 作者：seacat 2022年8月25日，Iovance Biotherapeutics宣布启动递交TIL疗法lifileucel(LN-144)的滚动上市申请，用于治疗抗PD-1/PD-L1治疗后进展的晚期黑色素瘤，预计年底完成美国上市申请。这个TIL究竟是什么？跟CAR-T有什么不同？能否成为改变肿瘤治疗格局的重磅疗法呢？  什么是过继细胞免疫疗法？ 在谈论TIL疗法之前，需要先了解一下什么是过继细胞免疫疗法，因为TIL疗法也属于一种过继细胞免疫疗法。 过继细胞免疫疗法是将机体的免疫细胞在体外筛选诱导、修饰、扩增，然后将这些扩增后的免疫细胞回输到患者体内，从而达到直接杀伤肿瘤或激发机体的免疫应答杀伤肿瘤细胞的目的。 媒体热炒的CAR-T疗法就属于一种过继细胞疗法。过继细胞疗法用到的免疫细胞既可以是自体的，即患者自己的，也可以是同种异体，即其他人的细胞。目前临床应用较多的是自体细胞。  图一 过继细胞免疫疗法 什么是TIL疗法，有何特点？ TIL疗法是将肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）在体外筛选扩增后再回输到患者体内。那肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）又是什么呢？ TIL是指那些离开血流进入到肿瘤中的白细胞。当存在大量的TIL时，表明机体启动了对抗肿瘤的免疫反应。这些TIL里面有专门对付肿瘤的免疫细胞。 TIL疗法就是从肿瘤样本中分离取得TIL，并筛选那些具有识别和杀伤肿瘤细胞能力的免疫细胞，进行扩增并回输至患者体内。 所以TIL疗法它不是一种预先制备好的标准化的药物，而是涉及到肿瘤样本取样，免疫细胞分离筛选、体外扩增，细胞回输等一系列操作。 与传统的DC-CIK疗法相比TIL疗法无疑更有肿瘤特异性。那么与CAR-T、TCR-T相比TIL疗法又有什么不同呢？ 首先CAR-T、TCR-T是从正常血液中获取T细胞，这些T细胞并没有识别肿瘤的能力，需要后续通过不同的工程手段（CAR/TCR）使这些T细胞获得识别肿瘤的能力。 由于是通过工程手段使T细胞获得识别肿瘤的能力，通常CAR-T、TCR-T都只能识别有限的一到两个肿瘤相关靶点，而实体瘤通常异质性较高，这就限制CAR-T、TCR-T在实体瘤的应用。 TIL在治疗实体瘤方面可能有一些独特的优势。首先，TIL由于天然浸润在肿瘤组织内部，接触过多种肿瘤特异性抗原，所以可以识别和靶向多种特异性的肿瘤新生抗原。 因此与其它过继性免疫细胞治疗（如CAR－T和TCR－T）相比，TIL在处理肿瘤异质性方面可能更具优势。与此相一致，TIL在含有高突变负荷的实体瘤（如黑色素瘤）中显示出比CAR－T更好的临床疗效。 其次，在体内受肿瘤抗原刺激后，TIL往往主要由效应记忆T细胞（Tem）组成，其表面表达趋化因子受体，如CCR5和CXCR3。与肿瘤特异性TCR一起，TIL在转移到患者体内后，可以很容易地定位于表达抗原的组织，包括肿瘤，就是说TIL更容易在回输后找到肿瘤。此外TIL脱靶毒性报道较少。  TIL疗法流程和需要注意的问题 前面我们提过TIL不是一种预制的药物，不仅是打一针的事，涉及到一系列的操作， TIL疗法过程主要包括：
第一步取肿瘤组织样本，这个样本必须是新鲜的，取样可以是原发肿瘤，也可以是转移肿瘤，⽪肤型⿊⾊素瘤因为是⽪表病灶容易切除组织，所以取样最方便，但其他实体瘤肿瘤在体内，很多晚期患者并没有手术条件，这个时候穿刺获取肿瘤样本也可以。 随着TILs扩增培养等技术的更迭和突破，目前通过肿瘤穿刺标本培养TILs的成功率也有了明显提高。另外注意并不是所有肿瘤都有TILs，有研究报道，乳腺癌原发灶中TILs整体比例显著高于转移灶。  当然未来也可以开展“TIL银行”，容易复发转移的早期患者通过手术取得的肿瘤组织进行TILs的培养，待TILs培养到特定阶段后进行长期储存，以便于在患者需要使用的时候可以进行进一步扩增完善，然后回输给患者进行治疗。 第二、三步则需要时间，目前最快是16天（Iovance公司的LN-144），一般是一个月，那么对于部分肿瘤处于快速进展阶段，症状急需缓解的患者，TIL疗法并不能解近渴。 如果上述步骤都成功了，那么会在回输前进⾏一个“清髓“操作，即⽤大剂量化疗（通常为环磷酰胺或氟达拉滨）短暂压制⾝体免疫系统，利⽤这个时机回输扩增后的数⼗亿级TIL，并同时在体内继续⽤大剂量IL-2扩增。其原理主要是防⽌体外扩增后的TIL回输体内被免疫系统直接清除，⽽不是用化疗杀伤肿瘤；另一方⾯体内使⽤IL-2，是希望TIL在体内进⼀步扩增，达到持久的效应。 这⼀步也很关键，然而严重的不良作用往往就在这个时候出现。⾸先大剂量化疗会导致⾝体⽩细胞等⼤幅降低，感染风险大增，其次回输后体内使⽤的大剂量IL-2往往⼜会导致各类不良反应。 清髓化疗和需要高剂量IL-2限制了TIL疗法的应用，也是新一代TIL产品需要攻克的难题，目前国内外均有在研的无需清髓和高剂量IL-2支持的TIL产品，包括中国的君赛生物GC101 TIL，国外的Institl Bio的ITIL-306，这两个产品已分别获得中国和美国的临床试验许可。  TIL疗法的疗效和发展展望 以Iovance公司的TIL产品为例 宫颈癌 LN-145治疗27例经治的复发或转移宫颈癌的客观缓解率(ORR)为44%(3例完全反应和9例部分反应)，疾病控制率(DCR)为85%。中位随访时间7.4个月时，10例患者维持了缓解，而中位缓解持续时间(DOR)尚未达到(范围2.6+到9.2+个月)。没有任何严重的副作用发生。 患者平均年龄为45岁，平均接受了2.4种先前的治疗方案。我们知道宫颈癌与HPV感染密切相关，因此也有着明显的免疫原性。 黑色素瘤 LN-144（申报上市的产品），治疗经过抗PD-1/PD-L1免疫治疗或抗BRAF靶向治疗的黑色素瘤，总体的ORR为31%，中位DOR未达到。而LN-144联合K药（帕博利珠单抗）治疗未经免疫治疗的黑色素瘤的ORR达66.7%。 非小细胞肺癌 LN-145治疗的28例晚期非小细胞肺癌患者中，24例患者接受过二线以上系统治疗，且所有患者之前均接受过PD-1/PD-L1免疫治疗。 结果显示：在用LN-145治疗一次后，ORR为21.4%（n=28，1例CR和5例PR），12例疾病稳定，DCR达64.3%。在8.2个月的中位研究随访中未达到中位DOR。完全缓解的1例患者（PD-L1表达阴性）有效持续时间已经超过20.7月。TIL治疗免疫治疗耐药的晚期非小细胞肺癌缓解率不比化疗差。  从现有的研究看TIL用于高免疫原性或高肿瘤突变负荷的肿瘤效果较好，用于未经免疫治疗的肿瘤效果也较好。联合抗PD-1/PD-L1免疫治疗也有可能提高疗效。 因此TIL疗法未来发展除了用于经过多线治疗患者的治疗外，更应该前移应用，在未经免疫治疗的患者，甚至是早期患者上应用可能疗效更为显著，因为越早期患者身体状态、免疫功能越好，免疫抑制因素更少。 此外联合抗PD-1/PD-L1或抗血管生成药物削弱肿瘤微环境中的免疫抑制因素也是提高疗效的途径。另外对于那些没有TIL的“冷“肿瘤患者，通过放化疗或其他药物诱导淋巴细胞浸润肿瘤，再行TIL疗法也是一个探索方向。 目前TIL疗法已成很多新兴生物公司期望弯道超车的热点，但TIL疗法作为一种个体化疗法在满足“安全性”、“有效性”之外，“标准”、“稳定”、“可控”这几点也非常重要，这是非常考验疗法实施单位的实力。 此外作为自体过继细胞免疫疗法，TIL疗法是无法量产的，是为每一个患者量身定制的，其价格是注定难以跟量产的成药一样低廉的。 不过TIL疗法也有优势，就是一次治疗可能长久有效，因此除了技术进步降低成本外，金融支持对于降低患者一次性费用支出也非常重要。  参考文献 [1] Cell Therapy With TILs：Training and Taming T Cells to Fight Cancer．Front Immunol． 2021；12：690499． [2] Perspectives of tumor－infiltrating lymphocyte treatment in solidtumors． BMC Med． 2021 Jun 11；19（1）：140． [3] 国内3家企业产品相继获批临床，TILs疗法曙光已至 https://www.163.com/dy/article/H5T0JPEJ05118O92.html [4] Single-cell profiling of breast cancer T cells reveals atissue-resident memory subset associated with improved prognosis. Nature Medicine.2018 July |
