矛盾：免疫组化和基因检测突变的结果

http://www.labsky.com/data/09/11/news/1130151436496.htm  
话题1
    临床实践中，部分表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性的肺癌患者，表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）治疗有效，反之，部分EGFR突变阳性者该治疗却无效，可能的原因是什么？
    突变检测假阴性
    程刚教授：EGFR基因突变是预测EGFR-TKI疗效的重要标志物，但为什么在部分EGFR基因突变阴性的肺癌患者中，EGFR-TKI治疗有效？这可能有三个原因。第一，标本取样不当，正常组织过多而肿瘤组织过少，造成突变检测结果假阴性。第二，检测方法有问题。例如，IPASS研究和韩国First-SIGNAL研究的入组患者非常相似，韩国研究入组患者可能还更具优势，因此韩国研究的EGFR突变率应该不低于IPASS研究。两项研究均对1/3左右的患者进行了突变检测，IPASS研究突变率约为60%，而韩国研究却仅为43%左右，可能原因是韩国研究的检测方法不如IPASS敏感。疗效数据也反证了这一点，IPASS研究EGFR野生型患者的EGFR- TKI治疗有效率为1.1%，而韩国研究则为25%，说明后者因检测方法敏感性不够而造成假阴性。第三，就是标准化问题。EGFR酪氨酸激酶编码区域应该在第18到24外显子，其突变以19和21外显子最为敏感，所以现在多以19和21外显子突变代表EGFR突变。但是，存在其他突变的人群（约10%）就被忽略了，这也是造成假阴性的重要原因。
    吴一龙教授：IPASS研究所采用的扩增受阻突变系统（ARMS）可以检出29种EGFR突变，几乎包括了所有优势突变，这可能是该研究取得好结果的原因——EGFR野生型患者TKI有效率仅为1.1%，突变型患者则为70%。这也说明，如果是检测结果为EGFR突变阴性，TKI治疗基本无效，甚至采用直接测序法检测也是如此。
    虽然ARMS方法被普遍认为是很好的突变检测方法，但未获得批准进入临床，现在国际上公认的检测方法是直接测序法。可是，在我国大多只采用19和21外显子两对引物进行实时PCR检测，如前所述有10%的患者被遗漏，假阴性率非常高。所以，我们不主张仅检测这两个外显子，而是应该直接测序或采用ARMS方法。另外，在检测质量控制上应严格要求，如我们中心要求每张切片中肿瘤细胞比例要达到80%，但国内报告一般在50%左右。
    朱广迎教授：EGFR-TKI对EGFR突变阴性者也有效，是否可能因为患者存在与EGFR非常类似的其他受体，TKI也能作用于其上，但该受体难以被检测出来？另外，化疗、放疗等治疗的干扰对假阴性或假阳性形成也可能有一定的作用。我们在临床上就曾观察到，放疗后复发的肺癌患者对TKI的敏感性高于预期。

    肿瘤异质性
    周清华教授：造成肿瘤异质性这种现象的原因应该是多方面的。肺癌细胞是异质性或者说是多克隆的，不同克隆对EGFR-TKI的敏感性不同。有的克隆虽然不存在EGFR突变，但可能通过某种途径或机制而对TKI敏感，有的克隆虽然存在突变，但可能受某种机制影响，TKI治疗对其无效。另外，信号传导很复杂，不同途径之间有交叉，一种途径被抑制了，肿瘤细胞可通过其他途径产生耐药。我们发现，像化疗药物一样，TKI逐渐加量可以产生耐药细胞株，而且耐药性差异很大。
    王洁教授：肿瘤的异质性不仅表现于同一组织标本内，亦可能表现于原发与转移瘤间。在今年的世界肺癌大会上，已经有学者关注到这一问题。临床实践中，我们常见到两者间TKI治疗疗效不一致的情形。对此，尚需积累标本进行分析，以明确原发与转移瘤EGFR突变异质性的存在及其对临床治疗的影响。

    其他EGFR标志物
    王洁教授：虽然EGFR突变的预测力度很强，但我始终认为它并非唯一敏感的疗效预测分子标志物，可能还存在某些深层的因素。此外，EGFR DNA扩增也可能与疗效相关，它和EGFR突变有重叠也有不重叠之处，INTEREST、ISEL等研究显示不重叠概率约为20%～30%左右。虽然IPASS研究显示EGFR DNA扩增与疗效预测的相关性不如EGFR突变，但我们还需要更多的数据，尤其中国人自己的数据，以明确EGFR DNA扩增在TKI疗效预测中的地位，及其与EGFR突变或其下游基因变异的关系。
    程刚教授：ISEL研究对非小细胞肺癌（NSCLC）患者进行免疫组化（IHC）、FISH和突变检测，IHC阳性率最高（75%），FISH次之（33%～35%），突变检测最低（约12%），三者间有不重合的现象，如突变阳性人群中有1%为IHC、FISH阴性，FISH阳性人群中约有5%为IHC阴性。IPASS研究的最新数据也显示，在EGFR DNA高拷贝人群中，只有EGFR突变阳性者TKI疗效才优于化疗，而在野生型人群中靶向治疗无优势。

    耐药突变
    王洁教授：应注意KRAS突变等耐药突变。一般认为，KRAS突变和EGFR突变是互斥的，但确实有研究显示少数病例两者并存，包括我们自己的研究。虽然这样的病例很少，但两者并存时，KRAS的预测力度更强，患者即使接受TKI治疗疾病仍很快就进展。另一种耐药突变是T790M，《新英格兰医学杂志》曾报告，在未经治疗的病例中存在T790M突变。因此，在目前没有更多循证医学证据的情况下，我们不妨在EGFR突变外综合评价一些其他变异，包括前面提到的DNA拷贝数以及T790M、C-Met等突变，这样在治疗决策时可能会更加周全。
    吴一龙教授：对于EGFR突变阳性患者，单纯检测敏感突变是不够的，应该考虑将耐药突变也纳入检测范围。如果纳入KRAS、T790M、c-Met等耐药突变，可能EGFR-TKI治疗的有效率就不止70%了。这也解释了我们的问题“为何EGFR突变阳性者EGFR-TKI治疗无效”——除了检测误差外，很重要的原因是没有同时检测针对TKI的敏感突变和耐药突变，耐药突变优势超过敏感突变导致TKI无效。最近我在我们中心力推建立完整的突变检测体系，将已知的耐药突变检测列入常规，包括KRAS、c-Met、TP53以及ALK融合基因等。

    主持人小结
    经充分讨论，大家基本达成一致意见：对EGFR突变阴性者，无须进一步检测，可以认为EGFR-TKI疗效不佳；对于EGFR突变阳性者，还要考虑检测耐药突变。
    （张小边 整理）

    话题2
    EGFR-TKI作为二线以后的治疗是否须进行EGFR突变检测？

    陈克能教授：我认为没有必要对准备接受TKI二线以后治疗的患者再进行EGFR突变检测，因为这些患者往往都已经接受过一线化疗和（或）靶向治疗，用药情况可能比较复杂。而且，目前除了现有的EGFR突变、耐药基因突变检测外，我们并不能排除其他复杂标志物或信号传导通路存在的可能，并不能完全否定EGFR突变阴性的患者不能从TKI治疗中获益。对于这些晚期患者，或许可以考虑不进行EGFR突变等检测，而尝试给予TKI的治疗。
    王洁教授：几项关于EGFR-
    TKI的二线研究如INTEREST、TRUST、BR.21，均未能观察到EGFR突变对总生存（OS）有显著影响。我认为可能的原因是，上述研究中多数肿瘤标本都是在患者初治前活检所得，疾病发生进展后再次获得肿瘤标本的可能性较小，而这些患者至少已经历过一线化疗，EGFR突变状态在化疗后有可能发生变化（我们中心近期对新辅助化疗前后的组织标本和一线化疗前后外周血标本的分析显示，化疗对EGFR突变状态确有影响），因此初治时的肿瘤标本可能并不能完全反映患者疾病进展后EGFR突变的真实状态。因此对EGFR突变在TKI二线以上治疗中的疗效预测作用尚须深入研究，尤其应基于肿瘤进展的即时标本进行前瞻性多中心研究，目前不宜过早下结论。此外，毕竟以上几项多中心研究已经显示，有EGFR突变的患者，其TKI治疗有效率明显提高，因此我认为即使TKI作为二线以后的治疗，也最好在治疗前进行EGFR突变检测，这样我们对治疗会更加胸有成竹。
    吴一龙教授：目前的循证医学证据提示，无须在EGFR-TKI作为二线以后的治疗之前进行EGFR突变检测。但是，这也对我们临床医生提出这样一个问题：根据现有证据，如果在治疗前不对这些肺癌患者进行EGFR突变检测，那么在接受TKI治疗的10例患者中，可能仅1例有效，多数无效；但如果对其进行EGFR突变检测，那么可能在10例患者中6例或7例有效，少数无效。因此，这对今后的研究工作提出了更高的要求。
    陈克能教授：同意两位专家的上述观点。而且，或许我们可以向临床医生提倡一个新理念——应该鼓励患者在复发或治疗无效之后再次接受标本取样，这无论是对于临床研究还是对患者而言，可能都更有意义。
    程刚教授：从循证医学证据的角度而言，目前确实没有证据证实，在肺癌患者的二线治疗中化疗和EGFR-TKI治疗孰优孰劣。但是，从科学研究的角度，我们不禁要问，为什么在接受一线治疗的患者中，EGFR突变者的TKI疗效显著优于化疗，而二线治疗却并非如此？或许，这些患者经过之前的一线治疗以后，可能合并其他生物标志物的某些改变，从而对EGFR突变者的TKI疗效产生不利影响，使其与化疗无显著性差异。可以考虑在对患者进行二线治疗前注意获取标本进行检测。此外，各种检测的费用也是我们不得不面对的问题之一。因此，由于目前没有相关循证医学证据的支持，不建议对EGFR-TKI二线以后治疗的患者进行EGFR突变检测。对于这一问题可能还有待今后基础和临床研究的进一步证实。
    吴一龙教授：目前的临床实践提示，须针对EGFR野生型患者进行EGFR-TKI与化疗的头对头比较。在此可以向大家透露，其实我们已经开展了相关研究——一项探讨在EGFR野生型患者的二线治疗中，培美曲塞与吉非替尼的头对头比较研究。这项研究的结果可能将对我们的临床实践有很大的指导意义。虽然目前感觉可能还是化疗要更胜一筹，但还须等待该研究结果的最终公布再下结论，请大家拭目以待。

    主持人小结
    根据目前的循证医学证据，不推荐对准备接受TKI二线以后治疗的肺癌患者进行EGFR突变检测，但建议对有条件的患者进行进一步的相关研究，来挖掘这一问题背后所隐含的重要信息。
    （廖莉莉 整理）

    话题3
    怎样评价外周血EGFR检测方法及其意义？

    王洁教授：关于外周血EGFR突变检测，有一个很重要的指标就是与组织EGFR突变检测的一致性。对此有两种评价方法。第一种方法，把组织检测作为金标准，计算有多少患者外周血中突变同时阳性（即敏感性）。另一种方法，组织和外周血检测同时阳性或同时阴性的患者数相加除以检测总数，这个指标也很重要。
    我们正在开展的研究收集了约700多对NSCLC患者组织和血浆的配对样本，初步结果显示，以组织为金标准计算出的一致性约64%，但把组织和血中同时检测阳性或阴性相加计算出的一致性约74%，接近先前报告的230例患者78%的一致性。
    因此，我认为外周血检测还是很有前景的。目前我们要研究的是如何标化和优化检测方法，提高检测阳性率，明确在哪类人群中一致性更高，并开展前瞻性研究去验证。
    王子平教授：从临床医师的角度来看，我认为目前外周血检测与组织检测的不一致性与肿瘤的临床分期有很大关系，但具体与细胞类型有无关系，须等待大样本量研究结果才能有定论。
    卢敏（Janice Lu）教授：我也希望将来有一天外周血检测能成为金标准。现在组织检测仍是金标准。我在纽约进行的循环肿瘤细胞（CTC）研究主要涉及乳腺癌、前列腺癌和卵巢癌。我们在《国际癌症杂志》（Int J Cancer）发表的分离CTC新技术的检测阳性率比美国金标准细胞分析（Immunicon Cell Search）检测系统高出50倍，在乳腺癌等早期癌症中分离的百分率超过50%。该技术应用于肺癌的研究在进行中，但还有局限性。目前，我们正在美国国立癌症研究所进行Ⅲ期临床研究验证该技术，希望验证后能把该技术扩展到其他实体瘤，包括肺癌。将来如果能用外周血进行检测，我们就不仅能探测EGFR突变，还可了解其他很多因素，如耐药性、患者经治疗后CTC的变化情况与药物及患者生存的关系等，以便指导治疗。
    吴一龙教授：卢教授提到一个很重要的概念，即要确立一个生物标志物，除了在人群中寻找可能的预测因子即学习系列或训练系列（training set）外，还必须在另一个人群中进行验证即证实系列（validation set）。目前，在外周血检测EGFR突变方面，我们还缺乏validation，即我们的检测还须考虑如何进一步验证。如果能得到验证，这个方法就基本可行，虽然其检测阳性率为60%~70%，还可不断完善，但如果缺少进一步验证，就只能永远停留在浅层次上，得不到大家的公认。

    主持人小结
    我们鼓励大家进行外周血EGFR检测，但目前这还不能作为一个金标准。
    （王国平 整理）



                                                       摘自《中国医学论坛报

bkcui   关于基因的突变（mutation），扩增（amplification）和高表达（overpresstion）基本知 http://www.yuaigongwu.com/thread-1325-1-3.html

EGFR（强表达）------易瑞沙、特罗凯、凡德、阿法2992、西妥昔单抗(爱必妥)、帕尼单抗...；
   VEGF （强表达）-----索拉、索坦、阿西、帕唑帕尼、阿帕、西地、贝伐单抗（阿瓦）、Tivozanib...；
对于EGFR为（-),VEGR-C(-)，但是19突变的，是不是可以参考EGFR(强表达）来用药？

非常好的帖子，先顶一下，再慢慢消化理解！

楼主；我的免疫组化HER-2（-）是不是可判定2992,2998都无效，KI67阳性率50%是什么意思看不懂。请教了。

我爸爸免疫组化：EGFR(+++),VEGF(+++),Her-2(+),ALK(-)，但基因检测19和21无突变，盲试易瑞沙20天也无效。
按照上面的理论，是免疫组化结果不准呢？还是我们确实靶向没有机会，又或者易瑞沙无效的判断有误？请指教！

希望外周血检测早日成为金标准，我们还能早点受益。

虽然是很早以前的帖子，现在看到也不迟。Mark一下，慢慢学习消化。谢谢楼主分享

很好，学习了，老爸正在检基因中

我想请楼主帮我看一下我爸的免疫组化结果，适合吃靶向药吗？