 作者：张潇潇 肺癌发生骨转移，意味着什么？ 很多人一听说骨转，就慌了手脚，如同晴天霹雳一般。而随骨转一同到来的骨痛、骨折、甚至瘫痪等骨相关事件（skeletal related events, SREs），也着实严重影响了患者的生活和心态，甚至让人产生“真没治了，不如放弃”的消极念头。 事实上，我们会发现最近几年身边骨转移的患者，好像越来越多了。 这并不是代表越来越多的人面临终末期的噩耗，恰恰相反，从某个角度来说是由于医疗技术进步带来的正面现象，代表着晚期肺癌患者的生存期在不断延长。 过去很多晚期患者，在出现或者确诊骨转移前就去世了，正如过去平均寿命短、医疗水平低时，很多人发现不了癌症、活不到患癌的年龄。 我们的观念也要随着技术的进步及时更新，正确地认识骨转移。出现骨转移只是抗癌越久越有可能遇到的一段病程，并非判断终末期的标志。在原发病的治疗基础上针对骨转移积极开展治疗，尽量减少骨相关事件，改善患者生活质量，才能最大程度获益。 骨转移机制 骨转移按病变特征可分为三种类型：溶骨型、成骨型和混合型，其中肺癌常发生溶骨型骨转移。 肿瘤细胞经血液转移到骨附近，释放介质激活破骨细胞和成骨细胞，其中破骨细胞释放细胞因子又反过来促进肿瘤细胞释放介质，因此破骨细胞异常活跃，过度地骨吸收打破了骨组织原本的动态平衡，可能引起一系列并发症。 50%肺癌骨转移的患者不会出现明显的临床症状，需要重视规律复查，及时发现尽早治疗。 骨转移的诊断 对于怀疑骨转移的肺癌患者推荐以下检查： 1.放射性核素骨扫描（ECT）检查或PET-CT检查； 2.ECT检查阳性的部位行X线平片； 3.ECT检查阳性的部位行CT及/或MRI检查； 4.血常规、肌酐、肝功能、电解质、血清钙等生化指标检查。 肺癌骨转移诊疗专家共识推荐诊断流程：  图片来源：肺癌骨转移诊疗专家共识（2019版） 如果肺癌诊断明确，且全身多发骨破坏病灶，骨活检为非必须操作；如果肺癌诊断明确，但仅出现孤立性骨破坏病灶，则应积极进行活检。 骨转移治疗 治疗肺癌骨转移的目标是提高生活质量、延长生命、缓解症状及心理痛苦、预防或延缓病理性骨折等SREs。出现骨转移的患者应以全身治疗为主，采用肺癌的抗肿瘤方式，如化疗、靶向、免疫；局部对症治疗，主要是为了控制骨转移症状，如手术、放射、介入。 01 药物治疗 一、骨改良药物 1.双膦酸盐 双膦酸盐是肺癌骨转移的基础推荐用药，能与常规肺癌抗肿瘤疗法联用。 双膦酸盐治疗骨转移，主要是通过抑制破骨细胞的生长、活性、功能、聚集，诱导破骨细胞凋亡，从而减少对骨的吸收溶解，降低转移病灶内的破骨活动。部分双膦酸盐还具有抗肿瘤作用，抑制肿瘤细胞的扩散与浸润，诱导肿瘤细胞凋亡。 常见的双膦酸盐药物有第一代的氯膦酸，第二代的帕米膦酸二钠、阿仑膦酸钠，第三代的唑来膦酸、伊班膦酸钠和因卡膦酸二钠，骨转移患者无论是否出现明显的并发症，都推荐使用双膦酸盐，减少骨代谢紊乱、提高骨密度，减轻疼痛或延缓SREs的发生。 2.地诺单抗（denosumab, D-mab） 地诺单抗的作用机制也是抑制骨吸收，通过特异性靶向核因子κB受体活化因子配体，抑制破骨细胞的活性。 双膦酸盐和地诺单抗作为骨改良药物，适用于骨转移引起的高钙血症、骨痛，或无骨痛症状但影像学诊断为骨破坏、骨转移的患者。对于只存在骨转移风险（LDH或ALP增高）而未确诊骨转移的患者，不推荐使用。 骨改良药物的不良反应主要有颌骨坏死、低钙血症、肾毒性，治疗期间要注意补钙和维生素D、进行全面口腔检查（半年一次）。 二、化疗药物 对于体能评估可耐受化疗的患者，推荐顺铂或卡铂为基础的含铂双药化疗方案，同时联合双膦酸盐。 三、分子靶向药物 常用的肺癌靶向药大家都很熟悉，其中关于骨转移的方面，研究证明EGFR靶点的吉非替尼除了对NSCLC的疗效外，还可以抑制骨的重吸收，降低病理性骨折发生概率。对于EGFR-TKI治疗后出现进展且T790M突变阳性的患者，推荐奥西替尼治疗。 VEGF靶点的贝伐珠单抗与含铂化疗联合，有效延长了骨转移中位进展时间，是目前非小细胞肺癌骨转移的标准一线治疗方案。 对携带ALK、ROS-1融合基因阳性肺癌骨转移患者，推荐尽早使用克唑替尼治疗，耐药后可选择二代色瑞替尼。 四、镇痛药物 遵循按阶梯给药的原则：  注：癌痛患者使用吗啡极少产生成瘾性，不必过度担心，遵医嘱即可。 出现爆发痛、尿潴留、感觉异常的患者，有可能是出现了病理性骨折或脊髓压迫，需提高重视。 02 放射治疗 一、体外放射治疗 外放射治疗是肺癌骨转移姑息性放疗的首选方法。 二、放射性核素治疗 （也称内照射） 放射性核素治疗应严格掌握适应证，不能优先选择。放射性核素治疗后可能会出现明显的骨髓抑制，影响其他全身治疗。 目前核素常用的药物是89Sr。Sr（锶）与钙元素相似，易在成骨处聚集。放射核素治疗的原理是骨转移处破骨、成骨活动都相对旺盛，因此病灶中药物浓度高，发射β射线杀伤附近癌细胞。 03 外科治疗 对骨转移灶进行外科干预，可以获得病灶组织便于进一步诊断治疗、预防或治疗骨折、尽量恢复运动功能，提高患者生存期以及生活质量。 04 介入治疗 介入治疗是在多种影像引导下应用微创技术，局部控制骨转移部位，创伤和副作用更小、安全性高，适用于无法耐受其他治疗的患者。 一、消融治疗 包括射频消融、微波消融、激光消融、冷冻消融以及高强度聚焦超声等，精准微创至病灶组织，利用生物学热效应直接使肿瘤细胞不可逆坏死或损失，在定位准确操作熟悉的情况下，可以达到彻底毁灭病灶的目的。 二、骨成形术（骨水泥） 经穿刺将骨水泥（甲基丙烯酸甲酯）注入病灶，局部加固、减轻疼痛、局部控制肿瘤效果显著。（骨水泥第一人：骨转移介入两三事） 三、近距离治疗（放射性粒子植入） 将密封的固体辐射源，通过微创手术置入人体病灶内部，目前肺癌骨转移一般使用125I作为放射源。 05 心理疏导 临床上越来越重视对肿瘤病人的心理支持治疗，尤其是肺癌患者的心理痛苦患病率最高，包括重度抑郁的患病率。 出现骨转移，往往对患者的身心造成双重伤害。因此对于骨转移患者，除了关心身体状况，也需要关注情绪健康，适时给予心理支持可有效减轻患者对疾病和治疗的恐惧，有利于病情缓解。 如果心理痛苦持续存在到了无法忽视、影响治疗的地步，要及时进行心理精神症状诊断，包括精神心理科面诊或在医生建议下联用抗焦虑和抗抑郁药物。 心理精神症状不可小视，心理治疗已被写入肺癌骨转移专家诊疗指南，与药物和手术治疗并列。 不要轻率认定“ta只是一时想不开”，也许病人已经到了无法凭借自己的力量“想开”的地步，急需医生和药物的帮助。 结语 肿瘤患者治疗开始的五年内一定要重视骨扫描筛查，当出现连续疼痛、痛到影响入眠等状况，要警惕是否为骨转移早期症状。 科学认识骨转移、走出对骨转移的恐惧，积极配合治疗，才是面对骨转移这道难题的最优解。 |
