磁看看结果,然后换奥西替尼吗?不做化疗了?

博雅:
是的,特罗凯+贝伐一个月,大概率不会爆发进展,也是可以考虑的。

李岚:
目前已经特罗凯加贝伐一个月了,根据增强ct看,医生说好像结节变小了。

鹰:
在血液CTDNA阴性的情况下,黄老师也这么建议,我能和医生的想法类似,感觉很欣慰。

碟子:
我觉得先奥西替尼,等稳定控制后,可以尝试回一下特罗凯+贝伐。

Spring:
790阴性,12突变,1代耐药的情况,是不是也可以考虑一下804单药?缺点是:可能河北没进医保,如果自费贵了点。副作用比9291大。另外即使790阴性,9291的有效率也不低。对于脑转移患者,医生角度更推荐9291吧。

碟子:
短期内9291阴阳性通吃,压住脑部优先。

Spring:
附议。脑干转移瘤这个位置不好,以后单独处理都麻烦,如果靶向能把它干掉是最理想的了。现在有效率高的方案先上。不像肺部进展,有时候还能冒冒险。

李岚:
是的,虽然暂时没有症状,但是脑干部位还是凶险。

攀攀:
@李岚 建议更换奥希替尼控制脑部病灶。

碟子:
补充:未使用药物,脑部有问题,肿瘤指标复查时间紧点。可连续观察走势。

山丘:
这几天有脑部评估么?7月18到现在用药特罗凯也有一个月,评估意见很重要

李岚:
今天刚刚做的脑部核磁,明天才能有结果。

何东杰:
颅内病灶同各位老师建议用9291,小病灶,脑干部位是很重要,但是放疗也只有一次机会,放到关键时刻再做吧,贝伐单抗会影响头颅核磁的评估,不能作为单一证据,根据用药后多次复查情况再看定放疗。我认为更好些。

2020.08.20
李岚:
各位老师,增强核磁结果出来了,显示比上个月好转,吃特罗凯一个月联合贝伐4支。

微信图片_20201031181634.jpg

柳叶刀:
继续可以。

鹰:
特罗凯比易瑞沙入脑浓度高,可能目前脑脊液里没有太多的T790M突变,之前出现脑转移的原因主要是易瑞沙的入脑浓度不高。

李岚:
是易瑞沙乏力,所以造成脑转吗?

碟子:
浓度问题,也是耐药前奏。

李岚:
医生也说让勤复查,请教各位老师,如果特罗凯联合贝伐进展了,直接换9291还是先化疗。

柳叶刀:
都可以。

结论
1.  继续特罗凯联合贝伐方案,同时勤复查。
2.  如果再次发生进展,根据进展情况制定下一步方案。


1条精彩回复,最后回复于 2020-10-31 20:01

hongt  硕士一年级 发表于 2020-10-31 20:01:26 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 重庆
低增殖高分化还这样,易瑞沙入脑太差…

举报 使用道具

回复 支持 反对

发表回复

您需要登录后才可以回帖 登录 | 立即注册

本版积分规则

  • 回复
  • 转播
  • 评分
  • 分享
帮助中心
网友中心
购买须知
支付方式
服务支持
资源下载
售后服务
定制流程
关于我们
关于我们
友情链接
联系我们
关注我们
官方微博
官方空间
微信公号
快速回复 返回顶部 返回列表