摘要 “PraG”疗法是PD-1抑制剂、放射治疗（Radiotherapy）和（and）粒细胞-巨噬细胞刺激因子（GM-CSF）三种疗法首字母缩写，根据读音又被俗称为“布拉格”疗法，当然这跟捷克那个布拉格没关系。 这个“布拉格”疗法通俗的讲类似“三英战吕布”。放疗是前锋大将“张飞”，集中一点强力打破肿瘤防御，释放抗原；PD-1抑制剂是主力大将“关羽”，全面消灭肿瘤主要靠它；GM-CSF是“刘备”，居中协调“张飞”和“关羽”两员大将，只有三员大将密切协同才能发挥“1+1+1>3”的效果，战胜“吕布”那样强大的肿瘤。 近年来中国已有两项“布拉格”疗法的临床研究，一项为非小细胞肺癌二线治疗，一项为后线实体瘤研究，两项研究均显示“布拉格”疗法总体上安全可耐受，对难治、耐药患者有一定的疗效，但“布拉格“疗法最佳实施模式仍有待探索。 “布拉格”放免三联方案，打通抗肿瘤免疫环节 抗肿瘤免疫的实现涉及到肿瘤抗原释放，抗原识别和呈递，T细胞活化增值，T细胞趋向和进入肿瘤，此外进入肿瘤的T细胞还需克服肿瘤内的免疫抑制微环境。 我们熟悉的PD-1单抗就是帮助T细胞克服肿瘤内的免疫抑制微环境，但抗肿瘤免疫如前述涉及那么多的环节仅依靠PD-1单抗并不足以完全解决问题，临床数据也显示单药PD-1在未经筛选的患者中缓解率不高。因此PD-1单抗需要其他药物“帮手”提高疗效。 小贴士 我国已经获批用于非小细胞肺癌的PD-1单抗包括：
图片来源：摄图网 放疗释放肿瘤相关抗原 放疗，尤其是立体定向放疗（SBRT），被发现可增强抗肿瘤免疫，并有可能与非小细胞肺癌的免疫治疗产生协同作用。 放疗增强抗肿瘤免疫的潜在分子机制包括诱导免疫原性肿瘤细胞死亡，肿瘤相关抗原（TAA）和细胞因子的释放，使免疫细胞趋向和进入肿瘤，从而使免疫“冷”肿瘤转换到“热”肿瘤。此外，放疗诱导肿瘤细胞PD-L1表达上调，使患者对后续PD-1/PD-L1抑制剂更敏感，有助于提高反应率和延长生存期。 在 II 期随机临床研究 PEMBRO-RT 中，SBRT（8 Gy × 3 分次）和 帕博利珠单抗（K药） 的组合相比单药K药疗效有明显提高：客观缓解（ORR）（36% vs. 18%）、中位无进展生存期（PFS）（6.6 vs. 1.9 个月）、中位总生存期（ OS）（15.9 vs. 7.6 个月）。 此外，PEMBRO -RT 研究和 MDACC 研究的个体患者水平荟萃分析，表明在K药联合放疗，尤其是 SBRT，治疗经治的晚期非小细胞肺癌，显著提高了照射野外（远隔）病灶的反应率 (ASR)（41.7% vs. 19.7%，p = 0.0039）、中位PFS（9.0 vs. 4.4 个月，p = 0.0450 ) 和 中位OS（19.2 vs. 8.7 个月，p = 0.0004）。 小贴士 K药-帕博利珠单抗是默沙东公司开发的PD-1单抗，是全球范围内最早上市的PD-1单抗之一，也是全球销售额最高的PD-1单抗，K药在我国获批5项非小细胞肺癌适应症： • 联合培美曲塞和铂类化疗适用于表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性的转移性非鳞状非小细胞肺癌（NSCLC）的一线治疗。 • 联合卡铂和紫杉醇适用于转移性鳞状非小细胞肺癌（NSCLC）患者的一线治疗。 • PD-L1 肿瘤比例分数（TPS）≥ 1% 的表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌一线单药治疗。 • PD-L1 肿瘤比例分数（TPS）≥ 1% 的既往化疗或 EGFR/ALK 靶向治疗后局部晚期或转移性非小细胞肺癌二线单药治疗。 • 用于 IB 期（T2a≥4 cm）、II 或 IIIA 期非小细胞肺癌（NSCLC）切除和铂类化疗后的单药辅助治疗。 GM-CSF促进抗原呈递 树突状细胞 (DC) 是抗原呈递和随后激活的特异性免疫反应中不可或缺的一环，而粒细胞 - 巨噬细胞集落刺激因子 (GM-CSF，常用的升白针之一) 在 DC 的分化和成熟中起关键作用，可以作为有效的免疫佐剂或敏化剂。在实体瘤中，GM-CSF 增加了 DC 的募集和激活，这有助于通过将肿瘤相关抗原呈递给 T 细胞并随后启动抗肿瘤特异性免疫反应来根除癌症。 一项纳入 41 例不同转移性实体瘤患者的概念验证 II 期研究 (NCT02474186) 发现，在 SBRT 中加入 GM-CSF 可诱导 11 例 (26.8%) 患者产生远隔反应，其中包括 4 例晚期非小细胞肺癌。在未经治疗的头颈部 III/IV 期鳞状细胞癌的 I/II 期研究中显示了联合放疗和 GM-CSF 的安全性和有效性 。 这些数据都支持放疗和 GM-CSF 在激活针对癌症的先天免疫反应方面的协同合作。然而，T 细胞耗竭仍然是长期抗肿瘤免疫的障碍，而这可能会被 PD-1/PD-L1 抑制剂缓解。因此，SBRT、GM-CSF 和 PD-1/PD-L1 抑制剂的三重组合可能通过激活先天性和特异性抗肿瘤免疫反应来增强晚期非小细胞肺癌的治疗效果。 “布拉格”疗法联合PD-1单抗，放疗和GM-CSF理论上能达到1+1+1＞3的效果，那么在实际临床试验中的安全性和疗效如何呢？ 信迪利单抗+SBRT+GM-CSF二线治疗非小细胞肺癌客观缓解率达35% SWORD 研究 (NCT04106180) 是一项单臂、开放标签、多中心、II 期研究，旨在评估信迪利单抗+SBRT+ GM-CSF三联疗法用于一线含铂化疗失败的驱动基因阴性（EGFR、ALK、ROS1）的晚期非小细胞肺癌的安全性和疗效。 在研究的安全性磨合阶段入组了20例患者，这些患者先以SBRT 治疗一个先前未受照射的原发性或转移性病灶（大小 1-5 cm），SBRT总剂量为24Gy，分3天，每天一次照射（8Gy/天）。患者在 SBRT 完成后 2 周内开始静脉滴注信迪利单抗和 GM-CSF。信迪利单抗 200mg每 3 周给药一次，在每周期的第一天给药，直至疾病进展、无法耐受毒性、死亡或撤销同意，信迪利单抗给药最多35 个周期（2 年）。GM-CSF 125 µg/m 2在第一个给药周期中连续 14 天（D1-D14）每天给药。 入组的20例患者SBRT的部位包括肺（n=11）、纵隔淋巴结（n=5）、肝脏（n=1）、腹部淋巴结（n=1）、胸膜结节（n=1）和椎骨（n=1）。 经过中位7.9个月随访，至数据截取时（2021/02/28），有7例患者部分缓解，5例患者疾病稳定，客观缓解率（ORR）为35%，中位无进展生存期（PFS）为6.9个月 (95% CI, 2.76-NA)，一年生存率75% (95% CI, 58.2%-96.6%)。
图一 SWORD 研究设计，只进行一个周期的“布拉格”方案治疗，之后是信迪利单抗维持治疗 信迪利单抗+SBRT+GM-CSF要注意心衰风险 在观察窗口期未观察到三联方案的剂量限制性毒性。总体而言，20 例患者中有 18 例 (90.0%) 经历了治疗相关不良事件（TRAE）。最常见的 TRAE 为疲劳 (50%)、发热 (30%) 和骨痛 (20%)，均为 1 级。4 例 (40.0%) 患者经历2 级 TRAE， 2 例(10.0%) 患者经历3 级 TRAE（ALT/AST 升高和心力衰竭)。没有患者经历 4 级或 5 级 TRAE。 心力衰竭为意料之外的毒性，两例心衰患者在没有使用糖皮质激素的情况下迅速康复，其中一例患者甚至继续接受更多周期的信迪利单抗治疗，而没有再次出现心力衰竭，因此考虑心力衰竭系与GM-CSF相关，但也不能完全排除信迪利单抗在这两例患者的急性心力衰竭发展中也有作用的可能性。为此，应密切监测接受持续 GM-CSF 的患者的急性心力衰竭，尤其是那些同时使用 PD-1/PD-L1 抑制剂的患者。 苏州大学附属第二医院“布拉格”疗法治疗难治实体瘤研究 苏大二院的研究纳入化疗难治性转移性实体瘤且已用尽标准治疗的患者，接受至少两个周期的“布拉格”疗法。在’布拉格”疗法周期中，第 1 天对一个未照射的转移病灶进行立体定向放射治疗 (SBRT) 或大分割放射治疗 (HFRT；5 Gy 或 8 Gy × 3 次)，放疗完成后24小时内开始，每天皮下注射 GM-CSF 200 μg，持续 2 周。放疗结束后1周内静脉注射抗PD-1抗体。”布拉格”疗法每21天重复一次，至少两个周期，直至没有适合照射的病灶或达到正常组织的耐受剂量。
图二 苏州大学附属第二医院的“布拉格”疗法研究，进行至少两周期“布拉格”疗法，之后是PD-1单抗维持治疗 苏大二院研究“布拉格”疗法远隔病灶客观缓解率18.8% 苏大二院研究中，患者接受照射的部位中位数为3个（范围：1-9个），最常见的照射肿瘤部位为淋巴结，23例（42.6%），其次是肺部病灶，15例（27.8%），肝脏病灶13例(24.1%)，骨病灶11 例（20.4%）、脑部病灶 8 例（14.8%）、胸壁转移 4 例（7.4%）。 治疗后至少进行过一次非照射部位（远隔病灶）评估的 48 例患者被纳入疗效可评估人群。在可评估疗效的患者中，3 例患者确认完全缓解（CR），6 例患者确认部分缓解（PR），16 例患者疾病稳定（SD），23 例患者经历疾病进展（PD）。可评估患者的远隔病灶 ORR 为 18.8%，疾病控制率（DCR） 为 52.1%。中位 PFS 为 4.0 个月（95% CI，3.3 至 4.8），中位总生存期（OS） 为 10.5 个月（95% CI，8.7 至 12.2）。 在13例肺癌患者中，远隔病灶ORR为15.4%，DCR为53.8%。1例驱动基因无变异（EGFR、ALK、ROS1、BRAF阴性）非小细胞肺癌患者，PD-L1 CPS评分为30，一线化疗和二线K药+贝伐珠单抗耐药，经8周期治疗实现完全缓解，至数据截取时维持无瘤状态已15个月。 “布拉格”疗法照射肺部要注意肺炎风险 苏大二院“布拉格”疗法研究中，最常见的 TRAE 为疲劳（66.0%）、厌食（48.0%）、发热（38.0%）和甲状腺功能障碍（30.0%），没有 5 级 TRAE。6 例受试者（12.0%）观察到 3 级和 4 级 TRAE，包括肺炎（3 级）、肝毒性（3 级）、疲劳（3 级）、厌食（3 级）、发热（3 级）和肺炎（4 级）各1例，5 例患者（10.0%）因 TRAE 停止治疗。 3、4级肺炎的两例患者均接受过肺转移病灶放疗，并在 PD-1 抑制剂维持治疗期间出现肺炎。其中发生 4 级肺炎的患者在三个周期的’布拉格”疗法期间接受了对三个不同右肺转移灶的照射。 值得注意的是，肺炎局限于受辐射的右肺，这可能与放射治疗有关，潜在因素是患者12个月前接受了纵隔放射治疗。该患者还出现了细菌感染引起的肺炎，患者停止抗 PD-1 治疗并接受激素和抗生素治疗。3级肺炎患者在受照射的右肺和未受照射的左肺均出现肺炎，与PD-1抑制剂有关。 此外有3 例患者在给予 GM-CSF 后出现脉搏氧饱和度短暂下降，吸氧后迅速恢复。 讨论 SWORD 研究和苏大二院的研究为“布拉格”疗法提供了很好的临床数据，虽然苏大二院研究的ORR看起来数值较低，但苏大二院入组的患者基础状态较差，多数是PS评分为2分，此外苏大二院评估的ORR是未接受放疗的远隔病灶ORR，而SWORD 研究评估的ORR是总体病灶的ORR，所以两个研究的ORR不好直接比较，不过两个研究的DCR倒是差不多，都是50%多。此外苏大二院研究中1例K药+贝伐珠单抗耐药的非小细胞肺癌患者治疗后完全缓解，让人印象深刻，体现了“布拉格”疗法的潜力。 SWORD 研究和苏大二院研究有重要的不同，也代表着“布拉格“疗法一些仍未清晰的问题。SWORD 研究只进行一周期”布拉格“疗法，只放疗一个病灶，这个病灶原发病灶或转移病灶均可，而苏大二院的研究则进行多周期”布拉格“疗法，放疗多个病灶，但只放疗转移病灶。 SWORD 研究和苏大二院的研究所代表”布拉格“疗法模式各有利弊，SWORD 研究只放疗一个病灶，可能减轻放疗引起的不良反应和淋巴细胞减少，而且放疗原发病灶有可能释放更多样全面的抗原，减少耐药的可能。 此外GM-CSF也是一把双刃剑，既可以促进DC细胞成熟呈递抗原，也可能促进免疫抑制性的MDSC细胞成熟，因此SWORD 研究短期应用GM-CSF或有利于减少MDSC细胞。当然SWORD 研究只放疗一个病灶有可能存在抗原释放量不足的问题。 苏大二院研究放疗多个病灶自然有利于更多肿瘤抗原的释放，从而诱发远隔反应，而且多放疗几个病灶也有利于降低患者的肿瘤负荷，此外对被肿瘤侵犯的淋巴结进行放疗有可能消除这些淋巴结中的抑制性的免疫细胞。但是多次放疗，有可能导致淋巴细胞减少，影响免疫系统发挥作用，对多个肺部病灶放疗有可能诱发肺炎。而不对异质性更高，变异潜能更高的原发病灶放疗，有可能导致免疫逃逸。此外长期应用GM-CSF是否会促进免疫抑制性的MDSC细胞成熟目前仍不清楚。 总结 SWORD 研究和苏大二院的研究均提示“布拉格“疗法安全，可耐受，而且在耐药患者中显示出积极的疗效。不过”布拉格“疗法的最佳实施模式仍不清晰，应该放疗哪些病灶，放疗几个病灶，GM-CSF什么时候开始用，用多久仍需要继续探索，此外心衰和脉搏氧饱和度下降的不良反应是否与”布拉格“疗法相关仍需探索。 更多好文 同时检出肺腺癌、小细胞肺癌，有突变，靶向竟有效 肺癌新药喜迎佳讯！有望去化疗，让耐药有出路 肺癌新药上市！肿瘤患者克制耐药又多一招 |
