抗癌五年 泰瑞沙19个月缓慢耐药 脑转进展后面的路怎么走

病人基本情况：
       性别：女    年龄：51      身高：  162   体重： 57    抽烟史：无
       确诊时间：2015年12月，确诊分期：IB                                
       肺部手术：左下肺根治手术
       转移部位：左下肺
       基因突变：手术时21突变L858R；2019年4月单测t790，阳性
       Cea：敏感
       其他疾病：轻微高血压
一、治疗经过：（包含治疗方案以及用药效果，以时间为节点，各时期的必要的CT报告基因检测报告以及最近一次血检报告）
（一）2015-发现并手术
        1、发现  
                2015年11月30号体检cea=315
                20151204同机构复查cea=337.胃镜妇科检查正常
                20151207胸部ct，左肺下叶结节21*23mm，局部胸膜见粘连；
                20151209电子肠镜检查正常
        2、pet进一步检查
                第一次20151211pet：左肺下叶不规则软组织密度团块影，大小2.3*2.1cm，FDG代谢异常升高，SUV最大值8.13，考虑恶性病变可能
        3、手术治疗
                2015年12月21日胸腔镜肺癌根治术：病理诊断如下：1、左下肺结节型（瘤体3.5*3*2cm）浸润性腺癌（以腺泡状生长为主，部分呈微乳头状及乳头状生长），累犯脏层胸膜；2、（支气管根部）3只、（肺内支气管旁）3只、（第5组）1只、（第6组）1只、（第7组）3只、（第9组）1只、（第11组）2只淋巴结慢性炎伴部分结内炭末沉着。
免疫组化单克隆抗体及癌基因检测：ALK(D5F3)(-)、ALK-NC(-)、CK5/6(-)、CK7(+)、P40(-)、P63(-)、TTF1(+)、NapsinA（+）。
分子检测结果：EGFR基因（ARMS）（EGFR基因Ex21 L858R突变，未发现其他已知突变）
分期：肺恶性肿瘤 PT 2a N0M0 IB期
20151214~20151225出院
                术前cea=384，太高，手术后并没有cea降到足够低，还在高位有80多。
（二）2016-化疗，年底确认骨转移和脑转移
        1、术后辅助化疗4次
                化疗前cea=80.11
                4次化疗培美+顺铂，间隔3周一次（20160111~20160318）
                4次化疗后cea=4.63
                效果评估：化疗期间cea降幅明显，但停下后即开始反弹之路
        2、空窗复查
                （2016.3.30~2016.12.06）：每隔3个月做一次检查，验血、B超、增强CT。   cea连续上涨，出问题了。
                        20160330：cea=4.63； 20160629：cea=6.86； 20160929：cea=21.86；
                        20161026：cea=30.3； 20161125：cea=54.99；20161213：cea=81.79
                        2016年1206，1209，1210分别做pet，骨盆ct，脑部核磁
        3、第二次pet，20161206
                右侧坐骨髂骨骨转移，首次发现转移。
        4、20161209骨盆ct：
                双侧髂骨及右侧坐骨见骨质破坏，转移瘤首先考虑，余骨盆各组成骨排列正常，骨质未见异常改变，第一次确认骨转移
        5、20161210脑部核磁
                右侧额叶异常强化结节约7mm。结合病史，转移瘤可能性大。第一次确认脑转移。

（三）2017-治疗骨转和脑转
        1、骨转针-唑来膦酸
                从2016年12月13号开始每月一次骨转针，后期2个月一次（唑来膦酸4mg）
                2019年2月13号停止，持续26个月，
                效果：溶骨性变为成骨性改变，基本没有疼感
        2、易瑞沙20161213~2018年4月
                发现骨转和脑转后服用易瑞沙持续时间16个月（先自费再赠药）。
                服用一个月后脑部7mm的瘤消失；cea一路下降到2017年10月到最低点5.93. 之后再回升，脑部有效到缓慢失效。
                副作用情况：累积效应，后期手脚甲沟炎，头部皮疹，右手手麻均很严重。肝损，易善复改为水飞蓟。
（四）2018-脑部进展，第一次伽玛刀
              cea起涨，右侧额叶异常信号，轻度强化。考虑入脑能力，逐渐换成特罗凯。
        1、特罗凯：20180411~20190417，期间cea继续涨，到最高118；脑部肿瘤变大。
        2、第一次伽玛刀2018.10.19
                cea在涨，脑部核磁显示脑部略增大，1.1cmx1.4cm
                伽玛刀处理：发现2颗，1.5cm，0.3cm
                之后情况:因前期除了脑部其他还好，继续特罗凯，
                效果评估：效果不明显，水肿带，20190327脑部核磁评估后来疑似复发。
（五）2019-2020
               之前脑部伽玛刀后效果不理想，脑部需控制，想启用9291。T790检测：L858R突变率3.84%，T790突变率4.93%，
        1、马上开始单药泰瑞沙20190417
                cea一直涨，最高118，脑部疑似复发，水肿，头颅血管ct灌注成像证实。为了控制脑部从20190417开始服用泰瑞沙。cea控制很好，但脑部几乎没有作用，后来几次复查均疑
                似有进展。

        2、第二次伽玛刀2019.8.14
               4个月后脑部有脑部有进展，老的右额叶没变小，右颞叶增大且脑部水肿没有改观。伽玛刀处理共4处：1、右侧额叶一颗老的上部分有点扩展；2、右侧颞叶1cm；3、左下侧小
               脑一个；4、左顶叶一颗。

        3、泰瑞沙联合贝伐2019年8月20
                因为单药泰瑞沙效果不好，伽玛刀后神经外科医生建议泰瑞沙联贝伐，从2019年8月20号第一次开始至今，联贝伐400mg每次，7.5mg每kg。前三次三周一次，之后每月一
                次。几次复查效果明显，水肿消失，肿瘤缩小或消失。cea继续下降，从开始服用泰瑞沙以来一直下降，且2019年8月到2020年9月一直在5以下。
        3、泰瑞沙加量1.5颗
                cea从9月份开始缓慢增长，在10月份突破5，11月6.8，我们cea很敏感，知道泰瑞沙可能缓慢耐药。2020年11月的脑部核磁检查，伽玛刀医生和核磁读片医生均认为脑部缓慢                进展，新发左侧颞枕叶和右侧额叶复发，均0.4cm左右（回头去看2020年6月份、9月份的片子，其实里面已经有了）。其余部分，2020年11月做过全面体检ct、B超均无大碍。
        因此从2020年12月1日开始泰瑞沙加量1.5颗+贝伐。

（六）2021年
        1、泰瑞沙联280+贝伐20210113
                12月10例行复查，和配药打贝伐的日子。复查前吃了九天加量1.5颗泰瑞沙，结果cea还是涨，从上个月11月12号的6.8涨到10.3，涨幅不小了。        2021年1月4号脑部核磁检查显示，左侧颞叶部位病灶继续增大，0.4cm到0.6cm，基本判断加量泰瑞沙对脑部没有效果。
                1月13号开始一颗泰瑞沙联280，250mg*2，1月25号查cea继续涨，尿常规有些变化，体感不好，至30号停止。
        2、泰瑞沙换联易瑞沙+贝伐，2021年1月31号开始
                2月5号加测一次cea，显示还是涨。
                2月18号脑部核磁检查，显示缩小，0.6cm到0.3cm，有效。二次脑部核磁期间换了二次药，现在这个有效是因为280还是易瑞沙，无法判断了。
        3、继续联易瑞沙至今。
        4、要不要先伽玛刀处理这个缩小的病灶？

（七）最近情况
        1、腰部、盆腔疼痛现象，基本消失。
        2、20201201前后，至今头部均有明显的晕和紧的现象，即使缩小目前也还有这个问题，不知道什么原因。
        3、吃易瑞沙和特罗凯期间副作用还是很明显的，头部皮疹（整块烂），手足甲沟炎，手麻，均很严重，后来吃泰瑞沙这些副作用明显好转，加了贝伐后口腔有点出血尤其是早上起
               床后嘴巴里面明显有血块，其他方面均正常活动生活。
        4、现在主要矛盾在脑部，要防止脑膜转。

（八）治疗重难点和疑问
        1、手术以来肺部稳定；
        2、骨转基本控制，骨转针26个月，目前髂骨是成骨性改变，无大碍，曾经请教过柳叶刀版主，认为可以停用骨转针，所以19年3月份开始已经停止骨转针；
        3、脑部转移：一直以来的重点也是难点，从最早发现脑转吃易瑞沙消失再复发，换特罗凯，换泰瑞沙和加贝伐，伽玛刀二次处理，均是为了解决脑转。
        4、后续脑转治疗可能路径：
        1）92加量，120mg，160mg？
        2）804？
        3）3759？
        4）184or280？
        5）继续伽玛刀？
        6）全脑放？
        7）化疗？有入脑的吗。
        8）联一代药易瑞沙特罗凯凯美纳？

        还有其他选择吗？先走哪一步？

        拜托各位大咖能不吝赐教，给与指导和帮助，接下去怎么走比较合适。在这里先谢谢大家了。



二、日常辅助治疗：
        1、一开始中药调理过，肝损严重就停止了。吃过易善复，水飞蓟
        2、泰瑞沙以及联贝伐后一直吃辅酶Q10、倍他乐克、利可君（升白细胞和血小板）、百令胶囊（解决肌酐升高）
三、经验总结：
        1、在确定下一步方案时以医生的方案为中心多学多问，以便和医生更好地顺畅沟通，走正规治疗的路；
        2、多陪陪，自己多做些家务，营养跟上但不过分。

脑部核磁报告

CT 、B超、血指标

发图占位

发图占位

发图占位

看了你的帖子，记录的很详细，后续的治疗思路也很清晰。我个人认为，先试试9291加倍服用，增加入脑浓度，看看效果如何。如果效果一般的话，再按照后续的联合用药思路，比如先联合3759看看效果。因为299804和一代三代药的结构与靶点结合机制不一样，联合299804也有可能会有效，要注意腹泻副作用

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keenman 发表于 2020-11-25 21:24
看了你的帖子，记录的很详细，后续的治疗思路也很清晰。我个人认为，先试试9291加倍服用，增加入脑浓度，看看效果如何。如果效果一般的话，再按照后续的联合用药思路，比如先联合3759看看效果。因为299804和一代三代药的结构与靶点结合机制不一样，联合299804也有可能会有效，要注意腹泻副作用

谢谢鹰版的指导。

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我妈也是9291缓慢耐药，化疗三周期以家人抵触化疗，还有7天是第四次化疗的时间，问了好几个医生，没有一个答案

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.Adale 发表于 2020-11-25 22:44
我妈也是9291缓慢耐药，化疗三周期以家人抵触化疗，还有7天是第四次化疗的时间，问了好几个医生，没有一个答案

我们主要是脑部，化疗几乎没有效果。

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