作者：三叉戟烤熊 大家在网上交流的时候有没有碰见过一种满头问号的场景——同样分期的患者发现治疗方案完全不同，纷纷怀疑自己的主管医生搞错了或者担心自己选错了。在非小细胞肺癌的治疗中，一般都会遵循分期影响治疗策略、病理和基因影响药物选择的原则，今天我们聚焦ⅠA~ⅠB期非小细胞肺癌根治性术后的辅助治疗问题。 NCCN指南中，每个分期该不该做术后辅助治疗大都有较为明确的说法，只有IB期存在较多的变数，需要多因素判断而非单纯考虑分期。今天，我不想重复指南内容，因为大家自己能查到的绝不需要我来啰嗦，接下来分享给大家的内容将主要站在患者的角度来思考自己选不选辅助治疗。 术后辅助治疗的意义 之前在写晚期手术的文章里，我曾用围棋里的“收官子”来比喻术后继续进行的全身性药物治疗，不认认真真完成可能葬送大好的优势局面，这一意义在早、中期肺癌根治性术后依旧成立。[color=var(--weui-LINK)]（点击阅读《医生很少揭露这个手术秘密，但它和肺癌患者的生死攸关……》） 根治性术后的全身性药物治疗、术区局部放疗被称为术后辅助治疗，或简称辅助治疗。而术前的全身性药物治疗或局部放疗，以降期达到手术标准、降低手术难度、减少切除正常肺组织或降低围手术期转移风险为目的的治疗，被称为新辅助治疗。 辅助治疗的核心意义：以有效率最高的治疗方式，尽可能消灭手术刀不能解决的问题——可能存在的局部播散、超出清扫范围的淋巴结潜在转移、术前就已经入血并具有潜在转移风险的肿瘤细胞。 术后辅助治疗的选择 当前的术后辅助治疗依旧是以化疗为主，根据病理类型选择的化疗方案，像腺癌术后的培美曲塞联合铂类、鳞癌术后选择的紫杉醇或吉西他滨联合铂类、腺鳞癌术后选择的紫杉醇联合铂类等。 少数情况下，EGFR、ALK、ROS1、MET等驱动基因阴性，且分期稍偏晚，可以考虑化疗联合免疫治疗（PD-1单抗）的方式。 而ⅠB~Ⅲ期的肺癌术后基因检测EGFR敏感型突变已有靶向治疗可以作为和化疗同等级别的平行选项，即用药降低复发、转移的效率相同，患者与医生共同决定选择哪一个。 同等情况下的ALK融合术后辅助治疗部分完成，已经有部分医生认可、患者接受ALK融合的术后辅助治疗，而ROS1融合与MET14跳跃突变或高倍数扩增的可手术局部晚期患者在术后选择靶向治疗也符合个体化受益的标准，只是这种打破常规的做法带有一定的风险，以后有机会我们再详细讨论局部晚期的问题，今天我们要讨论的ⅠA~ⅠB期暂时不用考虑这个问题。 在有纵膈淋巴结转移的局部晚期肺癌辅助治疗中，纵膈放疗可考虑作为辅助治疗的一部分，同样，ⅠA~ⅠB期也不用考虑，至于残端阳性的非根治性切除局部放疗也不在今天的讨论范围内。  图片来源：摄图网 复发、转移的客观风险因素 1 术前影像状态 近些年，磨玻璃结节样肺癌被单独提出：术后病理显示分期为Ⅰ期的肺癌，如果术前影像表现为纯磨玻璃结节，尽管分期上达到Ⅰ期，超过原位癌，但在驱动基因阴性的情况下，复发、转移的几率与术前影像为实性结节的Ⅰ期肺癌有明显差别，而与原位癌相仿，因此非小细胞肺癌的这一特殊类型是典型的低风险原因，可以作为回避术后辅助治疗的关键因素。 2 病理细节——癌栓 正如前文所说辅助治疗的核心意义之一，尽力清除“术前就已经入血并具有潜在转移风险的肿瘤细胞”，病理报告中如果显示癌栓（+），说明无论病理分期多早，都可能出现手术刀不能解决的问题——入血肿瘤细胞，尽管不知道入血的肿瘤细胞在免疫系统的攻击和外周毛细血管的机械压迫双重打击之下是否还活着、活下来的肿瘤细胞能否在有生之年找到适合自己发展壮大的“根据地”，癌栓这个高危因素的出现就绝对是积极考虑术后辅助治疗的关键因素。 3 驱动基因 这个情况我在关于术后基因检测的文章里有更为详细的解释[color=var(--weui-LINK)]（点击阅读《肺癌患者术后要不要做基因检测？》），这里直接告诉大家结论：EGFR敏感型突变（19Del/L858R）、罕见突变（G719X/S768I/L861Q）、20外显子插入突变，ALK融合，ROS1融合，MET14跳跃突变或扩增都是典型的高危因素，要更多的考虑早期术后辅助治疗以降低复发、转移风险。 但可惜的是，目前仅有EGFR的辅助治疗研究完成度较高，术后辅助治疗选择靶向治疗或者化疗都能降低复发、转移的发生，且一代药与化疗的对比结果相仿，三代药在化疗后使用没有和化疗的对照。 对于这一情况的辅助治疗选择，我们仅将驱动基因阳性作为危险因素与决定辅助治疗时多一项可选择手段的依据，而非孤立判定指标，需要综合其他因素。  图片来源：摄图网 降低风险概率的认同 无论分期早晚、病理恶性程度如何、术前影像上肿瘤的状态怎样、基因检测什么结果、有没有癌栓，对根治性术后出现复发、转移永远是只能给出概率预测，而不会有“绝对发生”的结论。 与此同时，所有的药物与射线的治疗，都不可能出现100%的有效率与有效状态下100%的清零效果，因此，即便是风险很高的驱动基因阳性的Ⅲ期肺癌术后，依旧有未完成辅助治疗而长期未复发、转移的先例，就算ⅠA期进行术后辅助治疗依然有转移的个例发生。 由此，也就有我们今天要重点告诉大家，ⅠA~ⅠB期非小细胞肺癌在明确以上因素的基础上，从患者的角度如何决定辅助治疗的依据——自己是否希望降低复发、转移的风险，代价是治疗副作用和精力、经济付出。 这个风险如果用数字来类比：你肯接受15%向5%降低就是成功，Ⅰ期术后辅助治疗在具有高危风险因素的情况下，辅助治疗对你来说就是追求目标的可行手段；你肯接受5%降低到3%也算成功，那么Ⅰ期术后在没有以上的高危因素情况下，低年龄（60岁以下）患者也是可以把辅助治疗作为通往目标之路。 在副作用可耐受的评估前提之下，就我接触到的上万肺癌患者中，当前肺癌治疗无论早期还是晚期，普遍出现的情况是治疗不足或恰到好处，极少出现过度治疗，与此同时的一个伴随现象是很多人将不及时、不合理的副作用处理归咎于“过度治疗”。  图片来源：摄图网 生存期“悖论” 原本年龄这个因素可以放在复发、转移的客观风险因素里，但是我想放在这里单独讨论，算是给纠结辅助治疗问题而苦恼的朋友再塞点黄连。 Ⅰ期非小细胞肺癌术后的3年内、5年内复发、转移几率，5年生存率等数据，在统计药物的效果、治疗方法的普遍适用性上，固然是绝对的客观依据，但是，请问，作为人均寿命近80岁的现代社会一员，如果是低龄患者个体，拿到5年生存率的数据有什么用？难道Ⅰ期非小细胞肺癌进行根治性手术的目标不应该是寿命与肺癌无关吗？ 这个问题建议大家在和医生讨论术后辅助治疗之前，先向自己内心问：自己是神经大条的人，索性随大流，有问题再做处理；还是把自己的主观能动性发挥最大，追求最积极的方式，尽人事再听天命。这个问题没有标准答案，你的行动遵从自己内心的想法便是答案。 非根治争议 既然术后还得考虑辅助治疗，那么不选择手术，做其他局部治疗行不行？备选的有三个：放疗、消融、粒子植入。 放疗的两个截然相反的结论。 2021年公布的一项Ⅲ期临床结果显示立体定位放疗（SABR）与手术在T1~T2aN0M0（ⅠA~ⅠB期）的非小细胞肺癌治疗对照结论是PFS和OS无显著差异，但是观察5.1年的复发率还是有不同（下表），且放疗组需要支气管镜下穿刺（EBUS）辅助分期，因此，这种情况下立体定位放疗成为无法耐受手术的最佳选择和主观不愿手术的备选方案。  而另一项统计研究结果则显示，早期非小细胞肺癌不手术而选择局部姑息治疗导致中位生存期减半。 就在今年，≤2cm的肺结节在手术方式上又达成了专家共识，符合相关条件的患者选择楔形切除而非肺叶切除将成为主流，对呼吸功能的损失焦虑可以歇歇了。根治性手术，至少当前，是无可替代的。 结语： ⅠA~ⅠB期非小细胞肺癌的辅助治疗的影响因素不单是分期问题，还有术前影像、病理细节、驱动基因、身体基础状况、主观意愿、年龄等一系列相关因素。 希望大家在面对辅助治疗问题的时候，在接受疾病客观结果的同时不要让“过度治疗”的传闻干扰了自己的判断，明确自己的目标、统一自己思维中互相掐架的两个“小人”，选择能让自己满意的方式。 |
