论坛MDT讨论——军病例分享

这位病友是西安电子科技大学的老师，肺癌脑膜转移，一度非常危险，后通过9291控制相对稳定。但去年下半年发现隔膜有一个转移灶，因其位置随呼吸变化难以定位，因此无法放疗。后试图穿刺，没有成功。目前在做培美曲塞联合卡铂的治疗。一起来看看MDT讨论组都进行了怎样的精彩讨论吧。

病例

病人基本情况：

男，41周岁

确诊时间：

2013.7.15

病理类型：

肺癌Ⅳ期。肺内、胸膜、纵膈淋巴结转移

治疗经过：

讨论

徐飞：

多处胸部CT为什么只做平扫？不能增强吗？平扫根本无法评估。建议做增强CT 如果条件允许做个petct也可以。

军：

每次医生都让做的平扫，petct就是最开始做了一次。

鹰：

建议你可以针对脑膜转移考虑一下培美或吉西他滨的鞘内化疗，抽脑脊液检测CEA来评估鞘内化疗的效果。如果试用靶向药的话，可以考虑9291联合184或者试试299804。

Spring：

现在除了左肺下页的结节   脑膜转移有体感吗？我发现军老师没有用过贝伐, 我觉得后续可以考虑一下92+贝伐。西北这边没有培美曲塞鞘注，如果要做鞘注，得去外地，稍微麻烦一点。

军：

目前进行了一期的进口培美曲塞+卡铂化疗，下周准备进行第二期，目前脑膜一直稳定。找专家看过脑部磁共振片子，说是没有病灶。目前主要就是左肺下叶近膈面处的那个结节。本次化疗前大小2.3×1.9。

鹰：

后续的化疗方案也可以考虑，培美，吉西他滨，白紫等。

Spring:

那就等二化后评估就好了。我看您培美曲塞的效果还不错。

军:

因为各种报告太多，我只选择了部分重要节点的上传了。

是的，每次用培美曲塞都有效果。5月9日穿刺，想取组织进行活检，但失败了。术中吐血，穿刺取到的是肺泡组织。

做过一次，北京吉因加的血液检测，未检测到突变。2018年11月做的。

博雅:

化疗有效，现在血检做基因检测假阴性率蛮高的。

军:

如果这回用培美曲塞化疗后，无法完全消除这个结节，后续该怎么办？我的脑部磁共振基本都是增强磁共振，胸部只有部分是增强CT。

黛：

我想梳理清楚几个问题。

1、上次培美铂二联的化疗是在两年多前，对吧？

2、目前脑部病灶稳定，只是肺上有进展？

军：

左肺下叶近膈面处结节。

黛：

我是想问，这个上面的左肺上的那些微结节和片絮影还在吗？有变化吗？

军：

从开始到中间到后来有做过增强ct的。只是平扫。后面我会要求医生开增强ct的。目前就只有这个下叶的结节。我发的附件2里最后一页就是最近一次，7月16日，也就是这期化疗前一天的ct。

这次也是胸部上腹部平扫。不知道医生为啥每次都是做平扫。但是每次脑部基本都让做增强磁共振。

黛：

我个人意见：因为目前只是肺部局部进展，其它处稳定，所以目前的化疗及9291使用还是必要的，我只提出是否要加上贝伐？原因是，贝伐的靶点比较单纯，它的作用是抑制肿瘤新生血管生成，恢复正常血管通路，有利于化疗药物的协同作用，另外它可以改善肿瘤免疫微环境。另外我考虑现在加用贝伐的另一个原因是，贝伐是改善微环境的，它需要和有效药物联合使用，才能充分发挥它的优势，还有肿瘤微环境如同土壤，宜早不宜晚。

军：

那贝伐和培美是联合一起用吗？目前是培美+卡铂，序贯9291。

黛：

和化疗联合。

军：

那已经化疗了一期了。下期可以加进去吗？

黛：

可以的。

军：

那就是培美+卡铂+贝伐，序贯9291？

黛：

还有您谈到的，如果化疗后，全身情况都稳定，只有局部病灶没有吸收的很理想，是否需要做局部治疗，还需要再判断。

柳叶刀：

铂是否可以停了？

博雅：

这个联铂化疗几次？病人年轻，距离上次化疗已经三年多，联铂应该没问题吧？

柳叶刀：

9291贯序化疗，又加了贝伐，是否有必要继续联铂？收益和风险各是多少呢？

军：

我第一次化疗时，也就是2014下半年，用的培美+顺铂，没想到顺铂反应太大。无法耐受，后来医生换成了卡铂。这次化疗第8天查血常规，白细胞和中性都低于下限值，后隔天查血恢复了。

以前两次8期化疗用的都是国产培美，每次白细胞和中性最低也就是下限值，没有突破。这次低于下限值了。也不知道是否是进口培美曲塞的原因。对了，如果再加上贝伐，正常再需要几次？

柳叶刀：

一直联合。

博雅：

血象是否和进口培美有关是不好判断的。根据你的年龄及上次的血象及恢复情况，我觉得先联铂化完两次应该问题不大。两次后是否继续联铂，届时再评估。

黛：

同意博雅的观点。两周期评价再说，如果达到预期，可以考虑四个，后续的维持再斟酌。贝伐用每公斤体重7.5mg。

军：

我这个心脏不太好。左侧颈动脉狭窄，脑供血不足，有影响吗？

黛：

颈部有稳定斑块？

军：

不是，好像天生就是。

黛：

注意一下血压，没有咯血吧？贝伐相对安全。

军：

没有咯血。

博雅：

颈动脉狭窄，如果血流通畅且没有症状，不影响啊。

军：

9291有心脏毒性，我这两年心跳心慌厉害，后来把能气朗（辅酶Q10卫材的药）加到每次3粒，每日3次都控制不住。这个狭窄对我影响还是比较大。在我没生病之前，多次导致我头晕，最严重一次持续了近一年，平常血压基本一直正常。9291还有副作用是导致血小板低，白细胞和中性低。我这三年吃9291，这几个指标一直在低位。看看这些情况对使用贝伐有没有影响？

鹰：

血小板低、白细胞低，吃点鲨肝醇，利可君。

结论

1.继续目前的培美曲塞联合卡铂方案再化一次后评估，如果达到预期，可以考虑联铂一共化四个，后续的维持再斟酌。

2.从现在起，化疗联合贝伐，贝伐剂量按每公斤体重7.5mg。同时继续口服靶向药9291，剂量同前。