MDT破解肺癌难题：骨转移判定、耐药治疗与脑膜转移应对

整理：淡然清欢、年去岁来、张帆、雨过天晴

审核：张蕻梅、郑晓彬、鹰版

肺癌诊疗就像一场复杂的战役，从诊断到用药，从手术到康复，每一步都充满挑战，单靠一个科室的力量往往难以全面评估和制定最佳治疗方案。而 MDT（多学科协作）模式正是打破科室壁垒的钥匙。它汇聚多学科专家团队，结合各自的专业优势，为患者提供全面、精准的诊疗方案，通过“集体智慧”来减少试错成本，让治疗更精准、更高效。

7月15日，来自北京胸科医院肿瘤中心、胸外科、放疗科、影像科的多位权威专家齐聚云端，开启“肺常守护：MDT云端护航行动”第四期活动，继续探讨分析典型病例，深入解读MDT如何为肺癌患者保驾护航。在这篇科普文章中，小编精心梳理了第四期直播活动中的全程精华内容，以期让更多患者从中获益。

点击文末左下方【阅读原文】可观看直播回放，建议患者以线上视频实际专家讲述为主。

主持人

郑晓彬 教授 北京胸科医院肿瘤中心

讨论专家：

林   根 教授 北京胸科医院肿瘤中心

周世杰 教授 北京胸科医院胸外科

李   杰 教授 北京胸科医院肿瘤中心

田翠孟 教授 北京胸科医院放疗科

李成海 教授 北京胸科医院影像科

病例一：骨转移判定与辅助治疗选择

患者诉求：

1、目前已经进行MRD血液检测，NGS基因检测结果未出。在需要术后辅助吃靶向药的情况下，MRD的结果有什么意义？如何配合进行辅助治疗？

2、化疗前的CT影像以及化疗后的CT影像对比看到，右肺中叶纯磨玻璃结节有所缩小（6mm*5mm变为4mm*3mm)，化疗后变小是否说明是恶性的，是否应该进行处理？

李杰教授

在详细听取该病例的讲解后，对患者情况存在一些疑问。该患者由磨玻璃结节逐渐发展起来，却出现了较高位置的纵隔淋巴结转移，近期还查出T4压缩性骨折，其骨折的成因需要明确。

若T4压缩性骨折由外力或良性因素导致，与肿瘤无关，则无需将其纳入治疗考量；若与肿瘤相关，患者的肿瘤分期将发生改变。鉴于患者已存在纵隔淋巴结转移，不能排除该压缩性骨折为转移所致，因此需明确病因。若能确认由外力等因素造成，可判定为良性，无需进一步追究；若目前病因不明，应请骨科会诊并进行病理检测。若检测证实存在转移，患者分期即为Ⅳ期，此类患者不涉及术后辅助治疗，需按照晚期EGFR 20号外显子插入突变（下称“20插入”）相关方案治疗，也可加入相关临床试验；若为良性，与肿瘤无关，则需考虑术后辅助治疗，但目前指南中，20插入位点尚未将靶向治疗列入辅助治疗方案。

当前，该患者已加入舒沃替尼术后辅助实验组，这一选择是可行的，舒沃替尼在20插入治疗中疗效尚可。对于患者可能担心的舒沃替尼副作用及耐受性问题，可先尝试用药，因药物毒副反应存在个体差异。若出现腹泻、皮肤反应、肝肾功能异常等毒副反应，临床可处理且患者能够耐受的情况下，建议继续用药并参与临床试验；若实在无法耐受，再考虑出组并采取其他治疗方案。

按照当前指南推荐，辅助治疗仅有化疗方案。此外，该患者PD-L1表达为10%，在此情况下联合免疫治疗也是可行的。所以，该患者首先需明确是否存在骨转移，若存在，则按晚期病例处理。

李成海教授

针对患者6月份新发的T4压缩性改变，目前需重点判断其为外伤所致还是病理性骨折。首先应确认患者近期是否有外伤史或既往外伤情况，若排除外伤因素，可进行增强核磁检查以明确T4是否为病理性骨折；若仍无法确定，还可通过穿刺或请骨科会诊进一步明确椎体问题。

关于患者的磨玻璃结节，其共有三个病灶。其中，右上叶前段的主病变经长期随访后明显增大，且几乎以实性成分为主，术前诊断较为明确，但手术中发现的淋巴结转移是此前未预料到的。在加用化疗后，右中叶的磨玻璃结节出现变化，结合其长期存在的特点，诊断为早期恶性病变是可靠的，后续仍需长期随访。

对于是否通过消融术处理磨玻璃结节的问题，个人认为可先进行药物治疗，待结节缩小至3-4毫米后，观察其动态变化再做决定。由于3-4毫米的结节在CT下定位难度较大，穿刺时也不易清晰观察，因此建议先通过内科治疗并持续观察。

周世杰教授

患者右肺上叶外侧段、右肺中叶外侧段及左肺上叶后段的磨玻璃结节均较小，大小在4-6毫米左右。由于结节过小，且患者术后右肺中叶位置发生变化，同时其右肺中叶体积缩小，因此难以直接判断右肺中叶的结节是否真正缩小，不排除是肺膨胀不足所致。

初步判断这两个结节为稳定存在的磨玻璃结节。鉴于其体积较小，更倾向于认可患者当地的诊断，其性质可能最多处于不典型腺瘤样增生（AH）范围，严格来说仍属于癌前病变或良性阶段。因此，在对患者进行全身治疗的基础上，只需严密观察这两个磨玻璃结节即可，可能无需后续针对性治疗。

林根教授

首先需向患者明确，其所有问题的核心在于当前疾病是否复发、是否已转移至骨骼，这是关键分界点：若存在骨转移，需按晚期病例进行治疗；若骨头病变并非转移所致，则再探讨术后辅助治疗。因此需反复提醒患者，务必先明确这一点。

同意周世杰教授关于无需过度关注那两个磨玻璃结节的观点，因为当前核心是解决疾病是否复发的问题。MRD检测结果仅可作为参考，判断是否复发仍需影像学证据支持，因此首要任务是进一步明确是否存在骨转移。若证实骨转移，那两个磨玻璃结节无需特殊关注，定期复查即可，治疗重点为复发的肿瘤；若肿瘤未复发，则在定期随访磨玻璃结节的同时，需将主要精力放在术后辅助治疗上。鉴于患者PD-L1表达为10%，且存在高危因素，按照常规治疗方案，需进行为期一年的免疫治疗。

周世杰教授

在总结该病例的过程中，发现患者的整体分期、疗效判断及相关检查，以当前标准来看仍存在不完善之处。尤其是治疗终末期，尚未完成所有规范的复查项目，目前仅进行了颈部、头胸、胸腹CT检查，头部核磁则是在治疗前期完成。

查看患者2025年1月治疗前及最新的CT影像，结合患者自身提供的结论及我的初步判断，目前对于椎体情况更倾向于考虑是应力性外伤性压缩性骨折。从三维重建图像中可观察到椎体的形态改变，其横断面未显示骨质破坏，主要表现为体积缩小。综合判断，该患者的椎体改变属于非病理性压缩性骨折，因此患者的分期仍维持在ⅢA期。

强烈建议患者进行PET-CT检查以进一步确诊，因为这直接关系到分期的最终判定，可能影响后续治疗方向。如前所述，该患者的分期检查确实存在不完善之处。严格来说，按照诊疗规范，该患者术后辅助治疗可采用含铂两药化疗，或联合免疫治疗，这是有明确指征的。关于术后治疗方案的优先级，尤其是刚才提到的免疫治疗，个人认为术后化疗后的免疫治疗是否应优先于术后靶向治疗，这是一个需要探讨的问题。

此外，该患者存在20插入突变，尚未了解到针对此类突变患者在辅助化疗后接受辅助靶向治疗的相关临床试验结果。患者的术后病理分期从ⅠA期直接提升至ⅢA1期，依据是术后病理发现淋巴结转移。遗憾的是，患者唯一一枚发生转移的N2淋巴结位于右侧最高组。按照现行手术质量分级标准，该患者应属于不确定R0切除组，由此引发一个问题：术后是否需要进行辅助放疗？

李杰教授

若该患者不存在骨转移，结合其术后情况，分期应为ⅢA期。针对ⅢA期患者的术后辅助治疗，在20插入突变这一位点上，包括奥希替尼相关临床试验在内，均未将其纳入敏感突变（如EGFR 19外显子缺失和L858R突变）的研究范畴，因此相关研究结果对该患者的20插入辅助治疗缺乏借鉴意义。从靶向治疗效果来看，20插入突变对应的靶向药疗效相较于EGFR 19外显子缺失和L858R突变的靶向药仍有差距，所以无法确定针对20插入的辅助治疗能否取得阳性结果。

目前，若患者有意向，可尝试加入相关临床试验以观察疗效；若不考虑入组，针对20插入突变患者的术后辅助治疗则需按照非小细胞肺癌的标准方案进行。鉴于该患者PD-L1表达为10%，正如林根教授所言，可采用化疗联合免疫治疗并维持一年的方案。

田翠孟教授

正如前面专家所提及的，首先需明确该患者T4椎体的情况。若判断椎体并非转移灶，则需探讨术后辅助放疗的必要性。从患者情况来看，其存在N2淋巴结转移，仅就淋巴结数量而言，并无术后辅助放疗的指征。但难点在于，这枚阳性淋巴结位于最高位，按照不确定R0切除的相关共识，虽推荐术后辅助放疗，但其证据等级并不高，因此我认为可以不进行术后辅助放疗。若患者分期为Ⅳ期，可能需要后续靶向治疗或化疗联合免疫治疗；而针对术后单纯辅助治疗，如各位专家所言，采用化疗联合免疫治疗是可行的，术后若能维持免疫治疗，对疾病控制应能起到较好效果。相比之下，术后辅助放疗对局部单个阳性淋巴结的控制意义相对有限。

此外，建议监测MRD，随访时除增强CT外，需重点关注骨、胸部及双侧锁骨上淋巴结，通过密切监测实现疾病管控，这一方案也是可行的。

林根教授

在每个病例中，不同医生会从各自角度对资料进行解读。希望患者能重视诊断环节，先明确诊断，再探讨后续治疗等问题，建议患者尽快找到对应的医院和医生，推进下一步诊疗工作。

病例二：两次治疗无效后的方案优化

患者诉求：

因两次治疗无效，求助短期治疗方案以及长期治疗方案有哪些？

周世杰教授

该患者是非常典型的三期病例。对于其初始治疗的判断，胸外科倾向于将其归入潜在可切除范围。

今年ASCO会议针对手术不可切除的肺癌形成了三方面共识：第一，关于T因素，当肿瘤侵犯椎体超过二分之一、侵犯主动脉（而非仅上腔静脉）或侵及食管时，属于不可切除的T4情况；而隆突、上腔静脉受累等情况，仍被视为潜在可切除范畴。第二，关于N因素，N3期肺癌为绝对不可切除。第三，将手术围术期90天死亡率作为参考指标，死亡率小于5%的情况也属于潜在可切除范畴。这意味着潜在可切除的范围有所扩大。

从上述标准来看，该患者属于潜在可切除病例。对于此类非敏感突变的患者，目前的标准治疗为术前化疗联合免疫治疗。就该患者两次治疗的术前基线评估及新辅助治疗方案选择而言，均无问题。经过两个周期的治疗，评估效果不能仅依据肿瘤体积大小，还需借助其他手段或检查进一步判断，例如需明确右肺上叶主病灶增大是假性进展还是真性进展，同时需进一步评估淋巴结分期。该患者术前已行PET-CT检查，目前可通过代谢检查进一步评估原发灶及淋巴结情况。尽管主病灶有所增大，但尚不能证实这两个周期的化疗联合免疫治疗无效。

李杰教授

该病例确实存在一定诊疗难度，尤其是SMARCA4缺失的患者，在临床治疗中，特别是内科用药方面，疗效往往欠佳。曾接触过类似患者，术后接受辅助治疗后，复发速度较快。就该患者而言，其采用培美曲塞+卡铂+信迪利单抗方案治疗两个周期后未见成效。对于SMARCA4缺失的患者，紫杉类药物可能会有更好的疗效。

关于患者是否具备手术条件，从现有影像学资料来看，未提示存在大血管侵犯，纵隔淋巴结体积也应不大。经过两个周期的化疗联合免疫治疗，患者淋巴结无明显变化，仅主病灶有所增大，这种情况下，进行代谢检查是有必要的。

在治疗方案调整方面，短期内除了改用紫杉类药物，还需加强联合治疗力度。由于SMARCA4缺失患者治疗难度较大，可考虑加用双抗或抗血管生成治疗，以争取手术机会。术前用药可适当放宽，只要患者PS评分允许耐受，采用四药联合或直接使用双抗都是可行的选择。

此外，SMARCA4与SMARCB1的缺失情况存在差异。针对SMARCB1缺失，国外有一款药物，若有机会，也可考虑尝试。需要强调的是，SMARCA4缺失患者对化疗敏感性较低，手术对他们而言意义重大，只要存在手术机会就不应放弃。

林根教授

对于该病例，首先应请影像科判断纵隔淋巴结转移的诊断是否成立，这一点需要影像科先进行把关。在讨论淋巴结转移相关问题时，专业角度来看，N2的诊断存在不同的证据级别，包括临床诊断、病理证实等。

李成海教授

患者首次增强CT显示，4R区存在一枚稍大的淋巴结（最大约22×13mm）。在日常工作中，我们通常以短径超过1cm作为判断淋巴结转移可能性较大的标准。从图像来看，2R区淋巴结体积并非特别大；影像报告提及纵隔4R区及右肺门可见肿大淋巴结（最大约22×13mm），目前尚不清楚该肿大淋巴结具体位于4R区还是右肺门，但从大小判断，存在转移可能。其PET-CT额外提示2R区淋巴结转移，且存在代谢活性，综合来看，从影像上判断淋巴结转移的依据是充分的。

第二次增强CT提供的图像层面匹配度欠佳，4R区淋巴结可能存在变化，但不确定所显示的是否为最大层面，因此仍需通过对比进一步明确4R区淋巴结是否缩小。就目前情况而言，2R区淋巴结未观察到明显变化。

林根教授

建议患者将影像学资料带到线下进行详细查看。从目前临床判断来看，患者病变考虑为IIIA期，至少存在2站N2淋巴结转移。对于这种情况，通过食管超声内镜或支气管超声内镜对淋巴结进行活检、以病理证实是否存在转移，是常规做法，但该操作在很多医疗机构中较难实施。通常而言，若PET-CT或CT已清晰显示为转移，一般不会再进行活检；但如果存在怀疑，即便PET显示阳性，仍会进一步获取淋巴结组织以明确分期。因此，纵隔淋巴结的病理分期诊断至关重要。若淋巴结为阴性，患者分期最多为II期；若淋巴结存在转移，则为III期，而分期不同会导致治疗原则存在显著差异。所以，建议患者家属现阶段进行分期诊断是很有必要的。

此外，患者在接受术前新辅助免疫联合化疗后，主病灶体积出现增大。个人非常认同周世杰教授的观点，即存在假性进展的可能，但肺癌中假性进展的比例仅约8%，并不高，因此更大可能是真性进展。同时，个人也同意李杰教授关于SMARCA4或SMARCB1基因突变可能提示肿瘤恶性程度较高的看法。基于此，建议患者进行多学科会诊，若确定免疫联合化疗无效，应尽量进行手术干预，争取根治机会，如果没有手术机会，后续考虑内科和放疗科再进一步治疗。

病例三：脑膜转移的诊断与应对

患者诉求：

1、初始起病是否为多原发癌?

2、早期多原发肺癌术后伴有基因突变复发率是否增高及是否需要术后靶向治疗？

3、后续如何治疗？

李成海教授

患者肺部手术切除的三个结节均为实性，还是存在磨玻璃结节？建议先请周世杰教授结合手术记录进行判断。

周世杰教授

结合患者2022年的病理结果，其切除的三个结节中，有一个应为磨玻璃结节，即报告中提及的重度不典型增生结节。在我看来，此类重度不典型增生的磨玻璃结节并非转移灶。但另外两个实性结节是否存在相互转移的情况，目前难以判断。因此，结合患者原始影像及术后分期，仍需进一步求证。我更倾向于该患者为多原发癌，治疗应基于其切除的最大结节来制定，这也是该患者术后未接受进一步治疗的原因。

李成海教授

从患者肺部影像来看，暂不考虑磨玻璃结节，仅针对切除的两个实性结节分析。通常我们会以两者中较大的作为原发灶，但结合影像特征，将较小的实性病灶判定为转移灶并不符合常规，因此我赞同周主任的观点，即这两个实性结节均为原发病灶，这是其一。

再看患者脑部核磁情况：2024年4月发现脑部单发转移灶并进行手术切除；2025年1月的核磁增强图像显示，手术切缘存在轻微强化，目前尚不能确定是否为手术遗留所致；2025年4月的核磁报告提示，该强化结节进一步增大；2025年5月的核磁报告显示，结节强化范围持续扩大，且出现小脑半球、顶叶及脑膜转移。综合这一系列脑部核磁检查结果可知，患者的脑部病变处于持续进展状态。

李杰教授

该患者为EGFR罕见敏感突变患者，但肺内三个病灶究竟属于多原发还是存在转移灶，仍需进一步明确。若对另一个实性结节进行基因检测，或许能更清晰地判断，若基因突变结果相同，则转移的可能性较大；若基因突变不同，则更倾向于多原发。

现有诸多文献报道显示，对于伴有EGFR突变的Ⅰ期浸润性肺腺癌患者，其复发情况及生存期与EGFR突变密切相关，相较于EGFR野生型患者，存在突变的患者复发概率明显更高。从该患者的治疗过程来看，因存在敏感突变，治疗主要围绕靶向治疗展开，期间涉及靶向药物的增减与替换。目前患者出现脑实质及脑膜转移，关于这一问题，有请田教授进一步分析。

田翠孟教授

该患者目前考虑存在颅内多发转移，脑膜转移亦不能排除。在此情况下，患者已联用两种靶向药及抗血管生成类药物，但治疗效果欠佳。

当前可考虑加用全脑放疗，其对颅内多发转移病灶疗效确切，但对脑膜转移的效果尚不明确。结合最新脑部核磁影像，若脑实质转移灶数量有限，也可考虑脑部局部放疗。相较于全脑放疗，局部放疗能降低患者放疗后出现认知功能障碍的概率及严重程度。且多项临床实践表明，对于存在基因突变、脑转移灶数量有限的患者，局部放疗可使患者获得更多获益，同时减轻对脑部的损伤。

李杰教授

该患者已进行脑脊液肿瘤细胞查找，但若能同时开展脑脊液基因检测及肿瘤标志物检查，将更有助于明确是否存在脑膜转移。若确诊脑膜转移，鞘内注射可作为一种治疗选择。在全身治疗方案方面，患者自2024年4月起持续接受靶向治疗，目前已出现耐药，建议重新进行基因检测，明确是否存在其他耐药突变及可选用的其他靶向药物。此外，需综合评估患者的全身PS评分，若评分达标，化疗及双抗治疗等手段也可纳入考虑范围。

林根教授

从患者的影像学表现来看，临床诊断脑膜转移基本可确立，磁共振增强扫描显示多处脑膜存在强化。尽管患者已进行两次腰穿未发现癌细胞，但建议其前往更高一级医院，尤其是在脑膜转移诊疗方面经验丰富的机构重新进行腰穿检查。

个人完全赞同李杰教授的观点，即脑脊液检查不仅要查找癌细胞，还需重新开展基因检测。患者脑实质基因检测显示存在C-MET扩增，扩增倍数为1.6倍，而通常C-MET扩增拷贝数超过3倍才具有药物治疗意义。由于此前脑实质基因检测所用并非全部为肿瘤组织，其脑脊液基因检测很可能显示C-MET有更高的拷贝倍数。

目前患者采用达克替尼联合卡马替尼的全身治疗方案，个人完全认可，但在此基础上，需尽快开展培美曲赛鞘内化疗。

结束语

在直播结束之际，林根教授总结道：为了了解患者的实际需求，从而更好地优化多学科诊疗服务，后续将在患者群体中开展问卷调查，以便了解患者的切实需求，从而助力直播活动能够更好地服务患者。同时，未来也会对活动做出优化调整，让患者更深入地参与互动，满足患者需求。

实际上，北京胸科医院肿瘤中心对每位患者都会开展多学科诊疗（MDT）。从周一至周五，每天下午都会安排相关人员分批次参与，每次讨论都有七八位来自内科、外科、放疗科、影像科、病理科等不同科室的医生，从多个角度对患者病情进行分析，最终制定出最适合患者的治疗方案，力争让更多的患者少走弯路。每次病例讨论都是一个双向奔赴、双向学习、双向成长的过程，期待未来能为大家提供更优质的服务。

首都医科大学附属北京胸科医院

患者门诊申请肿瘤多学科诊疗(MDT)流程

1

服务对象

自愿申请或门诊出诊医生认为有必要行肿瘤多学科诊疗的患者。

2

服务时间

每周三下午15时至16时

3

服务收费

依据当日肿瘤MDT排班医生级别收费

4

服务要求

由当日肿瘤MDT主席给予患者及家属诊疗结论。

具体执行流程

1

患者于当日上午肿瘤门诊就诊（各级别均可，建议挂肿瘤科普通号即可）

2

由出诊医师审核患者携带资料是否完整，是否可供MDT专家进行讨论研判。资料不完整者予以告知患者待资料完善后再行就诊。

3

资料完整、需求合理的患者可由出诊医生协助患者完成当日MDT专家号预约（依据当日我院MDT排班专家职称予以挂号）。

4

患者缴费挂号后请出诊医师书写MDT会诊申请单，让患者或者家属于下午会诊时交给当日MDT秘书。

5

告知患者当日下午14时于我院手术室二楼家属等候区等待，将完整资料和会诊单交给当日MDT秘书。

6

经MDT讨论后由MDT秘书将结论书写于会诊单上并由当日MDT主席向患者或其家属解释诊疗结论。