| 众所周知，基因检测从标本送检到检测结果返回，一般需要7-14天，如果再算上活检可能需要排队、明确病理需要等待的几天，以及拿到结果之后等待医生门诊、治疗可能需要安排床位的时间，大家在面对等结果决定选择靶向药的时候，经常会有一个疑问——能不能利用这个时间打一次化疗？ 这个疑问，在两个情景之下会出现：一种是刚刚查出无法进行根治性手术的肺癌的时间段；另一种是上一线治疗耐药之后计划调整治疗方案的时候。 无论是哪一种情景，在进行治疗安排的时候，都应该围绕治疗预估有效率、时间安排、后续影响这三个因素考虑“等待基因检测结果时做一次化疗”是不是合理。 “肿瘤长太快了，先用化疗压制一下”对不对？ 我们对等待基因检测结果的这7-14天产生焦虑的原因无外乎是对肿瘤快速进展威胁生命或出现严重并发症的担忧，因此，希望尽快得到有效的治疗，但是谁能确保化疗有效呢？ 这个问题在不同病理类型、不同治疗线数中并不相同，因此，其实应该考虑自己对下一阶段找到可选择靶向药的预期与化疗有效预期进行比较，靶向预期不高则使用化疗能达到预期的“压制”目的，反之则要考虑化疗收益较低。 如果是刚刚确诊的肺腺癌，预期有70%以上的机会能找到高有效率靶向药，这时候化疗的预期无法达到，进行一次化疗就得不偿失，具体原因在时间安排及后续影响中还会说到。 对于原本预期找到对应靶向药的机会就不大的情况，例如初治的肺鳞癌、ALK三代药耐药之后、ROS1多个靶向药物耐药之后、EGFR 20ins和KRAS 12C专用靶向药耐药后，当前真实世界观察显示大部分基因检测无法找到针对性的药物，这种情况下并不对基因检测抱有较高期待，即使安排了基因检测，尽早开始化疗或许也是正确的选择。 而另一方面的情况则是EGFR三代药耐药、ROS1一代药耐药、RET一代药耐药之后，会出现较高的概率找到耐药原因，但是几种耐药原因所占比例并不是很高而不适合盲试的情况（如下图），下一线治疗对基因检测结果高度依赖，就不要急于进行化疗。    “做一次化疗能节约治疗时间”还是耽误了后续治疗时间？ 前文我们说到化疗的有效率绝不是100%，因此这段时间做一次化疗有可能期待落空，但有些朋友会想：“反正有效率不是0%，试一试又何妨”，那么，有没有考虑时间问题呢？  化疗并不是一次用药结束就能评估效果，而是连续进行两个周期之后，在第二周期的休息期之后、即将开始第三周期的时候进行疗效的评估，这种情况与等待基因检测结果相比，哪个时间更长呢？  当然，可能有些朋友考虑打完一个周期的化疗，基因检测结果出来之后不等化疗疗效评估就开始用靶向药，这种情况在刚刚确诊的时候经常会遇上，结果有什么影响呢？疗效评估混乱（如下图）。  无论是在化疗的第21天，还是靶向治疗的第30天进行影像评估，都会在两次评估间包含了化疗和靶向治疗，那么疗效是谁的？如果认定是化疗联合靶向治疗的效果，要知道含铂化疗方案不可能无限次使用，后续怎么安排？一直进行化疗联合靶向治疗吗？ 心里默认化疗效果或不在乎，就没有影响了吗？ 患者朋友们在网上交流的时候，有些习惯摆脱了临床治疗中的一些教条的约束是好事，但是有些情况过于随意可能适得其反，例如只看自身“体感”而忽视影像评估，甚至随意混搭/“穿插”治疗。在非标准状况下使用化疗是否培养了肿瘤对化疗药的耐药性这个问题过于复杂且有争议，就单说化疗对后续治疗的影响可能有重大干扰。 在晚期肺癌的治疗中，每更换一次治疗方案就增加一个治疗线数，例如一线靶向治疗，继发耐药之后，哪怕只进行一次化疗，治疗线数也增加一线，这时候如果基因检测结果显示下一个可用的靶向治疗药物，二线报销，结果治疗上此时用药是三线。 如果你认为这种情况过于极端，自己不会碰上，那么EGFR三代耐药后的临床试验就不是少数人要面对的事情了，有些临床试验拒收所有经过晚期化疗的患者，包括一些HER-3的ADC药物、EGFR四代药、EGFR和MET双抗等（注意本文的第一个图表，这三类药物覆盖了绝大多数耐药后的情况）。  图片来源：摄图网 哪些情况及时用上化疗？ 最典型的情况就是不对基因检测结果抱有期望的时候，例如原本病理结果就是鳞癌或者大细胞癌或者前文说到的某一驱动基因的靶向药用到尽头的时候，需要考虑及时用上化疗。 另外，在多线治疗中还有一个特殊情况，此前曾有效的化疗方案主动停药，可能当时考虑持续用药造成（潜在）副作用问题，如果在病情迅速进展、等待基因检测结果期间，再加上下一线用靶向药的机会并不是特别大，可以在等待期间尽早使用曾经有效的化疗。 等待期间可以做点什么呢？ 如果是决定了等待基因检测结果来安排后续治疗，由于任何情况下都可能遇上下一线治疗并没有适合用药的检测结果，怎么才能合理利用等待基因检测的时间呢？ 为化疗做准备。准备工作有两个，一是对不正常的肝肾功能和血常规项目进行针对性治疗，另一个是肺腺癌首个化疗方案预计选择培美曲塞之前预处理。  总结 在等待基因检测结果的时候，是否进行化疗，需要综合考虑多个因素，尽早用药与盲目用药或许就在判断依据的细节分析之中，希望大家在治疗中多一些理智，不要遇上耐药就慌乱，有时看似积极的安排却带来负面的影响。 更多好文 肺癌诊治错题本——容易错用的专用名词 肿瘤标记物高了怎么办？你可能需要个体化解释 [color=rgba(0, 0, 0, 0.9)]肺癌患者出血了，哪里的问题？ |
