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本帖最后由 Emj 于 2020-1-4 09:56 编辑
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5 A0 z: R: x" A 随着医学的不断发展,实体瘤疗效评估也随之变迁,从1981年首次发表的WHO,2000年RECIST,2009年免疫时代相关疗效irRC,直到伴随着免疫检查点抑制剂的飞速发展,2017年更符合临床实践的评估标准:iRECIST诞生,使得更多患者在逐渐完善的评估标准下获得OS收益。5 ]' g/ _" |/ n% E6 z/ o
接下来,Vv带你敲重点,轻松实用的掌握免疫治疗过程中的iRECIST。
& P3 [6 S# R, z" i1. RECIST
- V% y# q8 L% y8 D! G RECIST是由临床研究者、制药行业、影像学专家、美国国立癌症研究所(NCI)、加拿大国立癌症研究所(NCIC)、英国癌症研究网络(NCRN)、欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)共同制定,主要针对实体瘤的疗效评价的标准。(非实体瘤不适用,如血液), c) b# Q* o$ q1 Y) D
2.实体瘤测量方法:单径测量法
: p9 Q+ j( z. R. O 至少有一条可以准确测量的直径(记录为最大径)。
5 ~4 e @; b* a# m" z9 d4 @
. `' Y% {7 i$ a; Z
肿瘤的直径(RECIST)变化可较双径乘积(WHO)的变化更好的反映肿瘤细胞的变化,重复效果好,减少误差。mRECIST以“存活肿瘤”作为评估对象(排除坏死肿瘤的干扰)。
# ?, \ u! a7 ]$ X! e注:免疫治疗过程中,治疗有效,病灶常呈现变薄,变淡,中央镂空,内部瓦解至不可测量的影像特征。
3 t5 ] x: J, w. e3.可测量病灶6 B! {- S: s: Q8 K0 `/ s7 d9 _
它至少在测量平面上的一个直径线上能够被准确测量并记录。- a5 V. ~ I& S
可测量非淋巴结肿瘤病灶:测量最长直径。/ v! d F5 O+ \8 J4 x
可测量恶性淋巴结: 测量最短直径。
" p" M0 e1 [4 X' J4.不可测量病灶
9 y/ o9 O, |, m/ n1 n 病理性淋巴结:最短直径≥10mm且<15mm。% s6 |) R& I; w0 S
非淋巴结:CT扫描最长直径<10mm。7 i# l, W, s+ T# N: m4 M6 Q. B
注:轻骨髓炎、脑膜病变、腹腔积液、胸腔积液、心包积液、炎性乳腺病、皮肤或肺的癌性淋巴管炎、腹部肿块/腹腔器官肿大等,影像学不能被测量需通过物理检查确定的病灶也是不可测量病灶。% a' S, ^; _7 J3 q1 i$ J q/ d
5. iRECIST4 n; M- S6 |1 g8 H* _
iRECIST(modified RECIST1.1 for immune based therapeutics, iRECIST
1 Z. a: M2 U6 D2 v+ RiRECIST引入了iUPD概念(待证实的疾病进展),动态评估免疫治疗过程中可能出现的非典型模式。因此,只要患者临床稳定情况下,处方医生在判断iUPD后仍继续现有的治疗。
2 f; |1 d) D7 ?待证实的疾病进展(PD需要被证实)
1 B9 o, l8 p' F1 r7 }5 |待证实:2 }0 j! n3 h% J! }8 `2 l9 J8 R8 f
病灶进展或出现新病灶符合iRECIST)→IUPD* Z/ K) G! N4 j9 e/ V
IUPD符合iRECIST→iSD/iPR/iCR% p" }# x, S; C$ G# A1 u+ a
确认:
8 e. r. G9 @! I; @原IUPD进一步恶化→PD: f4 I+ S+ R3 d( C
未IUPD病灶符合RECIST1.1进展→PD2 G( d( }: A: g! f
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) p' E* T; C( o8 _0 u. i
0 c: _, }% F# l1 q z注:临床状态稳定的评估方式:/ Z0 k9 [3 R; p( y
1、患者体力活动状态(PS)评分没有下降
W5 ^* @; I/ E3 w# ~; A2、疾病相关症状没有加重:如疼痛、呼吸困难
4 N, [ E* L/ S7 n0 }& D" h8 ]3、无需增加疾病相关症状的治疗措施。# T2 Y6 A0 B, t2 j% J
6.非典型缓解模式/ f; H$ J: h2 R9 Y
主要表现为:延迟应答 假性进展 分离反应# Q3 w6 o. T' L: W m
一项PD1/ PDL1抑制剂治疗转移性NSCLC的临床研究(n=160)显示,在接受免疫治疗的患者中13%的患者发生非典型缓解模式,其中8例为假性进展,RECIST1.1低估了11%实际治疗有效的患者。% B/ J/ S, P, ~8 V; B
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5 A' v2 L. E1 c) N4 b
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9 @2 k/ S6 |; _' e, ~1 p8 s: R& {/ \
7.疾病进展后继续治疗TBP(有争议)4 T% I2 g8 K! E) r6 f
按照RECIST评估,IO治疗无效或耐药后,患者未出现疾病快速进展,对免疫治疗有良好的耐受性,继续使用,仍有19%的患者可能有效,可延长一倍的生存期24.4个月vs11.2个月(彻底放弃免疫治疗)
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8 X( h) c+ l) J, j, C- f4 Q: f- S8.超进展4 A& P. M* n* [+ y t, s/ I
接受免疫治疗后,肿瘤反常加速生长,病情急剧恶化,这种现象称为超进展(Hyperprogression Disease,HPD)。0 e( f# t& u1 g" _/ w/ e
HPD应有严格的时间窗口和评估界定:. b' c6 z6 T9 o. Q7 X, Z
(1)在免疫检查点抑制剂治疗后第一次评价时进展,至治疗失败时间(TTF)﹤2月;6 ?1 [" d/ ?5 {3 e0 z5 _
(2)肿瘤体积增加>50%;
! W/ O! G1 V- l1 `# Y' I(3)肿瘤增长速度(TGR)增加>2倍。) q6 E4 D3 v& N/ n/ d
若出现HPD症状,建议尽早考虑由免疫疗法转向抢救化疗。3 x3 h& i4 m. X
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9. MDM2/ MDM4扩增与超进展相关性, l$ q6 ^, f& v
2017年3月,Kato等在CCR上报道了在155位肿瘤患者中,经免疫药物治疗后,TTF(time to treatment failure)<2个月的6位患者(均为接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗的患者),都具有MDM2/MDM4扩增。- Y. J/ B+ [6 {" r- @* d
2019美国临床肿瘤学会(ASCO)年会的摘要中,一项非小细胞肺癌(NSCLC)回顾性研究分析了20例一线帕博利珠单抗治疗的晚期患者,其中5例患者出现了HPD,研究者通过荧光原位杂交技术(FISH) 、免疫组化(IHC)和NGS分析(FoundationOne CDx,FMI)显示,5例HPD患者均存在MDM2扩增。
4 x7 O% {1 p C# y, ^! b! W* b6 G- l$ r注:CDKN2A/B基因缺失及MDM2改变与免疫HPD密切相关。$ I! _- k) L8 K1 ]3 c7 g
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免疫治疗仍处于探索,整理,反思的阶段,很多论证和观点也待随之改革,进化,逐步完善。
2 F" ~& X' e' l/ G希望Vv与大家在学习探索的道路上,并肩作战。
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