作者：淼淼 靶向治疗可以改善癌症病人的缓解率、总生存期和无进展生存期，且靶向治疗较化疗毒性更低，耐受性更好，减少了病人的住院次数。靶向治疗需要每日服用药物，虽然其致死性不良反应相比化疗少，但长期服药以及药物的特性使靶向治疗不良反应的发生率高达 80%，其中皮肤不良反应最为常见。 一项研究显示，服药期间病人皮肤不良反应发生率为 86.4%，皮肤不良事件对癌症病人的生活质量、身体功能、日常活动和情感领域均产生负面影响。  有调查结果显示,接受分子靶向治疗的病人中，约32%的病人由于各种皮肤毒性反应而非计划停药，严重影响治疗效果，甚至导致癌症复发或进展。因此，对于肿瘤治疗相关皮肤不良反应的处理，应该尽早干预、尽早预防。 出现这些表现可能是皮肤不良反应 01 丘疹－脓疱样皮疹 ( papulopustular rash) 又被称之为痤疮样皮疹。这种皮疹主要发生在皮脂溢出部位，如头面部、耳后、前胸部、后背部等部位。皮疹的形态单一，起初为无菌性毛囊性脓疱、丘疹，可伴有瘙痒或触痛，继发金黄色葡萄球菌感染并不少见，与痤疮皮疹的不同之处在于它并不伴有粉刺、结节或囊肿，消退可出现持续的炎症后色素沉着。 皮疹可在用药后 2 天~6 周内出现，往往经过 4个阶段 ： （1）第 1 周，感觉障碍伴有红斑和水肿 ； （2）第 2 周 ~ 第 3 周，爆发性的丘疹及脓疱； （3）第3 周 ~ 第 4 周，结痂形成 ； （4）≥ 1 个月，受累部位持续性的红斑、干燥和毛细血管扩张。 一般撤药 1 个月后皮疹可完全缓解，但在再次给药时复发或加重。从长期管理看，皮疹随单抗治疗周期呈反复复发 - 缓解的趋势，严重程度一般逐渐减轻。    1-4级不同程度，图片可能引起不适 （图片来源：与癌共舞论坛楼主“我们加油加油” 已取得患友授权） 关于丘疹脓疱型皮疹的分级处理： 1级无需调整剂量或停药；局部外用抗生素类，包括克林霉素凝胶、红霉素软膏、甲硝唑凝胶和夫西地酸乳膏等 ；弱 ~ 中效糖皮质激素，包括丁酸氢化可的松乳膏和地奈德乳膏；钙调磷酸酶抑制剂，包括 1% 吡美莫司乳膏和 0.03% 或 0.1% 他克莫司软膏。 2级同样无需调整剂量或停药；局部外用抗生素类，包括克林霉素凝胶、红霉素软膏、甲硝唑凝胶和夫西地酸乳膏等；可使用中效糖皮质激素，包括糠酸莫米松乳膏和丙酸氟替卡松乳膏等，可使用1~2周；钙调磷酸酶抑制剂，包括 1%吡美莫司乳膏和0.03%或0.1% 他克莫司软膏；系统治疗：包括米诺环素 50 mg每天2次或多西环素100 mg每天2次，疗程≤6 周 ；还可选择酮替芬、扑尔敏或赛庚啶口服用于改善夜间瘙痒。 3级患者需暂停治疗或调整剂量；局部抗生素及糖皮质激素用药与2级相似；系统治疗：米诺环素50mg每天2次或多西环素100mg每天2次，疗程≤6周；对于疗效欠佳者，需进行脓疱培养；等待药敏时可选择二线抗生素联合小剂量糖皮质激素口服：阿莫西林克拉维酸钾 + 克拉霉素 + 甲泼尼龙 0.4mg/kg 或泼尼松0.5 mg/kg，疗程≤10d；也可选择扑尔敏等抗组胺药及镇痛药如加巴喷丁或普瑞巴林缓解症状。 当发生4级也就是危及生命，需广泛治疗继发性感染时，应立即停止使用靶向药；入院治疗；进行皮损处病原学培养；根据药敏结果选择静脉使用的抗生素；同时考虑联合静脉糖皮质激素治疗（甲泼尼龙 / 地塞米松）。 02 皮肤干燥和瘙痒 大约有35%的患者会出现皮肤的顽固性干燥（xerosis），往往在治疗后期出现，尤其在原有丘疹脓疱型皮疹的部位，表现为皮肤的干燥、瘙痒和脱屑，可逐渐演变成慢性乏脂性湿疹，可伴疼痛性的手足皲裂。 一旦出现皮肤干燥及瘙痒的症状，一定要叮嘱患者避免过度清洁：洗澡水温不可过高，避免使用含有乙醇和皂基的清洁剂，建议使用沐浴乳或沐浴油。每日沐浴后于全身涂抹润肤霜（如尿素软膏、白凡士林或其他富含神经酰胺和透明质酸等有屏障修复功能的润肤霜），尤其是四肢伸侧、腰腹和手足等容易干燥和瘙痒的部位。湿疹部位可短期内使用中效糖皮质激素软膏，若出现继发感染可外用抗生素类软膏。 对于以瘙痒为主诉的患者，首先做好皮肤保湿。如仍无明显改善以及影响睡眠者，可尝试口服抗组胺药物 ：以夜间为主者可选择氯苯那敏、赛庚啶、多塞平和西替利嗪等药物 ；日夜无明显区别者可选择氯雷他定和依巴斯汀等药物口服（嗜睡不良反应相对轻）。若使用上述抗组胺药物仍无法缓解者，排除其他诱发皮肤瘙痒的疾患如糖尿病、肝肾功能异常和血液系统肿瘤后，可选择加巴喷丁或普瑞巴林口服改善顽固性瘙痒。 03 甲沟炎 靶向药引发甲沟炎是可防可控的，发生之初在初始治疗后4-8周，10%~20% 的患者可出现甲及甲周的改变，可表现为急性甲沟炎（甲襞的红肿压痛）、甲周的渗液和出血，可出现类似化脓性肉芽肿的皮损 ；伴有甲板的点状凹陷、变色和甲缺失等。   关于甲沟炎的预防，需保持手部和足部的皮肤干燥，经常使用滋润霜；穿鞋前确保脚部干燥；修剪指甲时小心，避免指甲受伤。如果甲床出现肉刺，不要自行拔出，建议用碘酊浸泡或涂抹，也可以予以消肿膏药局部处理。 04 手足综合征（HFS） 又称掌足红肿触痛（PPE）综合征，主要表现为手足部感觉异常：麻木、迟钝、疼痛；手足掌面、趾面出现红斑、肿胀、皲裂和色素沉着，逐渐发展为灼热感；痛觉温度觉减；指甲的毒性：指（趾）甲变色、脱落以及甲背沟条变形，甚至局部感染溃烂等。 针对于手足综合征，一般建议患者去除鸡眼、胼胝等角化性皮损，穿着宽松鞋子，避免剧烈运动，减少摩擦，大量使用无乙醇润肤霜如尿素乳膏或凡士林，避免热水刺激。根据症状局部外用2%～5%利多卡因乳膏、糖皮质激素软膏，口服非甾体类抗炎药或加巴喷丁及普瑞巴林等。若疼痛无法控制或干扰日常生活，需调整药物剂量或暂停使用。 目前有研究表示，COX-2抑制剂、维生素B6及维生素E可以预防HFS的发生，当同时要警惕的是，COX-2有潜在的心血管风险。 在日常生活中，可以通过对皮肤的 护理预防及改善皮肤不良反应 1.温和清洁、合理保湿和修复皮肤屏障 （1）洗澡及洗脸水温不宜过高（≤40℃），手法轻柔，避免用力揉搓； （2）推荐选择含有润肤成分的沐浴乳，尽量避免使用含有皂基的肥皂 / 香皂清洁皮肤 ； （3）推荐氨基酸类温和洗面奶，每晚 1 次，晨起可仅用清水洁面。 2. 做好物理及化学防晒以预防皮疹的出现和加重 无论晴雨天气或四季变化，均存在紫外线辐射，因此每天都需要做好以下防晒措施 ： （1）外出时注意物理遮挡，如遮阳伞、遮阳帽和墨镜等，尽量避免在正午时段（上午 10 ：00~下午 15 ：00）长时间的户外活动 ； （2）建议出门前 30 min 在保湿霜后涂抹广谱防晒霜，要求选择防晒系数 SPF≥30 和 PA≥++（分别预防紫外线UVB 和 UVA）的产品。 3. 做好手足护理，避免甲沟炎 （1）避免穿着过紧的鞋袜，减少甲缘的磨损和创伤，避免可能造成手足损伤的工作或运动 ； （2）每日清洁后涂抹保湿霜，避免皮肤干燥开裂的出现，减少继发感染 ； （3）正确修剪指趾甲，尽量保证甲缘圆钝，避免过短过尖造成嵌甲。 随着治疗手段的不断进步与进展，肿瘤治疗不单单是延长生命，更是一场有关信念、自尊、重新接受自己的过程。正视皮肤不良反应，提高自我管理意识，生存周期与生活质量双提高，才是我们的“终极目标”。 |
