论坛MDT讨论——月红病例分享

此次讨论的病人以前是小细胞肺癌，按照小细胞治疗了两年后，再血液检测出来19突变，用伊瑞可，再用9291和达克替尼，之后检测出了胰腺癌，经初步推断为腺小混合型。对于此类情况治疗的选择该是怎样的呢？

病例

病人基本情况：

女性，50岁

确诊时间：

2016.5

病理类型：

小细胞肺癌c-T4, NOMO IIIA期

治疗经过

一，2016年6月做了6个疗程的EC方案（VP16+波贝）和24个照光，结束之后略微缩小，之后同时开始服用中药。

二，2017年4月复查，纵隔转移，7月，伊立替康化疗两个疗程，大小没有变化，于是停止化疗，继续中药治疗。

三，2017年12月背部疼痛，磁共振发现第6与第7节间椎骨转移，右测锁骨和右肺门转移，2018年1月做椎骨和纵隔同时放疗25次，并每月打唑来磷酸。

四，2018年6月脑部核磁发现右侧小脑半球有一个一公分大小，左侧额叶转移，5月开始，癌胚抗原上升很快，到7月达503。8月，做了抽血基因检测有19突变，开始服用易瑞可，癌胚下降很快，效果明显。但是4个月后，癌胚抗原又开始上升，到2019年4月，开始服用9291联药（详见下面表格）。

五、2019年11月24日入院影像复查胸部ct平扫、脑部磁共振平扫、腹部增强磁共振、背部磁共振平扫，原有病灶稳定，但是新发现胰头异常信号，有待专家确诊（见诊断报告和照片）

讨论

申大夫：

胰腺癌是乏血供肿瘤，而肺转移癌是富血供肿瘤，看磁共振描述强化不如正常胰腺，是否考虑胰腺原发肿瘤可能？肺癌很少转移到胰腺。胰腺的，ca199是否异常升高？胰腺癌的特异性标记物是199 。个人意见，需要影像科医生解答。治疗上，如果全身病灶稳定，仅仅胰腺局部进展可以考虑查pet明确恶性细胞范围用射波刀局部治疗，效果好，副反应轻。

耿大夫：

胰腺转移瘤较少见，一般都是肿瘤晚期，它的强化方式和原发肿瘤类似，肾透明细胞癌，黑色素瘤转移到胰腺都是明显强化的，小细胞肺癌强化可以是低血供的，患者199不高，又有原发病史，因此考虑转移可能性大。我看他写的DWI信号稍高，不知道ADC是不是低的，是不是真正的弥散受限？

月红：

ADC信号可以从哪里看?

耿大夫：

它是和DWI对应着看的，DWI高，ADC低是真正的弥散受限，也代表就是恶性！如果都高，就是T2穿透效应。

我觉得还是先考虑转移吧，毕竟有明确的肿瘤病史！虽然一个人多癌的情况发生率也不低，不知道临床上有没有办法去甄别。仅代表我个人意见，听听各位专家怎么考虑。

何东杰：

影像是比较复杂的，需要结合好多序列才能做出判断，而且准确率在70－80%之间。

徐飞：

做一个腹部超声看看可否看见胰腺占位病灶 如果可以建议超声引导下穿刺活检，如果愿意接受射波刀放疗活检时候同时植入金标。

Henry:

ca199也只能参考一下，是不是做个petct评估一下更好？

petct不能鉴别原发和转移，但可以根据suv值大概判断一下，不过我也见过转移灶比原发灶代谢高的。像胃的印戒细胞癌就这样。petct主要还是用于病情评估和治疗后疗效评价，

鹰：

针对病友月红的治疗思路，我自己想的不知道对不对，抛砖引玉啊。月红最初的病理是小细胞肺癌，也按照小细胞肺癌的方案治疗并且有效。后来血液中测出19突变，反推的话，是否可能当时肿瘤就是腺癌小细胞混合型。最近这一段时间通过伊瑞可和9291的持续治疗一年多，应该是把混合癌中有EGFR突变的那一部分肿瘤细胞消灭得差不多了，小细胞成分的又占据主导，所以，我个人感觉现在应该考虑再用一些小细胞方面的治疗方案，比如采用依托泊苷软胶囊，联合一下9291这个入脑的靶向药，看看效果。或者采用有效的化疗方案，但我不知道这种情况能否采用腺癌常用的培美或者吉西他滨，多西他赛之类的化疗药。

月红：

我这个腹部磁共振以前没有做过，是不是可以观察一个月再做检查对比？

徐飞：

还是要穿刺取病理比较科学。观察一个月是可以的，不要太久。

月红：

我12月8号自己去做了胃泌素释放肽前体，之后问了医生说这个指标没意义不用看的，是不是这样的？我翻倍了可能有点问题了。

鹰：

对，因为反推的话，很可能您以前就是腺小混合型的，现在proGRPG又高了，很可能是小细胞又占上风了

月红：

我想买点拉司太特联9291吃吃看。

结论

1. 检查pet ct明确恶性细胞范围

2. 建议超声引导下穿刺活检