此次MDT讨论的是一个非小细胞肺腺癌转移至颈部淋巴的病例，患者ALK融合突变，克唑替尼、AP、拉替尼都用过了，效果不好，还转移至甲状腺了。病人有呛咳、憋闷的症状，希望MDT讨论组可以给出下一步的治疗方针。
病例：
病人基本情况：
女，55周岁，体重50kg，身高160cm
无吸烟史
年轻时（20-30岁）检查被告知肺部有钙化灶
20-28岁之间因卵巢畸胎瘤先后切除左、右卵巢
血压一直偏低，60-110左右；体温保持在36.5-36.8
早年就有咳嗽的症状，咳起来会持续1-2月，之后缓解
十余年颈椎病、肩周炎、腰椎间盘突出
确诊时间：
2017.11
病理类型：
非小细胞肺腺癌转移颈部淋巴，ALK融合突变
治疗经过：
一、2017.11.08-2018.08.06,一线克唑替尼治疗，250mg/次，2次/日
1、右侧颈部穿刺活检，确诊非小细胞肺腺癌转移颈部淋巴；
2、基因检测显示ALK融合；
二、2018.08.06-2018.09.20,ROSA机器人引导下小脑半球囊性占位穿刺引流术，期间未服靶向药
1、因左侧小脑占位，呕吐严重，至昏倒住院，诊断为脑脓肿，行微创穿刺引流，取出物为脓状，未检测出感染源或寄生虫，未做病理。至今无复发迹象；
2、住院期间因呕吐严重，未服用靶向药。
三、2018.09.20-2018.11.27,克唑替尼不耐受，减量
克唑替尼反胃副作用无法耐受，减量。
四、2018.11.27-2019.04.21,二线布格替尼(AP26113)，60mg-180mg爬坡
1、因克唑替尼副作用无法耐受，且因咳嗽加重，颈部肿大，开始二线布格替尼（AP26113）治疗；
2、2019.3-2019.4，颈部明显肿大，04.14穿刺活检确诊肺腺癌转移甲状腺。
五、2019.04.21-2019.06.27（4月初开始感觉喘不上气）三线劳拉治疗，50mg；2019.06.20加量至75mg
1、2019.05.18颅脑核磁显示右侧桥小脑角区占位，大小27x25x24mm，2019.05.27手术切除。右侧桥小脑角区占位切除术
占位变化进程为：
2018.08.11 8mm
2018.09.03 9mm
2018.10.31 9.3mm
2018.12.17 9.5mm
2019.03.18 11.4mm
2019.05.17 19x26mm
2、2019.04.29,右侧胸腔积液深度约6cm，至2019.06.04，约9cm，穿刺引流。
3、20190523骨ECT显示第5颈椎，第11胸椎转移。骨转移
4、2019.06.04胸CT，太原肿瘤医院胸部放疗科大夫说看着像间肺。
5、20190612脑桥角区取出物基因检测，仍有21.2%EML4融合，未检测到ALK继发点突变。
六、2019.06.27-2019.07.02
1、艾乐（600mg），一周，咳嗽（呛咳，白色带气泡，沫状）及气短症状几无缓解。
2、2019.06.28，PET/CT显示胸腔再次积液，大约5-7cm。双肺多发炎性病变。
七、2019.07.03－2019.07.07
克唑（250mg），4天，症状无变化，2019.07.08加量（200mg，2次/天），晚饭服第二粒后呕吐，浑身发抖，牙打颤，无法耐受。
八、2019.07.08－2019.07.11
1、劳拉，继续（75mg/天）
2、20190527手术前右脸麻，至现在仍感觉无缓解。
3、20190708 吃克呕吐,最近右眼闭不住
4、20190709 未吃克,吃西咪替丁＋奥美拉唑,感觉胃舒服,因胃也影响呼吸（不敢用力）,所以感觉呼吸稍微畅快
5、20190710 早上气短非常严重,出不上气
早11点 75mg劳拉 西咪替丁 奥美拉唑，明显感觉胸口中间三角轻松很多：晚9点,西咪替丁,奥美拉唑。最近三天,脸感觉又木了。今天咳嗽较轻
6、20190711 昨夜咳嗽较轻,睡眠不错
讨论：
Herry:
咳嗽，呛咳，是饮水呛咳吗，有没有声嘶？
我大概看了一下，现在病人主要是想解决什么问题？
申大夫：
目前alk药都用了一遍了，只能试试恩莎替尼，如果还无效靶向治疗就走不通了，靶向期间联合贝伐，可以增加肿瘤内靶向药浓度。化疗看身体状态，如果允许，可以把贝伐或者阿帕或者安罗等抗血管的药物联合肺癌的常规化疗方案试一下。
徐飞：
恩度联合替吉奥副作用小一些，也可以试一试。
申大夫：
对，恩度副反应小，也可以联合替吉奥再联合恩莎替尼试试。
Herry:
我也觉得化疗可以考虑一下。
我觉得咳嗽憋闷应该主要是肺炎胸腔积液所致，可以对症处理。呛咳要排除甲状腺或者颈部淋巴结转移病灶压迫喉返神经或者气管。不过看前面的CT和PETCT都没提有这个情况。骨转移病灶如果疼痛明显可以放疗，SBRT，射波刀。
小山丘：
甲状腺双侧叶在18年11月是双侧2.4×0.9cm，1.3×0.4cm；19年3月中 是双侧4.7x2.3x2.3、4.8x2.1x2.0，峡部厚度约0.4cm，双侧叶结节3.8x2.0cm、3.7x2.0cm。
大了好多，后面好像也没再测过。颈部的从11月的2.0×0.8cm，1.3×0.8cm 到3月份的1.7x0.7cm、1.5x0.8cm。
乔乔：
目前骨转还无痛感，20190613注射了唑来膦酸。
强中手：
呛咳还有个可能的原因是桥小脑角区的病灶影响。
Herry：
甲状腺和颈部等转移的病灶现在阶段主要看它对周围器官或者组织有没有影响，如果侵犯气管食管或者喉返神经等就需要处理了。
现在身体条件不太好，手术的话风险大。
乔乔：
个人感觉，呛咳是从2019年1月开始。咳嗽是因为脖子刺激，就跟喝水呛到了一样，咳出物白色沫状带气泡。
Herry:
有无饮水呛咳？声嘶？
乔乔:
饮水时没有，咳嗽的时候有声嘶。
2019年一开始，气短的症状就很明显。
2019.03.11的胸CT，核磁室的大夫说有肺不张的情况，报告里面没写。我现在最主要的问题是不确定下一步的全身治疗应该采取哪种。
我个人的想法是劳拉75mg试完这一周看情况，如果没改善是想试着化一下。
Herry：
这个应该像强中手说的那样，之前小脑的病变影响延髓导致呛咳也需要考虑。
乔乔：
 收到。这个需要做什么检查来确认一下？
申大夫：
劳拉替尼无效还有新上市的恩莎替尼，化疗药副反应相对小的是培美曲塞、替吉奥、吉西他滨和白蛋白紫杉醇。
乔乔：
我的主治建议我劳拉75＋pd-1，但是我自己看了些资料，可参考的病例不太多。所以想着化一下，考身体比较弱，想着培美单药或者培美＋卡铂，上次有医生建议用白紫单药。因为对化疗完全不了解，所以希望各位专家能指点一二，感谢。
Herry:
我觉得呛咳不是太影响生活可以先放放。现在主要考虑全身治疗，对症处理。
乔乔:
我还有个情况就是，从2019.5月开始，就喘不上气来。
5.27开颅手术，术后住院过程中。睡着三分钟左右就因为喘不上气憋醒（类似打呼噜憋醒那种）。
6.06胸腔积液引流，到快流没的时候，这个症状还在。
是的主任，我们现在也是想着重全身治疗这边。但是说实话，我这个呛咳挺严重的，严重影响睡眠，每天晚上断断续续能睡着4个小时就不错了。昨天睡得倒是不错。
Herry:
有没有评估心肺功能？
乔乔:
6.29的时候我测了血氧，低到70了，心率将近120。买了个制氧机，这段时间吸氧，血氧能到91多一点。
赵政：
按我个人考虑来说，目前在继续用劳拉或者劳拉加pd-1无效概率太大。还是考虑上白紫，胸水对症处理一下，骨转部位暂时无症状可以不考虑，另外就是加强营养，防止恶病质的出现。
Herry:
胸水，心包积液，有没有甲减的症状呀，甲功有没有查？
乔乔:
3-5月这段时间，我感觉右半边脸麻越来越严重，右耳听力逐渐丧失。但是手术后脸麻到现在几无改善。（手术主刀是山西省人民医院神外主任，手术还是非常成功的，结构上没有伤到神经）
2018.11.29左右，化验甲功是有甲减的，大夫让我站起来伸直手，我手是一直抖的，
Herry：
手抖不是甲减，一般是甲亢。老年人20%会有亚临床甲减，如果不严重倒问题不大，严重的甲减会很明显，应该都可以排除。当然手抖还有其他原因，我是觉得憋喘症状严重的话可以仔细看看呼吸和心内科。
强中手：
胸部增强ct可以判断纵膈淋巴结情况，头颅增强MR可以看看颅内及瘤床区情况。这俩种情况都可能造成呛咳或声音嘶哑的。尽量是近期的增强。
乔乔：
之前随诊的时候我们主治给我指过纵膈淋巴肿大的位置，但是有时候不是增强看不清楚。然后近期的我一个门外汉看着之前给我指的那个位置又变大了。
不过我2017.11.08发现的时候纵膈淋巴结就肿大，那个时候尚无呛咳症状，我实在是不太了解。
我记错了主任，当时医生说是甲状腺炎症。
Herry:
甲减不重的话问题不大。
乔乔:
那听了各位主任的建议，我还是先把重心放在全身治疗这块，靶向或者化疗这样的，其他的对症处理一下。不知道各位主任看近期的胸CT有没有其他一些建议，可能确实很不清楚，影响判断，提醒我们一下接下来需要注意的地方也可以，感谢感谢！
比如间肺这样的，2019.06.06在山西省人民医院胸外做胸腔积液引流的时候，那边大夫说看着有间肺，但是尽量别着急吃地塞米松。
碟子：
血常规和凝血功能有吗？依据血气分析，感觉肺部分不工作，部份拼命工作，怀疑肺栓塞、加之肺部胸腔积液都可以引起呼吸障碍，均为肿瘤没控制引起，建议医院排查肺栓塞确认及治疗。
介于之前靶向已经无法控制，身体状况需温和药物尽快化疗。但化疗有效率及副作用家属应该清楚。
乔乔：
部分不工作，部分超负荷。
黛：
肺癌，甲状腺转移，我还是质疑？
我考虑颈部活检结果的报告，或许是转移的淋巴结侵及甲状腺，同时甲状腺肿大，有可能是甲状腺本身问题所致。
另外我想知道，基因检测结果，ALK融合的基础上，是否有其它伴随变异？
乔乔：
黛：
目前双肺间质病变，我还是考虑肿瘤进展，淋巴道等转移所致。这个也真的不能确定一定是甲状腺转移，因为甲状腺原本体积就不大，都是腺样结构，TTF1也都是阳性。不过不影响治疗的选择。
乔乔：
您方便详细解释一下，刚才您说双肺间质病变，考虑肿瘤进展，淋巴道转移所致吗？我不太懂。淋巴道转移导致什么呢？是说间肺是因为肿瘤淋巴道转移导致，而不是因为靶向药的问题？
听了各位专家的建议，我会把全身治疗放在前面。甲状腺穿刺，第一下好像还没穿到。肺转甲的医生们基本说是没见过太多这样的病例，我也很困惑。
黛：
是的，我是这样考虑的。基于目前考虑疾病广泛进展，我也同意重点以全身治疗为主。同意ALK抑制剂继续使用观察，同时加用抗vegfr的多靶点药物（包括抗PDGFR等），如果身体状况可以耐受，可以加单药化疗。
乔乔：
好的黛主任。
黛：
肺间实质的变化，我考虑肿瘤进展的因素多于靶向药引起肺间质纤维化的概率。VEGFR类药物很多，脑部症状的相关影响因素比较多，先面对全身治疗吧。
乔乔：
收到。像我们这种情况通常连哪种的多一些？XL-184吗？
黛：
184，还是不首选它吧。乐伐，安罗等，都可以。患者血压如何？没有过咯血史吧？
乔乔：
血压从年轻时候到现在都偏低，60-110左右。没有咳血史。
博雅：
1，对症治疗：吸氧，胸水引流，抗感染治疗，缺啥补啥。
2，这个呛咳，甲状腺占位压迫可能性更大，不知吞咽是否受影响。但肿瘤压迫控制不了，也没法缓解。如果呛咳严重影响睡眠，这个位置是否可以放疗？还得请放疗科医生会诊。
3，D二聚体高，加上突然的呼吸气短及血气分析，肺栓塞确实需要排除。
4，ALK靶向药基本都用了，继续靶向和或联合PD1有效率可能不会高。加上没有化疗过，我觉得可以考虑化疗呀。化疗的话，白紫有效概率应该是最大。但病人疾病进展这么快，想必身体条件也不好，并且考虑病人间肺、通气功能不佳，白紫的副作用不一定能够承受得了。培美单药和或联一种抗血管药(先排除动脉栓塞)，贝伐或阿帕。让医生评估吧。
5，如果身体不耐受，替吉奥＋阿帕也是可以考虑的。
结论：
1. 全身治疗为主。
2. 排除肺栓塞。
3. 方案选择：ALK抑制剂继续使用观察，或同时加用抗vegfr的多靶点药物（包括抗PDGFR等），如果身体状况可以耐受，可以加单药化疗。
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
千斤顶
显身卡
