对付寡转移，不要让放疗的偏见害了你们  本文作者：apzxs 编者按： 很多非专业的病人家属，对放化疗不了解，甚至内心有些抵触，将放化疗妖魔化。其实，对于患者来说，想要获得较长的生存期，精准放疗的介入时间非常重要。尤其是近几年放疗技术突飞猛进，应用前景十分可观。 作者apzxs的父亲在16年确诊为肺癌，到现在已经跨越三年，走入抗癌的第四年。在这近四年的治疗过程中，他的父亲颅内有过转移，但经过仔细的分析，最终选择了伽马刀，成为了放疗的受益者。 今日，apzxs作为一名患者家属，将治疗心得，治疗方案选择的分析过程分享给大家，也希望看到这篇文章的人能够正确认识放化疗的重要性，不要将其妖魔化。 写在前面 父亲从首诊发现肺癌至今已经跨过了三个年度，16年、17年、18年，到了如今的19年，感慨良多，立贴为证。另外，也将自己的心得分享给朋友们。 首先，我有一定的医学基础，对于诊疗、多学科联合的治疗思路稍有自信，相对比较透彻。 另外，要感谢坛内的一众好友，点名时间就太长了，也点不过来。大家给予了太多的支持，如左手妹妹、鹰版、柳叶刀版主、春儿姐，还有那一个个用生命谱写的、壮歌般的帖子都深深地鼓励了我，让我感受到了从未有过的震撼。 还有我最欣赏的憨叔，最初让我发现抗癌新观点就是憨叔的帖子。尽管憨老已经去了天国，但是留下的帖子，皆堪称精华，于身于心，良宜甚深。 憨叔的探索为转化医学，为广大病友开启了新的思路，也为我给爸爸设计的整体方案，提供了更为丰沛的通路，让思路不再局限。 憨叔尽管不是医生，但是悟性颇高，对于药物、用药节奏的掌握和我认识的一些高年资的老专家思路如出一辙（我认识的几位老师和憨叔的思路有相通的地方，当然新思维还仅仅是在探索中），憨叔敢于探索的精神，也成为了我工作、生活的榜样。 治疗 思维留置键盘上，思绪良多，刚想敲击键盘详述，又感觉有些乱，所以还是继续坚守我自己的风格，单刀直入。 关于老爹的治疗，我秉持的诊疗思路可总结如下： 1.外科能搞定的不去内科； 2.内科的用药建议很重要，但是非广泛转移（即寡转移）永远坚持局部治疗+全身治疗的思路； 3.放疗是外科手术的替代方案，放疗是外科手术的替代方案，放疗是外科手术的替代方案（重要的事情说三遍），甚至某些肿瘤疾控率可以高达96%； 4.遇见小状况是常态，一定整合好医疗资源，不具备多学科联合的条件，就要自己多奔走于各个科室，保持良好的医患关系，有状况可以做到随时问诊，不耽误诊断治疗； 5.无论是放疗，还是核素针之类的外科替代方案，时机的选择是关键，时机的选择需要综合评估，关于治疗时机的选择后文详述。（不要指望医院的医生综合评估，因为信息量太大，临床医生的分析往往不可能全面，这是当下医疗系统的问题，与医风医德无关。或可简言之医院的人太多了，不是为我的同学、师长开脱，管床医生48小时的班是别人感受不到的，我的一位好友，有次聊天说过近期管了36张床，肿瘤科最不缺的就是病人） 父亲现基本情况汇报如下： 1.肺内很干净，除了动脉基底层有些小的血栓栓子之外，没有新发病灶； 2.颅内有过转移，但是很小，当时咨询了好友（内科），建议继续单纯全身治疗，用9291（奥希替尼），但我又找了神经内科和外科的老师。两位老师都是科主任，天津神外和神内一流的专家，当时给出的建议是SRT+WBRT。综合他们的意见，结合自己的评估，最后选择了SRT，使用leksell四代的伽马刀； 3.现在情况是颅内CT已经完完全看不到任何强化影。由于不相信结果，追加核磁，结论一致，当然也在用9291，可是我见过大量病历，9291用了以后，颅内只能控制，达到稳定的效果，不会消失。颅内之所以消失，还是因为伽马刀的后效作用为主导。 放疗 放射治疗由来已久，经过多年的演进，发展到今天，种类繁多，诸如老百姓耳熟能详的质子治疗、伽马刀，临床应用多，适应症广泛，涵盖了几乎全部的良恶性肿瘤（当然疗效因病因人而异）。 大体上分为SRT（立体定向放射治疗）和SRS（立体定向放射外科），基本原理就是根据肿瘤的大小画出放射区域，用射线照射，使肿瘤血管不能生成，甚至消弭钙化。 关于前面提到的时机选择问题，我先列举个例子： 有位年逾80岁的乡村老师，肺腺癌，手术切除右肺中叶，长期未随访。3年后，家人发现共济失调、神志不清，送医，核磁显示头部单发30mm转移瘤，位于左额叶脑实质，选择伽马放射治疗。 1个月后，神志清醒，疾病得到了有效控制，如今已能下地择菜，出门散步。距今已两年，头部转移瘤钙化。 伽马刀后半年多，发现颅压有所升高，住院点过甘露醇，肺部稳定，没有新发病灶，考虑病人年龄较大，伽马刀放射治疗后，未予内科治疗。 之前研读过脑转移的专家共识：脑内寡转移（小于等于3个，每个不超过40mm）推荐SRT+WBRT，较大者（超40mm）考虑手术切除（用导航定位病灶，从鼻子进去，用内窥镜进行切除），如多发（满天星）考虑WBRT。 专家共识后面的内容我也不再赘述了，有问题建议扒帖，记得在论坛内，发现过脑转移的专家共识。 父亲的脑转移，一共是三处（额叶顶部一处、额叶额镰一处、小脑一处，均未超10mm），强化CT只看到了一处，我找了四位专家给读片，一位老兄，三位老师（低年资和高年资看片各有优势，取长补短）。 明确诊断后，我做了可行性分析，首先是父亲的身体评估，结合历次检查的各项指标（生化、血常规等），分析是否存在禁忌，询问父亲体感，而后再结合数次影像学检查报告，确认无其他转移，或可疑恶性征象，确保肺内稳定，决定采用伽马刀放疗的策略。 要着重提出的是，脑内的转移灶因为和肺部肿瘤存在异质性，生长速度相对较快，脑部肿瘤越小伽马的有效率也就越高，转移瘤越小放射野越小（做放疗计划的时候，为了保证病灶边缘肿瘤细胞消灭得干干净净，一般放疗技师在设置放疗计划的时候放射野会扩大一些），正常脑组织受损相对轻，后效副作用也比较小。 放疗随访方面，有不少病友朋友经常问我，家人做了放疗，一个月后随访影像检查同前无著变是怎么回事儿？ 那是因为放射治疗的后效作用。放射治疗不是用Laser点痦子，能立竿见影，要经过较长一段时间才能显现效果，所以一定不要着急，一般放疗科医生都会下医嘱告知多久随访检查，严格执行医嘱即可。 关于其他放射治疗方面，还有可以值得一提的就是核素治疗，我看论坛内用的人比较少，但现实情况是很多人在用。有一个短板就是存在辐射，要尽量避免与孩子、老人接触，但是效果值得肯定。 天津一个区级医院的杜医生的关于核素针穿刺方面言论曾经在医生的专业论坛引发争议，还有天津的一个三甲级医院，核素治疗临床经验也比较丰富。 总而言之，在我个人看来，癌症转移瘤的处理，必须区分寡转移和多发转移。以上的论点都是基于寡转移展开，寡转移的处理要尽可能以局部治疗为基础联合全身治疗才能有可观的收益（考虑年龄因素，年龄较大，单纯局部放疗同样也可作为可选策略）。 最后讲讲鼓舞人心的例子，我见过的一个病例，原发小细胞肺癌。当时放疗技术不发达，采取钴60放疗，稳定了30年。8年前，这个大叔在原先病灶位置经纤支镜活检发现了第二原发腺癌，使用长春新碱化疗，每半年给药一次，生存至今。 还有一个病例，小细胞肺癌四年，几乎用尽了所有的化疗方案，还是不可避免的出现了脑转，入院行伽马放射治疗。因为脑内广泛转移，采用了之前鹰版推荐的方案，大的肿瘤接受放射治疗，小的继续观察。该病人至今生存，可以自行料理生活，无法从事重体力劳动，但神志清醒，行动不受限。 总之，科学诊疗是肺癌病人长期生存的关键，时间长度有了，可以等新药多了再去慢慢探索，想当年内科只有化疗，现在靶向药好几十种，免疫治疗这两年也在飞跃式发展，和时间赛跑，明天一定会更好！   |
