 作者：博雅 两周前预约的文章，拿来日历一看，恰逢中秋。 真是巧合。 这么美好的节日，就来点轻松的话题吧。 不能再给大家添堵了。 一 出门诊，接到好朋友电话，说他家一亲戚来看病，让我给加个号。 朋友之托自然不能推辞，爽快答应。 快下班之时，病人一行三人来到诊室，提着一个尼龙袋。 我出门诊有个习惯，就是遇到首诊的病人，首先会观察一下病人的大致情况。毕竟，我要根据患者的经济条件来给予合适的诊疗。 怎么说呢，这仨人给我的第一印象：他们不是来看病的，而是来逃难的。 病人是位大叔，穿着一件类似睡衣的衣服，胡子拉碴，脸好像一周没洗；妻子气质、穿着也很普通，甚至有点土，感觉跟市场上那些买棵白菜还要白饶一根葱的大妈无异；儿子稍好，下面黑色西裤，上身白色衬衫，但皱皱巴巴，皮肤稍黑，像个工薪阶层，一身疲倦。 听了主诉，又看了当地医院的检查，考虑膀胱癌，让他们做膀胱镜检。 我们医院的膀胱镜预约方式有两种，一种是预约制，预约周期大概一个月；一种是特需，贵些，但一两天内就能做。无论哪种，对于外地患者代价都不小。  考虑到病人情况，于是便说：“这个病不太好，需要进一步检查。你们来北京也不容易，衣食住行都是一笔很大的开销。但这个病技术很成熟，你们可以考虑在山西治疗，一是照顾起来方便，二是当地报销比例更高。” 这时儿子说话了：“徐医生，您说的这个我也不懂，但我们当地大夫说这个是癌症，请您务必看好，花多少钱都行。” 既然这么讲了，我也不好再说什么。于是帮着预约了特需膀胱镜，第二天早上来做。 因为是最后一个病人，我们便一起出了诊室。时值中午，又有熟人引荐，病人儿子非要请我吃饭。再三推辞但终究挡不住热情，索性也就答应了。 出了门诊楼，病人儿子让我们等着，他去开车。 跟大叔大妈闲聊，得知他们是一大早从山西赶过来的，连饭都没吃。 我心里感叹道，真不容易啊……还脑补了很多凄惨的画面。 五分钟后，一辆价值250多万的宝马顶配760LI缓缓停在我面前，看着老两口很娴熟地钻进车里… 我特么真想抽自己俩大嘴巴…… 回想起来，他们来自山西**，那个地方因矿而盛产土豪，我忽略了这一个重要的伏笔。 以貌取人是一件多么愚蠢的事情。 而那个尼龙袋，装的是满满一兜钱。  二 下午有个妇产科的会诊单，趁着夜班，我赶了过去。 病人是个小姑娘，且叫她小刘吧。 我也没有想到，这次会诊会让我跟小刘有那么多交集。 小刘，24岁。当我走进病房的时候，首先映入眼帘的是一张稚嫩未脱的脸和微微隆起的小腹，以及同样年轻的小刘丈夫。 没错，小刘是位孕妇，孕五月余。 又问了一些问题并得到回答后，我大致了解了她的病情： 初始腰部酸痛，久站后尤甚，以为怀孕所致便没在意。 最近三个月出现腹部包块，一开始并不明显，近一个月显著增大。 而体重并没有随着孕龄的增加而增长，反而降了两公斤。 她就诊的原因也是因为出现了血尿，否则还不会来就诊。 一段教科书式的肾癌病史。 做个科普： 肾癌，顾名思义就是发生在肾脏的恶性肿瘤，在我国约占成人恶性肿瘤的2～3%，并且每年以7%的速度增长。 腹痛、腹部包块、血尿是肾癌典型的三联征，但随着人们健康意识的增强及体检的普及，经典三联征已不常见。 早期肾癌可无明显症状，出现症状的患者70%已经发展至晚期。 体检是发现早期肾癌的主要手段，首选尿常规+泌尿系统超声。 但小刘的情况显然更糟一些：年轻人得了肾癌总归不是什么好事，且不说恶性度可能会更高，也不说对病人自己、家属乃至医生的心理冲击更大，就单单怀孕这一项，就足够令人崩溃。 青春、怀孕、恶性肿瘤，这三个词组合起来的人生该用怎样的苦来描述？我不知道，但这就是小刘的现状。  “医生，我爱人这个问题是不是很严重？”，见我迟迟不说话，小刘丈夫不安地问道。 我整理了一下思绪，既要在尊重患者知情选择权的前提下让他们了解现在的处境，也要说服他们立即进行进一步检查并尽快进行治疗。 ——包括引产。 保大人还是保孩子本应该是电视剧里的桥段，今天就硬生生在我面前上演。 从医生角度出发，根本就不存在这样的选择，急症情况下大人的生命永远都是优先的。但小刘不是急症，她很清醒，于情于理这个选择权都要交给小刘。 “是比较严重，目前看来，我们怀疑您爱人得的是肾癌。”我指着核磁片子上的肿瘤跟小刘夫妇说：“现在我们要做的是进一步检查以判断有没有远处转移，从而确定能否手术治疗。” “但是，”我补充道：“我跟你们主管医生商量过了，一旦开始做治疗，胎儿肯定是保不住的，需要做引产…” 在我说完这句话后，小刘夫妇再也绷不住了，一瞬间崩溃的情绪汹涌而来，两人相拥而泣。  我继续和主管医生研究病历。大概过了五分钟，小刘止住哭声，抽泣问道：“那我能不能等几个月，等孩子生下来再治疗？” “我不建议。你的体重现在已经明显下降了，这说明肿瘤在跟你抢夺营养，这种情况会造成胎儿发育不良。即便你们不在乎胎儿发育的怎样，勉强保胎的代价就是肿瘤进展，错失更好的治疗时机。拖得越久，危险越大。” 意料之中的再次崩溃大哭。 我知道医生的情绪会影响患者，所以在会诊过程中我尽量克制情感波动，用自己的冷静给患者信心。 可此刻面对他们的苦难，我除了共情的难受，还有一种莫名的怒火，这怒火越发衬托老天爷给他们人生所开玩笑的过分。 所幸，小刘夫妇听从了我们的意见，同意引产。  三 一周后，土豪大叔的膀胱镜检病理出来了，确诊膀胱癌。 肿瘤虽小但是多发，当地医院建议膀胱全切，效果虽然好，但牺牲了膀胱，会大大影响患者的后期生存质量。 这也是他们坚持在北京治疗的原因。病情比较急，又是熟人介绍，便尽快安排住了院。 大叔一儿一女，女儿刚生小孩来不了，儿子照顾人没经验，于是留下大妈陪床。 这时我才发现，土豪大妈，一个穿着普普通通的中老年妇女，跟我谈病情的时候，冷静、睿智、果敢，像极了电视剧里大家族的当家夫人。 住院期间，大叔大妈一如既往的低调： 各级医生去查房，他们千恩万谢； 医院组织多学科讨论，他们认真倾听专家意见； 大叔比较胖，输液时血管不好找，护士多扎几针也不吵不闹； 大妈更是隔三差五从网上定制高档水果。 这完全不符合新时代土豪暴发户的经典形象啊。 因为住的是单间（土豪大妈让开的），所以每次查房时我会跟大叔闲聊几句，渐渐也就熟识了。  术前谈话。签好手术同意书之后，我问大叔家里是干嘛的？ “还能干甚，开矿么。”大叔一脸不好意思，好像自己干了一份不光彩的职业。 大叔告诉我，他家开矿十几年。开始的时候钱特别好挣，每年两个小目标轻轻松松。 “这几年不景气啦，一年也就赚个几千万。”大妈补充道。 我心里一阵扎心般的绞痛。 “还是你们在大医院当医生好啊，旱涝保收，还受人尊敬。你看额儿子，这么大了还一事无成，虽然也是个大学生吧，但只能给他爸开开车，简直愁死个人。”大妈继续一脸忧心地往我心口猛捅。 要不是我身穿白大褂，后面又有实习医生跟着，我这个从象牙塔出来的贫民打工狗真想当时就跪下认个干亲。 术前讨论过，大叔肿瘤虽然多发，但都比较表浅，也就是说可以做膀胱肿瘤电切，虽然切干净有一定难度，但至少有保膀胱的机会。 科普时间： 膀胱癌手术根据肿瘤浸润深度主要分为两种。 一种是经尿道膀胱肿瘤电切术（或激光），主要适用于非肌层浸润性膀胱癌，术后辅以膀胱灌注。 一种是膀胱全切手术+尿流改道╱原位新膀胱术，主要适用于肌层浸润性膀胱癌。 随着技术和药物的改进，越来越多的患者即便有肌层浸润，但保膀胱意愿强烈。我们也会联合多学科会诊进行保膀胱治疗。 大叔的手术由主任亲自做，自然很成功。 出院后，大叔带着家属，给我们每个管过他的人，上到主任下到护工，每人一盒家乡的小米。 并不是说他们给我多少礼物，而是在现在这个矛盾的年代，出院前能来跟我们说声谢谢的人都已经很少了。每遇到一个，我都会很开心。  四 小刘引产后，肾癌的治疗便正式开始。 幸运的是：PET-CT扫描并没有看到远处转移，小刘还有活命的机会。 不好的消息是：肿瘤很大，侵及肾被膜，并且貌似与周围组织有粘连。 相应的，便是两个治疗方案——腹腔镜手术与传统开刀手术。 腔镜手术刀口更小，恢复起来更快，但有肿瘤切不干净的风险。 传统开刀手术虽然刀口很大，恢复起来也更慢，但更容易切干净。 我倾向于后者，保命要紧。 但这一次，小刘却坚决选择腔镜。哪怕我反复强调腔镜手术的不确定性，如果切不干净，将来一旦复发或远处转移，你连再次手术的机会都渺茫。 “以前我很害怕，我怕死、怕亲人伤心，怕自己很多事情来不及做，留下那么多遗憾。”小刘说：“但现在遗憾已经很大了，我为了保命牺牲了孩子，也不在乎再多来几个。” 异常坚定。 我尊重她的选择。  小刘还算幸运，手术很成功。术后病理切缘阴性，病理为肾嫌色细胞癌，恶性程度相对较低的一种。 在伤口恢复后，小刘便康复回家了。 我突然想起了纪录片《人间世》里的孕妈妈——张丽君。跟小刘一样，青春、恶性肿瘤、怀孕，相同的底版，连孕龄都一模一样。 只是，张丽君没有跟小刘做一样的选择：在了解到癌症不会传染后，她决定留下宝宝。尽管这样会错过最佳治疗时机。 命运比预想的还要残酷，在生下宝宝后，张丽君病情恶化，只能通过化疗延长有限的寿命。 女子本弱，为母则刚。面对镜头，张丽君始终表现出状态最好的样子： 她清楚地听到生命逝去的声音，首先将悲伤收起并安慰丈夫。 她为丈夫偷录了张国荣的《共同度过》，纪念他俩的爱情。 她为孩子录好了18年的生日祝福，特意换上红装。 她那么坚强，只是，在化疗前与丈夫的一句话暴露了她的无助与迷茫。 丈夫说：“开始的时候会掉发，不过还会长出来。” 张丽君说：“还有机会长头发吗，老公？还有机会长头发吗？” 说完，俩人都哭成泪人。 张丽君最终离开了。 小刘劫后获得了重生。  结局好像也没有苦到那么苦。只是术前找小刘谈话，末了，她突然问我：“徐医生，您说，我这个会不会是个很大的囊肿？” 那一刻，我明白了。 小刘和张丽君，在对抗命运的过程中充满了勇气，但当真正的残酷时刻到来时，它能撕掉一切伪装的坚强。 我们的人生大抵也是如此吧。 本无真正的好与坏，也无真正的束缚与自由，懦弱与勇敢。人生不是物化的东西，它很抽象，如果一切都解剖的明明白白冷冷清清，那所谓的灵魂又安放何处？ 不如装个糊涂，自我消遣。心一横，成败由他吧。 我爱这个世界。  |
