当靶向治疗遇到胸水：肺癌患者必须了解的应对指南

作者：雨过天晴

“复查发现胸水是靶向药物耐药了吗？”“胸水增多是不是疾病进展了？”……在论坛和患者交流群中，类似疑问频繁出现，这也折射出胸腔积液（俗称胸水）这一并发症在患者群体中的普遍性与认知复杂性。有研究数据显示，10%～15%的非小细胞肺癌患者初诊时合并恶性胸水，50%的非小细胞肺癌患者最终会转移至胸膜而引发恶性胸水[1]。

胸水作为肺癌最常见的并发症之一，虽然恶性概率较高，确实需要引起重视，但其实也并非所有胸水都是恶性。面对胸水，患者不必谈“水”色变，通过专业检查明确积液性质与成因，继而采取个体化治疗策略，才是科学管理的核心路径。

胸水的多元成因肿瘤与非肿瘤因素解析

胸腔是肺部和胸膜之间的密闭腔隙，正常情况下含有5-15ml液体，在呼吸运动过程中可起润滑作用, 并通过胸膜毛细血管滤过与吸收、淋巴回流等机制维持动态平衡。但当这种动态平衡被破坏，液体异常积聚超过正常量时，即形成胸水。胸水在肺癌患者中的形成原因复杂多样，肿瘤进展仅是其中之一。深入了解这些机制有助于患者准确判断病情，避免将所有的胸水简单归因于“疾病进展”。

胸膜通透性增加是最常见的恶性胸水形成机制之一。当肺癌细胞转移至胸膜时，可释放多种炎症介质和血管活性物质，使胸膜毛细血管内皮细胞间隙扩大，蛋白质和液体大量渗出至胸膜腔。同时，肿瘤可阻塞淋巴回流系统，阻碍液体重吸收，形成“渗出-回流障碍”的恶性循环。这一病理过程在肺腺癌胸膜转移患者中尤为典型，积液多呈血性，并伴随进行性胸痛、呼吸困难等临床症状。

靶向治疗过程中出现的胸水还需警惕治疗相关因素。晚期肺癌患者常因肿瘤消耗及药物作用出现低蛋白血症，导致血浆胶体渗透压下降，促使液体从血管内大量向组织间隙及体腔转移，此类积液多为澄清透明的漏出液（蛋白含量＜30g/L）。部分靶向药物可能通过影响血管内皮细胞紧密连接，增加血管通透性而诱发积液。此外，放疗所致的放射性胸膜炎、化疗药物（甲氨蝶呤、环磷酰胺等）引发的药物性胸水，常被患者误判为疾病进展，需通过系统评估加以鉴别。

继发感染也是胸水形成的另一重要原因。肺癌患者免疫功能受损，加之放疗、化疗的影响，容易并发肺部感染和胸膜炎。结核性胸膜炎在我国仍较常见，其胸水特点为草黄色、渗出性，腺苷脱氨酶(ADA)水平升高。细菌感染则可能导致脓胸，积液浑浊且有异味。这些感染性胸水通过针对性抗感染治疗通常能够有效控制。

心血管系统并发症同样值得关注。在肺癌患者中老年人比例较高，常合并高血压、冠心病等基础疾病。当出现心力衰竭时，体循环静脉压升高，可形成漏出性胸水，多为双侧性。上腔静脉综合征是肺癌又一严重并发症，由于上腔静脉回流受阻，可导致胸腔积液形成。

良恶性胸水鉴别从症状到检查的精准判断

肺癌患者发现胸腔积液后，建立系统化的鉴别诊断流程是制定治疗策略的首要前提。

良恶性胸水的鉴别需整合临床症状、影像学特征与实验室检查结果，形成多维度诊断体系。恶性胸水的确诊金标准则是在胸水或胸膜活检组织中发现恶性肿瘤细胞[1]。除病理学检查外，胸水中肿瘤标志物也具有辅助诊断价值，如癌胚抗原(CEA)、细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)等显著升高，则提示可能出现恶性胸水。

良性胸水的鉴别则需考虑多种病因。结核性胸膜炎在我国仍较常见，其典型表现为草黄色渗出液，腺苷脱氨酶(ADA)水平升高(通常>40U/L)，淋巴细胞比例增高。感染性胸水多浑浊，白细胞计数升高，以中性粒细胞为主，培养可能检出病原菌。心力衰竭所致胸水则为漏出液，澄清透明，蛋白含量低(<30g/L)，常伴双侧胸腔积液和心功能不全的其他表现。

影像学检查在鉴别诊断中具有重要价值。胸部CT不仅能准确评估积液量，还能显示胸膜结节、肺内原发灶及其他转移征象，对恶性胸水的诊断特异性较高。超声检查则更利于少量积液的检出和穿刺定位，且能动态观察积液变化。PET-C在鉴别良恶性胸膜疾病方面展现出良好前景，但因价格较高尚未作为常规检查。

恶性胸水治疗策略局部与全身协同干预

患者一旦确定为恶性胸水，其治疗重点则在于缓解症状、改善生活质量和延长生存期。随着肿瘤治疗技术的进步，恶性胸水的管理已发展为局部干预联合全身系统治疗的多模式策略，需依据患者肿瘤类型、分子特征及体能状态制定个体化方案。

1、局部治疗措施的优化选择

症状性胸水的局部处理首要目标是缓解呼吸困难。胸腔穿刺引流是最基本的干预手段，可在超声引导下安全进行，一次性抽取不超过1000ml以避免复张性肺水肿。对于预期生存期较短的患者，反复胸腔穿刺可能是合理选择，但需注意每次穿刺都有感染、气胸等风险。

胸膜固定术(又称胸膜粘连术)是预防胸水复发的有效方法。通过胸管或胸腔镜向胸膜腔注入硬化剂(如滑石粉、多西环素或博来霉素)，诱发炎症反应使脏层和壁层胸膜粘连，消除积液积聚空间。滑石粉是最常用的硬化剂，有效率可达80-90%，但可能引起发热、胸痛和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等不良反应。胸膜固定术成功的关键在于完全排空胸水、充分肺复张和硬化剂均匀分布。

胸腔内灌注治疗是将药物直接递送至病变部位，提高局部浓度同时减少全身毒性。常用药物包括化疗药物、生物制剂、分子靶向药物等。临床研究显示，顺铂是最常用的灌注化疗药物，临床研究显示，顺铂胸腔灌注联合全身化疗的中位无进展生存期（6.5 个月）显著优于单纯全身化疗（4.0个月）[2]。抗血管生成药物可通过抑制VEGF信号通路，减少血管通透性，尤其适用于难治性血性胸水。

胸腔热灌注化疗(HIPEC)将化疗药物加热至42-43℃灌注胸腔，利用热效应增强药物渗透性和肿瘤细胞杀伤作用。初步临床数据显示，HIPEC治疗恶性胸水的有效率超过70%，且安全性良好。这项技术特别适用于弥漫性胸膜转移患者，但设备要求较高，目前仅在大型医疗中心开展。

2、全身性抗肿瘤治疗的精准实施

随着肺癌治疗进入精准医学时代，基因检测指导下的靶向治疗改变了驱动基因阳性患者的预后。若患者出现耐药，可进行二次基因检测，寻找新的靶点

免疫检查点抑制剂为无驱动基因突变患者带来了新希望。PD-1/PD-L1抑制剂通过激活T细胞抗肿瘤活性，对原发灶和胸膜转移均有控制作用。《肺癌合并恶性胸腔积液诊疗专家共识》指出，免疫治疗联合化疗可显著延长恶性胸水患者的无进展生存期，且不良反应可控[3]。对于PD-L1高表达患者，免疫单药也可能获得持久缓解。

化疗仍是许多患者的重要选择，特别是小细胞肺癌和缺乏靶向治疗机会的非小细胞肺癌患者。含铂双药方案对肺腺癌相关胸水控制率约40-60%。值得注意的是，全身化疗药物对胸膜的渗透有限，常需联合局部治疗以提高疗效。

恶性胸水治疗流程图

来源《恶性胸腔积液治疗的中国专家共识》

综上所述，恶性胸水的治疗需个体化定制，需考虑肿瘤类型、分子特征、胸水量、症状严重程度、患者一般状况和预期生存期等多重因素，规范治疗下多数患者可长期维持良好生活质量。

结语

目前，胸腔积液在靶向治疗的肺癌患者中已并不罕见，虽可能提示疾病进展，但也绝非治疗终点。《肺癌合并恶性胸腔积液诊疗专家共识（2024 年版）》明确指出，采用全身治疗联合局部干预的综合管理模式，可使多数患者的恶性胸水获得长期控制，中位生存期已从传统治疗的3～6个月显著延长至12-18个月[3]。尤其对于驱动基因阳性或PD-L1高表达患者，通过靶向治疗或免疫治疗，部分患者可实现数年生存。

面对这一并发症，理性认知与科学应对是患者及家属的最优选择——定期复查、规范诊疗、多学科协作，是实现最佳治疗效果的关键。

图片来源：摄图网

   

参考文献

[1]中国健康促进与教育协会, 中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会. 肺癌合并恶性胸腔积液诊疗专家共识[J].中华肿瘤杂志,2024,46(1):40-47. DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20231130-00344.

[2] Zhang L, et al. Cisplatin intrapleural perfusion combined with systemic chemotherapy in advanced non-small cell lung cancer with malignant pleural effusion: a randomized controlled trial[J]. Lung Cancer, 2023, 178: 106234.

[3] Chinese Lung Cancer Association. Expert consensus on the diagnosis and treatment of lung cancer complicated with malignant pleural effusion (2024 edition)[J]. Chinese Journal of Oncology, 2024, 46(1): 1-10.

审批码TAB0049258-104398

有效期为2025-06-27至2026-06-26

资料过期，视同作废

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