60岁女性患上晚期肺腺癌，基因检测救了她的命！
本帖最后由 小曲 于 2023-10-8 18:21 编辑案例基本信息
女性，60岁
患者自诉：无明显诱因胸背部剧烈疼痛，间断性发作，头疼外加一直咳嗽前往医院就医肿瘤标志物：癌胚抗原（21.14ng/ml），糖类抗原125（224.3U/ml），糖类抗原153（74.3U/ml），前列腺特异抗原（5.98ng/ml）。胸部CT：右肺下叶占位头颅MRI：右侧顶、枕叶异常强化结节; 右侧放射冠区、左题叶皮层弥散序列小点骨转移MRI: 病理性骨折，无骨膜反应手术：2022年2月椎体肿瘤切除术，脊柱重建术穿刺活检：胸膜穿刺活检做基因检测
临床诊断：右肺腺癌，Ⅳ 期，骨、脑转移
点评(1)
IV期，骨、脑转移患者已经无肺部切除手术机会，治疗上以系统治疗为主。需要指出的是，对于晚期肺腺癌患者来说，基因检测非常必要:
①指南推荐晚期不可手术III期及IV肺腺癌患者进行分子检测，根据分子分型指导后续的系统治疗。
②基因检测范围需要包括：EGFR、BRAF V600突变，ALK、ROS1、RET、NTRK融合及MET14外显子跳跃突变、MET扩增或过表达、HER2扩增突变、KRAS突变等。
问题：该例晚期骨、脑转移肺腺癌如何选择的呢？
检测及治疗经过
·2022年2月确诊为晚期肺腺癌后，患者使用穿刺活检组织进行NGS检测，EGFR L858R突变阳性。经奥希替尼治疗1个月后，肺部病灶明显消退，治疗效果评估显示部分缓解，第三个月复查时之前脑转移灶消失了，迄今为止，患者通过奥希替尼治疗已实现18个月的无进展生存期。
·2023年8月患者复查时重新做了肺部CT，提示肺部结节又增大了。
点评（2）
①确诊时的首次基因检测能用组织尽量用组织检测，组织样本是基因检测的金标准，本身做病理检查也需要穿刺取组织的，直接把用做病理的组织分出一部分做基因检测既方便又准确。②结果检出EGFR L858R，因为患者存在脑转移，一线选择药物时使用脑转控制好的奥希替尼进行治疗，获得近两年的无进展生存。
问题： 一线奥希替尼耐药后可以盲试MET 或C797S 两个方向，患者在耐药后又是如何选择的呢？
·2023年8月，奥希替尼耐药后，患者通过【吉爱3000·惠民检】项目36基因，再次对进展的肺部病灶穿刺进行检测，寻找耐药原因和后线可能获益的治疗方案；
·检测结果如下：EGFR L858R ，MET 扩增，EGFR扩增，TP53 Y205C
检测公司：北京吉因加 检测项目：肺癌用药基因检测核心版36基因吉爱3000价格：3000元
点评（3）
①患者在原发灶进展后也就是完全耐药后，没有直接盲试可能获益的某种靶向治疗方案，而是再次活检进行基因检测明确耐药原因，在决定药物如何更换。备注：共识推荐对复发转移患者，若有条件，建议患者重新活检，进行组织病理诊断及治疗相关分子标志物的检测，寻找后线的治疗方案。②患者除检出之前的EGFR L858R突变之外，还检出MET 扩增，EGFR扩增，MET 扩增，EGFR扩增是奥希替尼潜在耐药的原因，这也是患者为什么使用奥希替尼耐药的原因。
问题：患者再次基因检测查明了耐药原因，那么患者接下来该怎么治疗呢？
案例小结
①2023年8月患者奥希替尼耐药后，再次组织活检进行基因检测，EGFR L858R突变，MET扩增，EGFR 扩增，患者后续治疗策略可以尝试奥希替尼联合MET抑制剂如赛沃替尼，目前SAVANNAH、INSIGHT2、ORCHARD等前瞻性研究证实奥希替尼耐药后存在MET扩增患者，EGFR/MET双通路抑制ORR达到40%以上，有望突破耐药壁垒。②靶药耐药后NGS为代表的精准检测，可以查明耐药原因，为后线的精准治疗带来更清晰的指导建议，不再“盲试靶药”，避免错失好的治疗方案。
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