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NCCN 非小细胞肺癌临床实践指南2020.1版

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38684 4 小娜 发表于 2020-10-12 16:03:51 |

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非小细胞肺癌指南


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目录


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________________________________________

肺癌的预防和筛查(PREV-1)

●肺癌是一种独特的疾病,主要的致病物质是某个行业生产和推销的成瘾性产品。大约有85%-90%的肺癌是由于主动吸烟或被动吸烟(二手烟)所致。降低肺癌的死亡率需要制定有效的公共卫生政策来防止吸烟的开始、需要美国食管和药品管理局(FDA)监管烟草产品以及需要采取其它控烟措施。
●长期吸烟与第二原发癌、治疗并发症、药物相互作用、其它吸烟相关疾病、生活质量降低和生存期缩短相关。
●根据美国公共卫生部部长的报告,主动吸烟和被动吸烟都可以导致肺癌。
http://www.cdc.gov/tobacco/data_ ... xecutivesummary.pdf
有证据表明,与吸烟者生活在一起从而吸二手烟的人群罹患肺癌的风险上升20%-30%。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK44324/
每个公民都应被告知吸烟和暴露于烟雾环境可对健康产生危害、导致成瘾并可威胁生命,政府需要采取恰当的、有效的措施如立法、行政、管理或其他手段以保护所有的公民免受烟草的危害。
www.who.int/tobacco/framework/final_text/en/
●肺癌致癌物的输送系统中还含有高度成瘾性物质尼古丁,这使问题进一步复杂化。降低肺癌死亡率需要广泛贯彻卫生保健研究和质量机构(AHRQ)指南,以发现、劝告和治疗尼古丁成瘾患者。
http://www.ahrq.gov/professional ... oviders/guidelines- recommendations/tobacco/index.html
●当前吸烟或有吸烟史的人发生肺癌的风险明显增高;对于这些患者,尚无可用的化学预防药物。如条件允许,应该鼓励这些人参加化学预防试验。
●建议对一些选择性的高危吸烟者和有吸烟史者采用低剂量CT(LDCT)进行肺癌筛查(见《NCCN肺癌筛查指南》)。
●参见NCCN戒烟指南。
________________________________________

临床表现和风险评估(DIAG-1)

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脚注:
a.通过多学科团队(包括胸外科医生、胸部放射科医生和肺科医生)评估来共同决策癌症诊断的可能以及最佳诊断或随访策略。
b.可用高风险计算器对患者个体和放射影像学因素的风险进行量化,但不能代替在肺癌诊断有丰富经验的多学科诊断团队的评估。
c.参见诊断评估原则(DIAG-A,1/3)。
d.最重要的放射影像学因素是与先前的影像检查对比发生改变还是稳定。
________________________________________

实性肺结节的随访(DIAG-2)

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脚注:
c.参见诊断评估原则(DIAG-A,1/3)。
d.最重要的放射影像学因素是与先前的影像检查对比发生改变还是稳定。
e.低风险=少量或无吸烟史或其它已知的危险因素。
f.高风险=吸烟史或其它已知的危险因素。已知的危险因素包括一级亲属中有肺癌的病史、暴露于石棉、氡或铀。
g.非实性(磨玻璃样)结节可能需要较长的随访以排除惰性腺癌。
h.改编自Fleischner指南: MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for management of incidental pulmonary nodules detected on CT images:From the Fleischner Society 2017. Radiology 2017;284:228-243. ©Radiological Society of North America。Fleischner指南不指导是否需要对比剂或LDCT是否合适。首选LDCT,除非有为了更好的诊断分辨率而进行对比剂增强的理由。
i.PET/CT扫描的范围从颅底至膝盖或行全身扫描。PET阳性结果定义为肺部结节的标准摄取值(SUV)大于基线纵隔血池。PET扫描阳性结果可以是感染或炎症所致,包括无肺癌的局部感染和肺癌合并相关的(如阻塞性)感染、以及与肺癌相关的炎症(如淋巴结、肺实质、胸膜)。小结节、低细胞密度(非实质结节或毛玻璃样征[GGO]或肿瘤的FDG亲合力低(如原位腺癌[以前称为支气管肺泡腺癌]、类癌)可导致PET扫描结果呈假阴性。
j.患者在接受任何非手术治疗之前,需要先进行肺癌的组织学确诊。建议进行多学科评估(至少包括介入放射科、胸部外科、和介入肺科),以确定最安全和最有效的方法,或者就活检风险太大或难度太大的患者是否无需进行组织学确诊就可以进行治疗达成共识。(IJsseldijk MA, Shoni M, Siegert C, et al. Survival after stereotactic body radiation therapy for clinically diagnosed or biopsy-proven early-stage NSCLC: A systematic review and meta-analysis. J Thorac Oncol 2019;14:583-595.)
________________________________________

亚实性肺结节的随访(DIAG-3)

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脚注:
c.参见诊断评估原则(DIAG-A,1/3)。
d.最重要的放射影像学因素是与先前的影像检查对比发生改变还是稳定。
g.非实性(磨玻璃样)结节可能需要较长的随访以排除惰性腺癌。
h.改编自Fleischner指南:MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for management of incidental pulmonary nodules detected on CT images:From the Fleischner Society 2017. Radiology 2017;284:228-243. ©Radiological Society of North America。Fleischner指南不指导是否需要对比剂或LDCT是否合适。首选LDCT,除非有为了更好的诊断分辨率而进行对比剂增强的理由。
i.PET/CT扫描的范围从颅底至膝盖或行全身扫描。PET阳性结果定义为肺部结节的标准摄取值(SUV)大于基线纵隔血池。PET扫描阳性结果可以是感染或炎症所致,包括无肺癌的局部感染和肺癌合并相关的(如阻塞性)感染、以及与肺癌相关的炎症(如淋巴结、肺实质、胸膜)。小结节、低细胞密度(非实质结节或毛玻璃样征[GGO]或肿瘤的FDG亲合力低(如原位腺癌[以前称为支气管肺泡腺癌]、类癌)可导致PET扫描结果呈假阴性。
j.患者在接受任何非手术治疗之前,需要先进行肺癌的组织学确诊。建议进行多学科评估(至少包括介入放射科、胸部外科、和介入肺科),以确定最安全和最有效的方法,或者就活检风险太大或难度太大的患者是否无需进行组织学确诊就可以进行治疗达成共识。(IJsseldijk MA, Shoni M, Siegert C, et al. Survival after stereotactic body radiation therapy for clinically diagnosed or biopsy-proven early-stage NSCLC: A systematic review and meta-analysis. J Thorac Oncol 2019;14:583-595.)
________________________________________

诊断评估原则(DIAG-A)

DIAG-A,1/3

●临床上高度怀疑为I期或II期肺癌的患者(基于风险因素和影像学表现),手术前不需要进行活检。
► 活检增加时间、费用和操作风险,并且可能不是制定治疗决策所需要的。
► 如果强烈怀疑不是肺癌并可用芯针活检或细针穿刺活检(FNA)活检来确诊,术前活检可能就是合适的。
► 如果术中诊断看来很困难或风险很高,进行术前活检可能就是合适的。
► 如果在术前未获得组织学诊断,在肺叶切除、双肺叶切除或全肺切除前就有必要行术中诊断(如楔形切除或针吸活检)。
● 支气管镜检查应该最好在计划好的外科切除手术中进行,而不是单独操作。
► 支气管镜检查应该在外科手术前进行(见NSCL-2)。
► 手术前单独的支气管镜检查对治疗决策来说可能是不需要的,而且增加时间、费用和操作风险。
► 如果是中央型肺癌,需要对活检、手术计划(如潜在袖状切除)或术前气道准备(如挖除梗阻的病灶)进行术前评估,术前气管镜检查可能是合适的。
●对于多数临床l期或II期肺癌,建议手术前行侵入性纵隔分期(见NSCL-2)。
►应首选在计划性手术前的起始步骤就对患者进行侵入性纵隔分期[纵隔镜检查](在同一麻醉操作中),而不是作为一个单独的操作。对于行EBUS/EUS分期的患者,如果无法行现场的快速细胞读片,这就可能需要纵隔镜检查作为一个独立的操作来评估。
►单独的分期操作增加时间、费用、治疗协调、不便和麻醉风险。
►对于临床分期中高度怀疑淋巴结为N2或N3或无法获得术中细胞学或冰冻切片时,需要行术前侵入性纵隔分期。
●对于怀疑非小细胞肺癌的患者,可通过多种技术获得组织学诊断。
►应常规使用的诊断工具包括:
◊痰细胞学检查
◊支气管镜检查并活检以及经气管针吸活检(TBNA)
◊影像引导经胸空心针穿刺活检(首选)或细针穿剌活检
◊胸腔穿刺术
◊纵隔镜
◊电视辅助胸腔镜手术(VATS)和开放手术活检
►为活检提供重要附加策略的诊断性工具包括:
◊气管腔内超声(EBUS)引导活检
◊超声内镜(EUS)引导活检
◊导航支气管镜

DIAG-A,2/3

●针对患者个体的首选诊断策略应根据肿瘤大小及位置、是否存在纵隔转移或远处转移、患者特征(如肺的病理改变和/或其他重大并发症)以及当地的经验和专业技能而定。
►选择最优诊断步骤应考虑的因素包括:
◊预期的诊断率(灵敏度)
◊诊断的准确率,包括特异性以及应特别注意阴性诊断检查结果的可信度(即真阴性)
◊组织标本的大小是否足够用于诊断和分子检测
◊操作的侵入性和风险
◊评估的效率
—操作的入路和时序
—同步分期是有益的,因为它可以避免额外的活检或手术。活检最好取指示最高病理分期的组织(即活检可疑的转移灶或纵隔淋巴结,而不是肺部病灶)。因而,在临床高度怀疑侵袭性、晚期肿瘤的情况下,通常最好在选择诊断性活检部位前做PET影像检查。
◊现有的技术条件和专业技能
◊从PET影像了解的目标活检部位的肿瘤活性。
►疑似I-III期肺癌的最佳诊断步骤,应该由在胸部肿瘤方面有大量实践经验的胸部放射学家、介入放射学家和专业认证的胸外科医生来作决策。多学科评估还应包括一名有先进支气管镜诊断技术专业经验的肺科医生或胸外科医生。

DIAG-A,3/3

►首次诊断性活检首选创伤最小且收益最高的检查。
◊中央型肿块和可疑气管内受侵的患者应该行气管镜检查。
◊外周(外1/3)结节的患者可能从导航气管镜、放射超声内镜(radial EBUS)或经胸针吸活检(TTNA)获益。
◊可疑淋巴结转移的患者应该行支气管内镜超声引导下(EBUS)、食管超声引导下(EUS)、导航支气管镜下或纵隔镜下活检。
—如果需要,EBUS可提供2R/2L区、4R/4区、7区、10R/10L区和其它肺门淋巴结活检的入路。
—对于临床上(PET和/或CT)纵隔恶性肿瘤阳性,而支气管内超声引导下经支气管壁针吸活检术(EBUS-TBNA)阴性的患者,应在手术切除前接着行纵隔镜检查。
—如果临床上怀疑5区、7区、8区和9区淋巴结转移,食管超声引导下活检可额外提供这些淋巴结区活检的入路。
—如果临床上怀疑前纵隔淋巴结(5区和6区)转移,TTNA和前纵隔切开术(即Chamberlain术式)可额外提供这些淋巴结区活检的入路。如果由于靠近主动脉而无法行经胸壁针吸活检(TTNA),在电视胸腔镜(VATS)下活检也是一种选择。
◊EUS也可以为左侧肾上腺活检提供可靠的入路。
◊伴有癌性胸腔积液的肺癌患者应该行胸腔穿刺术和细胞学检查。初次细胞学结果阴性不能排除胸膜受侵。在进行以根治为目标的治疗前应该考虑再行胸腔穿刺和/或胸腔镜评估胸膜情况。
◊疑似存在孤立转移灶的患者,如果可行,应该行该部位的组织学确诊。
◊疑似存在转移的患者,如果可行,应该对转移灶的其中一个部位进行组织学确诊。
◊可能存在多个部位远处转移的患者——基于临床上高度怀疑——如果这些转移灶的活检存在技术上困难或存在很大风险,应行肺原发灶或纵隔淋巴结活检。
________________________________________

非小细胞肺癌的初始评估和临床分期(NSCL-1)

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脚注:
a.见“病理学检查原则”(NSCL-A)。
b.加强对虚弱或老年评估可能更好地预测各种治疗手段(特别是手术)后的并发症。首选的虚弱评估系统还未确立。
c.Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small cell lung cancer. N Engl J Med 2010;363: 733-742.
d.基于胸部CT:周围型=肺的外三分之一;中央型=肺的内三分之二。
e.T3,N0与大小或卫星结节相关。
f.对于分期考虑为IIB和III期的肿瘤,这些患者通常考虑接受一种以上的治疗手段(手术、放疗或化疗),应进行多学科团队评估。
________________________________________

不同分期非小细胞肺癌的治疗前评估和治疗(NSCL 2~15)

NSCL-2
IA期(周围型,T1abc,N0)的治疗前评估和初始治疗

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脚注:
g.列表中的检查并不按优先顺序排列,而是根据临床情况、医疗机构的程序和资源的合理利用而定。
h.评估方法包括纵隔镜、纵隔切开术、EBUS、EUS和CT引导下活检。纵隔淋巴结临床(PET和/或CT)阳性而EBUS-TBNA未发现恶性肿瘤细胞的患者,应在手术切除之前接着进行纵隔镜检查。
i.对于<1cm的实性肿瘤和<3cm的纯非实性肿瘤,如果CT和PET检查纵隔淋巴结呈阴性,则纵隔淋巴结转移的可能性小。因此,在这种背景下切除手术前的纵隔病理学评估不是必须的(可选)。
j.PET/CT扫描的范围从颅底至膝盖或行全身扫描。PET/CT扫描发现的远处转移需要病理学或其它放射影像学检查确诊。如果PET/CT扫描发现纵隔转移,淋巴结状态需要病理学确诊。
k.见手术治疗原则(NSCL-B)。
l.见放射治疗原则(NSCL-C)。
m.对于一些选择性的患者,影像检查引导下的热消融是一种选择。
n.患者在接受任何非手术治疗之前,需要先进行肺癌的组织学确诊。建议进行多学科评估(至少包括介入放射科、胸部外科、和介入肺科),以确定最安全和最有效的方法,或者就活检风险太大或难度太大的患者是否无需进行组织学确诊就可以进行治疗达成共识。(IJsseldijk MA, Shoni M, Siegert C, et al. Survival after stereotactic body radiation therapy for clinically diagnosed or biopsy-proven early-stage NSCLC: A systematic review and meta-analysis. J Thorac Oncol 2019;14:583-595.)

NSCL-3
IB期(周围型,T2a,N0)、I期(中央型,T1abc-T2a,N0)、II期(T1abc-2ab,N1;T2b,N0)、IIB期(T3,N0)和IIIA期(T3,N1)的治疗前评估和初始治疗


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脚注:
e.T3,N0与大小或卫星结节相关。
g.列表中的检查并不按优先顺序排列,而是根据临床情况、医疗机构的程序和资源的合理利用而定。
h.评估方法包括纵隔镜、纵隔切开术、EBUS、EUS和CT引导下活检。纵隔淋巴结临床(PET和/或CT)阳性而EBUS-TBNA未发现恶性肿瘤细胞的患者,应在手术切除之前接着进行纵隔镜检查。
j.PET/CT扫描的范围从颅底至膝盖或行全身扫描。PET/CT扫描发现的远处转移需要病理学或其它放射影像学检查确诊。如果PET/CT扫描发现纵隔转移,淋巴结状态需要病理学确诊。
k.见手术治疗原则(NSCL-B)。
l.见放射治疗原则(NSCL-C)。
n.患者在接受任何非手术治疗之前,需要先进行肺癌的组织学确诊。建议进行多学科评估(至少包括介入放射科、胸部外科、和介入肺科),以确定最安全和最有效的方法,或者就活检风险太大或难度太大的患者是否无需进行组织学确诊就可以进行治疗达成共识。(IJsseldijk MA, Shoni M, Siegert C, et al. Survival after stereotactic body radiation therapy for clinically diagnosed or biopsy-proven early-stage NSCLC: A systematic review and meta-analysis. J Thorac Oncol 2019;14:583-595.)
o.如果没有条件行MRI,行头部CT平扫加增强扫描。
p.在手术评估后,对于有可能接受辅助化疗的患者,可用诱导化疗作为一种替代选择。
q.见新辅助和辅助治疗的化疗方案(NSCL-D)。
r.高危因素的例子可能包括低分化肿瘤(包括肺神经内分泌肿瘤[除外分化良好的神经内分泌肿瘤])、血管侵犯、楔形切除、肿瘤>4cm、脏层胸膜受累和淋巴结状态不明(Nx)。独立的这些因素可能不是指征,当决定联合辅助化疗时可考虑。
s.见联合放疗的化疗方案 (NSCL-E)。
t.度伐鲁单抗(Durvalumab)不推荐用于根治性手术切除后的患者。

NSCL-4
IA期(T1abc,N0);IB期(T2a,N0)、IIA期(T2B,NO);IIB期(T1abc-T2a,N1)、IIB期(T3,N0;T2b,N1);IIIA期(T1-2,N2;T3,N1)、IIIB期(T3,N2)的辅助治疗

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脚注:
l.见放射治疗原则(NSCL-C)。
q.见新辅助和辅助治疗的化疗方案(NSCL-D)。
r.高危因素的例子可能包括低分化肿瘤(包括肺神经内分泌肿瘤[除外分化良好的神经内分泌肿瘤])、血管侵犯、楔形切除、肿瘤>4cm、脏层胸膜受累和淋巴结状态不明(Nx)。独立的这些因素可能不是指征,当决定联合辅助化疗时可考虑。
s.见联合放疗的化疗方案 (NSCL-E)。
u.R0=无肿瘤残留,R1=镜下肿瘤残留,R2=肉眼肿瘤残留。
v.当评估是否需要辅助化疗时,肿瘤增大是一个重要评估变量。

NSCL-5
IIB期(T3侵犯,N0)、IIIA期(T4外侵,N0-1;T3,N1;T4,N0-1)的治疗前评估和临床评估


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脚注:
h.评估方法包括纵隔镜、纵隔切开术、EBUS、EUS和CT引导下活检。纵隔淋巴结临床(PET和/或CT)阳性而EBUS-TBNA未发现恶性肿瘤细胞的患者,应在手术切除之前接着进行纵隔镜检查。
j.PET/CT扫描的范围从颅底至膝盖或行全身扫描。PET/CT扫描发现的远处转移需要病理学或其它放射影像学检查确诊。如果PET/CT扫描发现纵隔转移,淋巴结状态需要病理学确诊。
o.如果没有条件行MRI,行头部CT平扫加增强扫描。

NSCL-6
肺上沟瘤(T3侵犯,N0-1);肺上沟瘤(T4外侵,N0-1)的初始治疗和辅助治疗


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脚注:
k.见手术治疗原则(NSCL-B)。
l.见放射治疗原则(NSCL-C)。
q.见新辅助和辅助治疗的化疗方案(NSCL-D)。
s.见联合放疗的化疗方案 (NSCL-E)。
t.度伐鲁单抗(Durvalumab)不推荐用于根治性手术切除后的患者。

NSCL-7
胸壁、邻近气道或纵隔(T3侵犯,N0-1;可切除T4外侵,N0-1);IIIA期(T4,N0-1)的初始治疗和辅助治疗


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脚注:
k.见手术治疗原则(NSCL-B)。
l.见放射治疗原则(NSCL-C)。
q.见新辅助和辅助治疗的化疗方案(NSCL-D)。
s.见联合放疗的化疗方案 (NSCL-E)。
t.度伐鲁单抗(Durvalumab)不推荐用于根治性手术切除后的患者。
u.R0=无肿瘤残留,R1=镜下肿瘤残留,R2=肉眼肿瘤残留。
v.如果初始治疗采用放化疗,则考虑推量放疗。

NSCL-8
IIIA期(T1-2,N2)、IIIB期(T3,N2)、分散的肺结节(IIB、IIIA、IV期)的治疗前评估


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脚注:
h.评估方法包括纵隔镜、纵隔切开术、EBUS、EUS和CT引导下活检。纵隔淋巴结临床(PET和/或CT)阳性而EBUS-TBNA未发现恶性肿瘤细胞的患者,应在手术切除之前接着进行纵隔镜检查。
j.PET/CT扫描的范围从颅底至膝盖或行全身扫描。PET/CT扫描发现的远处转移需要病理学或其它放射影像学检查确诊。如果PET/CT扫描发现纵隔转移,淋巴结状态需要病理学确诊。
o.如果没有条件行MRI,行头部CT平扫加增强扫描。

NSCL-9
T1-3,N0-1(包括同一肺叶多发结节的T3)、T1-3,N2M0期的初始治疗和辅助治疗

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脚注:
k.见手术治疗原则(NSCL-B)。
l.见放射治疗原则(NSCL-C)。
p.在手术评估后,对于有可能接受辅助化疗的患者,可用诱导化疗作为一种替代选择。
q.见新辅助和辅助治疗的化疗方案(NSCL-D)。
s.见联合放疗的化疗方案 (NSCL-E)。
t.度伐鲁单抗(Durvalumab)不推荐用于根治性手术切除后的患者。
x.用胸部CT平扫+增强和/或PET/CT评估进展。

NSCL-10
分散肺结节、疑似多原发肺癌的初始治疗和辅助治疗


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脚注:
h.评估方法包括纵隔镜、纵隔切开术、EBUS、EUS和CT引导下活检。纵隔淋巴结临床(PET和/或CT)阳性而EBUS-TBNA未发现恶性肿瘤细胞的患者,应在手术切除之前接着进行纵隔镜检查。
j.PET/CT扫描的范围从颅底至膝盖或行全身扫描。PET/CT扫描发现的远处转移需要病理学或其它放射影像学检查确诊。如果PET/CT扫描发现纵隔转移,淋巴结状态需要病理学确诊。
k.见手术治疗原则(NSCL-B)。
l.见放射治疗原则(NSCL-C)。
o.如果没有条件行MRI,行头部CT平扫加增强扫描。
p.在手术评估后,对于有可能接受辅助化疗的患者,可用诱导化疗作为一种替代选择。
q.见新辅助和辅助治疗的化疗方案(NSCL-D)。
s.见联合放疗的化疗方案 (NSCL-E)。
u.R0=无肿瘤残留,R1=镜下肿瘤残留,R2=肉眼肿瘤残留。
y.不同细胞类型(如鳞状细胞癌、腺癌)的病灶可能是不同原发肿瘤。这种分析可能因活检样本量小而受到限制。然而,同一细胞类型的病灶并不一定是转移灶。
z.关于亚实性肺结节评估、检查和处理的指南,请参阅疑似肺癌的肺结节的诊断评估(DIAG-1)。

NSCL-11
多原发肺癌的初始治疗


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脚注:
k.见手术治疗原则(NSCL-B)。
l.见放射治疗原则(NSCL-C)。
aa.可观察到发展成有症状的风险低的病灶(如小而生长慢的亚实性结节)。但是如果病灶变成有症状或出现症状的风险变高(如亚实性结节生长加速或实质成分增加或FDG摄取增加,即使增加的幅度小),就应该考虑治疗。
bb.首选能保留肺的切除术,但应根据肿瘤的分布和医疗机构的专业经验制定个体化治疗方案。应对患者进行多学科评估(即外科、放射肿瘤科、肿瘤内科)。

NSCL-12
IIIB期(T1-2,N3)、IIIC期(T3,N3)的治疗前评估和初始治疗


image034.png
  
脚注:
j.PET/CT扫描的范围从颅底至膝盖或行全身扫描。PET/CT扫描发现的远处转移需要病理学或其它放射影像学检查确诊。如果PET/CT扫描发现纵隔转移,淋巴结状态需要病理学确诊。
l.见放射治疗原则(NSCL-C)。
o.如果没有条件行MRI,行头部CT平扫加增强扫描。
s.见联合放疗的化疗方案 (NSCL-E)。
t.度伐鲁单抗(Durvalumab)不推荐用于根治性手术切除后的患者。

NSCL-13
IIIB期(T4,N2)、IIIC期(T4,N3)、IVA期,M1a:胸腔或心包积液的治疗前评估和初始治疗


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脚注:
j.PET/CT扫描的范围从颅底至膝盖或行全身扫描。PET/CT扫描发现的远处转移需要病理学或其它放射影像学检查确诊。如果PET/CT扫描发现纵隔转移,淋巴结状态需要病理学确诊。
l.见放射治疗原则(NSCL-C)。
o.如果没有条件行MRI,行头部CT平扫加增强扫描。
s.见联合放疗的化疗方案 (NSCL-E)。
t.度伐鲁单抗(Durvalumab)不推荐用于根治性手术切除后的患者。
cc.大多数肺癌伴随的胸腔(心包)积液都是由肿瘤造成的,然而,有一些患者的胸腔(心包)积液多次显微镜下检查肿瘤细胞均呈阴性,且积液为非血性液,亦非渗出液。当这些要素和临床判断指示积液与肿瘤无关时,积液不应作为分期的描述符。

NSCL-14
IVA期,M1b:寡转移的治疗前评估和初始治疗


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脚注:
j.PET/CT扫描的范围从颅底至膝盖或行全身扫描。PET/CT扫描发现的远处转移需要病理学或其它放射影像学检查确诊。如果PET/CT扫描发现纵隔转移,淋巴结状态需要病理学确诊。
o.如果没有条件行MRI,行头部CT平扫加增强扫描。
dd.包括一些经筛选的转移灶数量和体积有限、可能行根治性局部治疗的M1c期患者。具体数量的限制并未确定,但临床试验中包括多达3-5个转移灶。
ee.见NCCN中枢神经系统肿瘤指南。

NSCL-15
胸部病灶的治疗


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脚注:
h.评估方法包括纵隔镜、纵隔切开术、EBUS、EUS和CT引导下活检。纵隔淋巴结临床(PET和/或CT)阳性而EBUS-TBNA未发现恶性肿瘤细胞的患者,应在手术切除之前接着进行纵隔镜检查。
k.见手术治疗原则(NSCL-B)。
l.见放射治疗原则(NSCL-C)。
m.对于一些选择性的患者,影像检查引导下的热消融是一种选择。
s.见联合放疗的化疗方案 (NSCL-E)。
x.用胸部CT平扫+增强和/或PET/CT评估进展。
ff.通常是放疗(包括SABR)或手术切除。

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根治性治疗完成后的监测(NSCL-16)

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脚注:
gg.指标参数中的CT扫描时间根据临床决定。
hh.在NSCLC患者的常规监测和随访中并不要求行FDG PET/CT。但是,当一些良性病变(如肺不张、肺实变和放射性纤维化)在标准CT影像中难以与肿瘤区分时,FDG PET/CT可以用于区分真正的恶性肿瘤。然而,如果将FDG PET/CT作为解决放疗后患者这类问题的工具时,肿瘤复发的诊断需经组织学确认,因为先前放疗过的区域可能在长达2年的时间里仍然有FDG摄取。
________________________________________

复发或转移患者的治疗(NSCL-17)

image046.jpg

脚注:
k.见手术治疗原则(NSCL-B)。
l.见放射治疗原则(NSCL-C)。
m.对于一些选择性的患者,影像检查引导下的热消融是一种选择。
o.如果没有条件行MRI,行头部CT平扫加增强扫描。
s.见联合放疗的化疗方案 (NSCL-E)。
ee.见NCCN中枢神经系统肿瘤指南。
________________________________________

转移癌的全身治疗(NSCL 18~31)

NSCL-18
组织学亚型和分子检测


image048.jpg

脚注:
a.见“病理学检查原则”(NSCL-A)。
c.Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small cell lung cancer. N Engl J Med 2010;363: 733-742.
ii.如果组织不足,无法对所有EGFR、ALK、ROS1和BRAF进行检测,则应再次进行活检和/或行血浆检测。如果这些方法不可行,则以可获得的结果为指导进行治疗;如果未知,则将这些患者视为没有驱动癌基因。
jj.见分子检测和生物标志物分析(NSCL-G)。
kk.NCCN 非小细胞肺癌指南专家组强烈建议行广泛的分子检测,其目的在于识别罕见的驱动突变,因为针对这些驱动突变的有效药物可能已经存在,或者可酌情建议患者入组现有的相应临床试验。广泛的分子检测是提高NSCLC患者治疗水平的关键组成部分。见“新兴的用于指导行相应治疗的生物标志物(NSCL-H)。
ll.检测内容应包括NTRK基因融合;如果阳性,参见NSCL-27。
mm.在鳞状细胞癌患者中观察到的EGFR突变发生率为2.7%,真实突变率的置信区间小于3.6%。这个EGFR突变发生频率不支持对所有肿瘤标本进行常规检测。Forbes SA, Bharma G, Bamford S, et al. The catalogue of somatic mutations in cancer (COSMIS). Curr Protoc Hum Genet 2008;chapter 10: unit 10.11.
nn.Paik PK, Varghese AM, Sima CS, etal. Response to erlotinib in patients with EGFR mutant advanced non-small cell lung cancers with a squamous or squamous-like component. Mol Cancer Ther 2012;11:2535-2540.

NSCL-19
EGFR敏感突变阳性患者的一线治疗


image050.png

脚注:
jj.见分子检测和生物标志物分析(NSCL-G)。
oo.见晚期或转移性疾病的靶向治疗(NSCL-L)。
pp.适用于PS评分0-4分的患者。
qq.如果系统性治疗方案中包含免疫检查点抑制剂,则医师应注意此类药物的半衰期较长,并且当将检查点抑制剂与奥西替尼联合使用时应报告不良事件的数据。Schoenfeld AJ, Arbour KC, Rizvi H, et al. Severe immune-related adverse events are common with sequential PD-(L)1 blockade and osimertinib. Ann Oncol 2019;30:839-844; Oshima Y, Tanimoto T, Yuji K, Tojo A. EGFR-TKI-associated interstitial pneumonitis in nivolumab-treated patients with non-small cell lung cancer. JAMA Oncol 2018;4:1112-1115; Ahn M-J, Yang J, Yu H, et al. Osimertinib combined with durvalumab in EGFR-mutant non-small cell lung cancer: Results from the TATTON phase Ib trial. J Thorac Oncol 2016;11:S115.(abstr 1360).

NSCL-20
奥西替尼治疗中进展的后续治疗


image052.jpg
  
脚注:
m.对于一些选择性的患者,影像检查引导下的热消融是一种选择。
jj.见分子检测和生物标志物分析(NSCL-G)。
oo.见晚期或转移性疾病的靶向治疗(NSCL-L)。
rr.谨防一些亚群患者在停用EGFR TKI后出现复燃现象。如果发生复燃,重新启用EGFR TKI。
ss.在进展时考虑进行活检以排除SCLC转化。
tt.“阿法替尼+西妥昔单抗”可考虑用于EGFR TKI治疗中出现疾病进展的患者。
uu.二线治疗的数据显示:对于EGFR+/ALK+的非小细胞肺癌患者,无论PD-L1表达水平如何,PD-1/PD-L1单药治疗的有效率低。

NSCL-21
厄洛替尼、阿法替尼、吉非替尼或达克替尼治疗中进展的后续治疗


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脚注:
m.对于一些选择性的患者,影像检查引导下的热消融是一种选择。
jj.见分子检测和生物标志物分析(NSCL-G)。
oo.见晚期或转移性疾病的靶向治疗(NSCL-L)。
pp.适用于PS评分0-4分的患者。
rr.谨防一些亚群患者在停用EGFR TKI后出现复燃现象。如果发生复燃,重新启用EGFR TKI。
ss.在进展时考虑进行活检以排除SCLC转化。
tt.“阿法替尼+西妥昔单抗”可考虑用于EGFR TKI治疗中出现疾病进展的患者。
uu.二线治疗的数据显示:对于EGFR+/ALK+的非小细胞肺癌患者,无论PD-L1表达水平如何,PD-1/PD-L1单药治疗的有效率低。
vv.对于EGFR TKIs治疗中进展的患者,应考虑行基于血浆的T790M突变检测。如果基于血浆的检测结果为阴性,强烈建议进行重新活检取材行基于组织的检测。临床医师们可能希望考虑同时送检组织和血浆进行检测。
ww.对于进行性软脑膜病,考虑给予奥西替尼(无论T790M状态如何)或厄洛替尼脉冲式给药。在Bloom研究中,奥西替尼的使用剂量为160mg。
xx.在达克替尼的III期随机试验中,入组对象排除了脑转移患者。在出现脑转移的情况下,考虑其它选择。

NSCL-22
ALK重排阳性患者的一线治疗


image056.png

脚注:
jj.见分子检测和生物标志物分析(NSCL-G)。
oo.见晚期或转移性疾病的靶向治疗(NSCL-L)。
pp.适用于PS评分0-4分的患者。

NSCL-23
艾乐替尼、布格替尼或色瑞替尼治疗中进展的后续治疗


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脚注:
m.对于一些选择性的患者,影像检查引导下的热消融是一种选择。
jj.见分子检测和生物标志物分析(NSCL-G)。
oo.见晚期或转移性疾病的靶向治疗(NSCL-L)。
uu.二线治疗的数据显示:对于EGFR+/ALK+的非小细胞肺癌患者,无论PD-L1表达水平如何,PD-1/PD-L1单药治疗的有效率低。
yy.谨防一些亚群患者在停用ALK抑制剂后出现复燃现象。如果发生复燃,重新启用ALK抑制剂。

NSCL-24
克唑替尼治疗中进展的后续治疗

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脚注:
m.对于一些选择性的患者,影像检查引导下的热消融是一种选择。
jj.见分子检测和生物标志物分析(NSCL-G)。
oo.见晚期或转移性疾病的靶向治疗(NSCL-L)。
pp.适用于PS评分0-4分的患者。
uu.二线治疗的数据显示:对于EGFR+/ALK+的非小细胞肺癌患者,无论PD-L1表达水平如何,PD-1/PD-L1单药治疗的有效率低。
yy.谨防一些亚群患者在停用ALK抑制剂后出现复燃现象。如果发生复燃,重新启用ALK抑制剂。
zz.对克唑替尼无法耐受的患者可换成色瑞替尼、艾乐替尼或布格替尼。
aaa.如果先前没有用过。
bbb.对于ALK阳性、接受克唑替尼治疗中进展的转移性非小细胞肺癌患者,“色瑞替尼、艾乐替尼或布格替尼”可作为治疗选择。
ccc.劳拉替尼是克唑替尼和艾乐替尼、布格替尼或色瑞替尼治疗后进展的一个治疗选择。

NSCL-25
ROS1重排阳性患者的一线治疗和后续治疗

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脚注:
jj.见分子检测和生物标志物分析(NSCL-G)。
oo.见晚期或转移性疾病的靶向治疗(NSCL-L)。
pp.适用于PS评分0-4分的患者。
ddd.谨防一些亚群患者在停用TKI抑制剂后出现复燃现象。如果发生复燃,重新启用TKI抑制剂。

NSCL-26
BRAF V600E突变阳性患者的一线治疗和后续治疗


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脚注:
jj.见分子检测和生物标志物分析(NSCL-G)。
oo.见晚期或转移性疾病的靶向治疗(NSCL-L)。
eee.如果不能耐受“达拉菲尼+曲美替尼”联合治疗,单药威罗菲尼或达拉菲尼可作为治疗选择。

NSCL-27
NTRK阳性患者的一线治疗和后续治疗


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脚注:
jj.见分子检测和生物标志物分析(NSCL-G)。
oo.见晚期或转移性疾病的靶向治疗(NSCL-L)。
pp.用于PS评分为0-4分的患者。

NSCL-28
PD-L1表达阳性(≥50%)且EGFR、ALK阴性或未知和无使用帕博利珠单抗或阿特珠单抗禁忌患者的一线治疗和后续治疗


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  脚注:
jj.参见分子学检测和生物标志物分析原则(NSCL-G)。
oo.参见晚期或转移性疾病的靶向治疗(NSCL-I)。
fff.使用PD-1/PD-L1抑制剂治疗的禁忌症可能包括:活动或先前确诊的自身免疫性疾病、和/或当前正在使用免疫抑制剂、或存在预测将缺乏获益的致癌基因。如果存在禁忌症,请参考NSCL-30(腺癌)或NSCL-31(鳞状细胞癌)。
ggg.FDA批准的一种生物类似药可用于替代贝伐单抗。
hhh.如果先前接受帕博利珠单抗单药治疗。
iii.如果先前接受“帕博利珠单抗+卡铂+培美曲塞”或“帕博利珠单抗+顺铂+培美曲塞”治疗。
jjj.如果先前接受“阿特珠单抗+卡铂+培美曲塞+贝伐单抗”治疗。
kkk.如果患者未接受过含铂两药化疗,请参考“全身治疗”。如果患者接受过含铂方案化疗和抗PD-1/PD-L1治疗,请参考“后续治疗。”
lll.如果先前接受“帕博利珠单抗+卡铂+紫杉醇或白蛋白结合型紫杉醇”治疗。

NSCL-29
PD-L1表达阳性(≥1%-49%)且EGFR、ALK阴性或未知和无使用帕博利珠单抗或阿特珠单抗禁忌患者的一线治疗和后续治疗


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脚注:
jj.参见分子学检测和生物标志物分析原则(NSCL-G)。
oo.参见晚期或转移性疾病的靶向治疗(NSCL-I)。
fff.使用PD-1/PD-L1抑制剂治疗的禁忌症可能包括:活动或先前确诊的自身免疫性疾病、和/或当前正在使用免疫抑制剂、或存在预测将缺乏获益的致癌基因。如果存在禁忌症,请参考NSCL-30(腺癌)或NSCL-31(鳞状细胞癌)。
ggg.FDA批准的一种生物类似药可用于替代贝伐单抗。
hhh.如果先前接受帕博利珠单抗单药治疗。
iii.如果先前接受“帕博利珠单抗+卡铂+培美曲塞”或“帕博利珠单抗+顺铂+培美曲塞”治疗。
jjj.如果先前接受“阿特珠单抗+卡铂+培美曲塞+贝伐单抗”治疗。
kkk.如果患者未接受过含铂两药化疗,请参考“全身治疗”。如果患者接受过含铂方案化疗和抗PD-1/PD-L1治疗,请参考“后续治疗。”
lll.如果先前接受“帕博利珠单抗+卡铂+紫杉醇或白蛋白结合型紫杉醇”治疗。
mmm.帕博利珠单抗单药治疗可考虑用于PD-L1为1%-49%的PS评分差或存在其它接受联合化疗禁忌的患者。

NSCL-30
腺癌、大细胞癌、组织学亚型不明确(NOS)非小细胞肺癌患者的初始细胞毒性治疗和后续治疗


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  脚注:
c.Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small cell lung cancer. N Engl J Med 2010;363: 733-742.
uu.二线治疗的数据显示:对于EGFR+/ALK+的非小细胞肺癌患者,无论PD-L1表达水平如何,PD-1/PD-L1单药治疗的有效率低。
aaa.如果先前没有用过。
iii.如果先前接受“帕博利珠单抗+卡铂+培美曲塞”或“帕博利珠单抗+顺铂+培美曲塞”治疗。
jjj.如果先前接受“阿特珠单抗+卡铂+培美曲塞+贝伐单抗”治疗。
nnn.见晚期或转移性疾病的全身治疗(NSCL-J)。
ooo.通常,在维持治疗之前先进行4个周期的初始系统性治疗(即,用卡铂或顺铂)。然而,如果患者对治疗的耐受性良好,则可以考虑继续治疗至6个周期。
ppp.如果在接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗期间出现进展,切换成另一种PD-1/PD-L1抑制剂不作为推荐。
qqq.帕博利珠单抗被批准用于PD-L1表达水平≥1%(经FDA批准的检测)的非小细胞肺癌患者。
rrr.如果贝伐珠单抗与培美曲塞/铂类的一线化疗方案联合使用。
sss.如果先前未曾用过,PS 0-2分患者的治疗选择包括 (纳武利尤单抗、帕博利珠单抗或阿特珠单抗)、多西他赛(2B类证据)、培美曲塞(2B类证据)、吉西他滨(2B类证据)、或雷莫芦单抗+多西他赛(2B类证据);PS 3-4分患者的治疗选择包括最佳支持治疗。疾病进一步进展的治疗选择是最佳支持治疗或参加临床试验。

NSCL-31
鳞状细胞癌患者的初始细胞毒性治疗和后续治疗


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脚注:
c.Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small cell lung cancer. N Engl J Med 2010;363: 733-742.
uu.二线治疗的数据显示:对于EGFR+/ALK+的非小细胞肺癌患者,无论PD-L1表达水平如何,PD-1/PD-L1单药治疗的有效率低。
aaa.如果先前没有用过。
lll.如果先前接受“帕博利珠单抗+卡铂+紫杉醇或白蛋白结合型紫杉醇”治疗。
nnn.见晚期或转移性疾病的全身治疗(NSCL-J)。
ooo.通常,在维持治疗之前先进行4个周期的初始系统性治疗(即,用卡铂或顺铂)。然而,如果患者对治疗的耐受性良好,则可以考虑继续治疗至6个周期。
ppp.如果在接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗期间出现进展,切换成另一种PD-1/PD-L1抑制剂不作为推荐。
qqq.帕博利珠单抗被批准用于PD-L1表达水平≥1%(经FDA批准的检测)的非小细胞肺癌患者。
ttt.如果先前未曾用过,PS 0-2分患者的治疗选择包括 (纳武利尤单抗、帕博利珠单抗或阿特珠单抗)、多西他赛(2B类证据)、吉西他滨(2B类证据)、或雷莫芦单抗+多西他赛(2B类证据);PS 3-4分患者的治疗选择包括最佳支持治疗。疾病进一步进展的治疗选择是最佳支持治疗或参加临床试验。

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放射治疗原则(NSCL-C)

NSCL-C,1/10
一般原则;放疗模拟、计划和实施原则


I. 一般原则(见表1: 放射治疗中常用的缩写词)
●放射治疗恰当与否应该由以肺癌放疗为主要执业经验的通过委员会认证的放射肿瘤科医生来决定。
●放疗在非小细胞肺癌各期都有着潜在的作用,无论是根治性还是姑息性治疗。所有III期非小细胞肺癌患者、因全身状况无法耐受手术的早期患者、拒绝手术的患者、或是高危的手术候选者和IV期患者都可能从局部治疗中获益,放射肿瘤学意见应作为多学科评估或讨论的一部分提供给这些患者们。
●现代放疗的关键目标是使最大程度地控制肿瘤并最大限度地减少治疗毒性。最低技术标准是根据CT计划的三维适形放疗。1
●当需要安全地实施根治性放疗时,适合行更先进的技术。这些技术包括(但不限于)4D-CT和/或PET/CT模拟、IMRT(调强放疗)/VMAT(容积旋转调强放疗)、IGRT(影像引导放射治疗技术)、运动管理及质子治疗(https://www.astro.org/Daily-Prac ... ies/Model-Policies/)。先进技术与旧技术的非随机对照显示,先进技术可减少毒性并改善生存。2-4在一项根治性化/放疗治疗III期非小细胞肺癌的前瞻性试验(RTOG 0617)中,与3D-CRT相比,尽管调强放疗组IIIB期比例较高且治疗体积较大,但是,调强放疗减少高级别放射性肺炎发生率近60%(从7.9%降低至3.5%)并具有相似的生存和肿瘤控制结果;5因此,在这种情况下,IMRT优选于3D-CRT。
●采用先进技术的中心应该使用并记录针对具体方法的质量保证措施。理想情况是治疗计划和执行都像参与采用先进的技术RTOG临床试验要求的那样经过外部认证。有用的参考文献包括美国放射学会实践参数与技术标准(http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PGTS/toc.pdf)。

II.放疗模拟、计划和实施
●模拟应通过CT扫描在使用合适的固定装置获取的放射治疗体位进行。只要可能,对于中央型肿瘤或淋巴结转移患者推荐使用静脉造影同时口服或不口服造影剂以更好地勾画靶区/器官。因为静脉造影会影响组织的异质性校正计算,当存在强烈的强化时,可能需要密度屏蔽或静脉造影前扫描。
●PET-CT能够明显改善靶区制定的准确性,6特别对存在明显肺不张或有静脉增强禁忌的患者。一项比较PET/CT与单纯CT的放疗计划的随机研究证实了使用PET/CT放疗计划对无益根治放疗有更好的抑制、复发更少并且具有总生存改善的趋势。7考虑到非小细胞肺癌快速进展的潜在可能,8,9PET/CT应该最好在治疗前4周内获得。最理想的是在治疗体位下行PET/CT检查。
●肿瘤和器官的运动,特别是呼吸产生的运动,应在模拟时予以评估或计入。评估选项包括透视、吸气/呼气CT或慢扫描CT,最理想的是4D-CT检查。

NSCL-C,2/10
放疗模拟、计划和实施原则(续)


II.放疗模拟、计划和实施(续)
●光子束的能量应根据肿瘤的解剖部位和光束路径进行个体化选择。在一般情况下,为了让光束在进入肿瘤之前通过低密度的肺组织,推荐的光子能量为4到10MV。当光束入射到肿瘤之前没有空气间隙时(如用于一些大纵隔肿瘤或与胸壁粘连的肿瘤),更高的能量有可能改善剂量分布,应用较小的固定角度照射野时尤其如此。10
●建议采用考虑了密度不均匀组织中积聚和横向电子散射效应的组织的异质性校正和准确的剂量计算算法。不建议用简单的笔束算法进行异质性校正。
●如果呼吸运动明显的话,应该控制呼吸运动。这些方法包括(但不限于)腹部压迫强迫浅呼吸、加速器射线束呼吸周期门控、实时肿瘤跟踪、主动呼吸控制(ABC)或辅导/生物反馈技术。如果运动很小或ITV较小,包括运动的靶区设置是合适的。AAPM任务组76号报告是实施呼吸控制方法的一个有用的参考来源。11
●当应用SABR、3D-CRT/IMRT和质子治疗这些靶区周围剂量梯度陡峭的技术、危及器官(OAR)非常靠近高剂量区、或应用复杂运动控制技术时,推荐使用IGRT—包括(但不限于)正交对平面影像和体积影像(如CBCT或导轨CT)。

III.靶体积、处方剂量和正常组织剂量限制(见NSCL-C,7/10和NSCL-C,8/10中的表2-5)
●国际辐射单位与测量委员会(ICRU)62号和83号报告详细地说明了当前确定的3D-RT和IMRT靶体积。GTV包含了己知影像和病理学评估中的病灶范围(原发灶和淋巴结),CTV包括推测的微浸润或播散区域,而PTV包括ITV(包括靶区运动边界)加上摆位和机械误差所致的摆位边界。
http://www.rtog.org/CoreLab/ContouringAtlases/LungAtlas.aspx
●PTV边界可以通过固定装置、运动控制和IGRT技术来缩小。
●正常组织的一致性的勾画对评价计划的安全性非常重要。RTOG肺勾画共识图谱是有用的资源。
http://www.rtog.org/CoreLab/ContouringAtlases/LungAtlas.aspx
●常用处方剂量和正常组织剂量限制汇总在表2至表5中。这些数据基于发表的经验、正在进行的试验、历史数据、模型和经验判断。12,13有用的参考文献包括最近QUANTEC项目关于正常器官剂量反应的综述。14-18由于正常器官毒性的风险随着剂量的增加而增加,所以正常器官的剂量应该保持尽可能低的水平,而不是简单地满足名义上的限制。通常采用更先进的技术来达到更好的剂量适形。

NSCL-C,3/10
早期NSCLC的一般治疗信息


IV.一般治疗信息
早期非小细胞肺癌(I期、选择性的淋巴结阴性的IIA期)
●对于那些因全身状况因素不能耐受手术或在胸部手术评估后拒绝手术的患者,推荐行立体定向消融放疗(SABR)(也称为SBRT)19。立体定向消融放疗可获得好的原发肿瘤控制率和总生存率,优于常规分割放疗,尽管未证实等效于肺叶切除术。20-26
●立体定向消融放疗(SABR)也是手术高危患者(能够耐受亚肺叶切除但不能耐受肺叶切除术[如年龄≥75岁]、肺功能差)的合适选择。
●对于没有SABR的机构,可以谨慎地采用大分割或剂量增强的常规分割3D-CRT治疗方案替代。29-31
●对于接受过手术治疗的患者,不推荐行术后放疗(PORT),除非是切缘阳性或分期上升为N2(见本章节中的局部晚期非小细胞肺癌)。

用于淋巴结阴性早期非小细胞肺癌的SABR
●立体定向消融放疗(SABR)的高剂量强度和适形性要求计划靶区(PTV)最小化。
●处方方案
&#9658;在SABR治疗中,剂量强度BED≥100Gy的高强度方案相比低强度方案,局部控制和生存都显著提高。32在美国,只有≤5分次的方案符合SBRT的强制要求规范,但是 稍微延长的方案同样合适。32,33对于中央型肿瘤位置(定义为近端气管树2cm范围内),4至10分次的风险适应SABR方案似乎安全有效,34-37而54-60Gy/3f的方案是不安全的,应该避免。38但是,应特别注意邻接支气管树和食道的肿瘤,以避免严重的毒性。RTOG 0813前瞻性研究了5分次方案的最大耐受剂量;初步结果表明在50Gy/5f方案中没有高级别的毒性发生。39
●SABR最常见用于大小不超过5cm的肿瘤,但是如果满足正常组织限量就可以安全地治疗经筛选的较大孤立肿瘤。39,40
●处方剂量并不完全描述实际给予的剂量,这也极大地依赖于剂量是如何规定的(以等中心还是以等剂量体积覆盖一定比例的PTV)、剂量不均匀性的程度、是否使用组织密度不均匀性校正、以及剂量计算算法类型。10,41-42所有这些因素在解读或模仿先前的研究方案时必须加以考虑。

NSCL-C,4/10
局部晚期NSCLC的一般治疗信息


局部晚期非小细胞肺癌(II-III期)
●对于不能手术的II期(淋巴结阳性)和III期NSCLC患者,建议行同步化/放疗。43-46
●应通过采取支持治疗处理急性毒性反应以避免放疗中断和减少剂量。
●序贯化疗/放疗或单纯放疗适合用于无法耐受同步治疗的体弱患者。47,48
加速放疗方案可能是有益的,特别是如果同步化疗不能耐受(如在序贯或单纯放疗中)。49,50
●术前同步化/放疗是IIIA期可切除患者(至少为N2且可行肺叶切除术治疗)的治疗选择,51也被推荐用于可切除肺上沟肿瘤的治疗。52,53如果患者没有像最初计划的那样进行手术,应该事先做好放疗计划,使其继续接受放疗至达根治性剂量而不中断。
●对于可切除的IIIA期患者,术前化疗和术后放疗是一个备选方案。54,55在三联疗法(术前或术后化疗)中,放疗的最佳时机尚未确立,存在争议。56,57
●三联疗法中可切除性的决定应该在所有治疗开始之前作出。当考虑对III期非小细胞肺癌患者行外科手术治疗时,事先进行多学科讨论特别重要。
●在非随机分析中,临床分期为I/II期而在手术后升期到N2+的患者,术后放疗作为术后化疗的辅助手段似乎显著提高生存。58,59虽然最佳顺序尚未确定,但是术后放疗通常在术后化疗之后执行,和与化疗同步用于术后切缘阳性的患者。60-63
●术后放疗不推荐用于病理分期N0-1的患者,因为在这种情况下术后放疗伴随更高死亡率,至少在旧放疗技术条件下是这样。64

局部晚期NSCLC的常规分割放疗
●忽略选择性淋巴结照射(ENI)的受累野照射(IFI)允许增加肿瘤剂量,其与孤立淋巴结复发的低风险相关,在PET/CT分期患者中尤其如此。65-69两项随机试验发现 IFI与ENI比较改善了生存,这可能与它实现了剂量增加有关。70为了优化肿瘤的根治性剂量和/或降低正常组织毒性,IFI是合理的。71
●处方方案
&#9658;最常见的根治性放疗的处方剂量是60至70Gy,分割为每次2Gy。最小应给予的处方剂量是60Gy。72在非随机研究中,单纯放疗73、序贯放化疗74或同步放化疗75的剂量递增与生存改善相关。尽管最佳的放疗剂量强度仍然是一个悬而未决的问题,但是,目前不建议常规使用74Gy这一高剂量。76-81一项荟萃分析证明加速分割放疗方案改善生存,82而个体化剂量增强的加速放疗正在一项随机研究(RTOG 1106)中进行评估。

NSCL-C,5/10
晚期/转移性NSCLC的一般治疗信息

●处方方案(续)
&#9658;术前放疗的标准剂量是45-54Gy,分割为每次1.8到2Gy。83术前放化疗中给予根治性放疗剂量是安全的,可以获得预期的淋巴结清扫和生存率,84-87但需要丰富的胸外科技术经验,以减少高剂量放疗后的手术并发症风险。
&#9658;在术后放疗中,CTV包括支气管残端和高危引流淋巴结站。88完全切除后的标准剂量是50-54Gy,分割为1.8-2Gy/次,但可以对包括结外受侵或镜下阳性的区域在内的高危区增加剂量。58,59,89因为手术后肺的耐受剂量似乎下降,所以肺的正常组织受量限制应该更保守。正在进行的欧洲肺LungART研究为术后放疗技术提供了有用的指南。90

晚期/转移性非小细胞肺癌(IV期)
●放疗推荐用于局部姑息或防止症状出现(如疼痛、出血或阻塞)。
●在小部分经仔细筛选的体能状态好且接受胸内病灶根治性治疗的患者中,对孤立或局限转移灶(寡转移)的根治性局部治疗(包括但不限于脑、肺和肾上腺)延长了生存期。91对这些病例中可以安全地对受累部位照射的患者,寡转移(数目未得到普遍定义,但临床上可达3-5个)的根治性放疗(尤其是SABR)是一种合适的选择。92,93在2项随机II期试验中,将对寡转移灶进行局部巩固治疗(放疗或手术)组的患者与接受维持全身治疗组的患者或对于全身治疗中未出现进展的患者进行观察组对比,发现无进展生存期显著提高。94-96
●在当前全身治疗方案治疗期间出现有限部位病灶进展(寡进展)时,对寡进展部位的局部消融治疗可能延长当前全身治疗方案获益的持续时间。
●当治疗寡转移/寡进展病变时,如果没有条件行SABR,可使用其它剂量密集型加速/大分割适形放射治疗方案。
●见《NCCN中枢神经系统肿瘤指南》中“脑转移瘤的放疗”章节。

晚期/转移性NSCLC的姑息性放疗
●姑息放疗的剂量和分次应根据治疗目的、症状、体能状态和逻辑考虑个体化给予。短程方案放疗与长疗程方案疼痛缓解率相似,因此在体能状态差和/或预期寿命短的患者中为首选,尽管短程方案需要再治疗的可能性更大。97-100对于胸部症状的姑息治疗,更高的剂量/更长疗程的胸部放疗(如≥30Gy/10f)与适度的生存和症状的改善相关,尤其是在体能状态好的患者中。101,102当需要给予高剂量(>30Gy)时,可使用一些技术来减少正常组织的照射(至少3D-CRT和酌情选择IMRT或质子治疗)。

NSCL-C,6/10
放疗常用的缩写词


image078.jpg   

NSCL-C,7/10
SABR常用剂量和最大剂量限制


image080.jpg
  
请注意:
表格2-5提供的是常用的或在有用的参考文献中过去临床试验采用的剂量和剂量限制,并非专门的推荐。

NSCL-C,8/10
常规分割和姑息放疗常用剂量


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请注意:
表格2-5提供的是常用的或在有用的参考文献中过去临床试验采用的剂量和剂量限制,并非专门的推荐。

脚注:
*.这些限制代表的是通常不应超过的剂量。由于毒性风险随着正常组织照射剂量的增加而逐渐增加,因此放射治疗计划的一个关键原则是采用合理的方法在充分覆盖靶区的同时尽可能使正常组织的照射剂量达到最低。任何风险器官的照射剂量通常应低于这些阈值,只有在接近靶区时才接近它们。
&#8224;.使用V20 <35%,特别是≥70岁的老年人、接受紫杉烷类药物化疗、肺功能差(如FEV1或DLCO <正常值的50%)的患者;对诊断患有特发性肺纤维化(IPF)/寻常型间质性肺炎(UIP)或有IPF/UIP放射影像学证据的患者,使用更保守的阈值(这些患者的耐受性较低,尽管没有很好地表现出来)。
&#8225;.参考文献:
1.Speirs CK, DeWees TA, Rehman S, et al. Heart dose is an independent dosimetric predictor of overall survival in locally advanced non-small cell lung cancer. J Thorac Oncol 2017;12:293-301;
2.Wang K, Eblan MJ, Deal AM, et al. Cardiac toxicity after radiotherapy for stage III non-small-cell lung cancer: pooled analysis of dose-escalation trials delivering 70 to 90 Gy. J Clin Oncol 2017;35:1387-1394;
3.Al-Halabi H, Paetzold P, Sharp GC, et al.A contralateral esophagus-sparing technique to limit severe esophagitis associated with concurrent high-dose radiation and chemotherapy in patients with thoracic malignancies.Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015;92:803-810;
4.Amini A, Yang J, Williamson R, et al. Dose constraints to prevent radiation-induced brachial plexopathy in patients treated for lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;82:e391-398;
5.Graham MV, Purdy JA, Emami B, et al. Clinical dose-volume histogram analysis for pneumonitis after 3D treatment for non-small cell lung cancer (NSCLC). Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;45:323-329;
6.Palma DA, Senan S, Tsujino K, et al. Predicting radiation pneumonitis after chemoradiation therapy for lung cancer: an international individual patient data meta-analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;85:444-450.

NSCL-C,9/10
参考文献1-55

  
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NSCL-C,10/10
参考文献56-102

  
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image088.jpg

新辅助化疗和辅助化疗方案(NSCL-D)


首选方案(非鳞癌)
●顺铂75mg/m2,第1天;培美曲塞500mg/m2,第1天,每21天为一个周期,共4个周期1

首选方案(鳞癌)
●顺铂75mg/m2,第1天;吉西他滨1250mg/m2,第1、8天,每21天为一个周期,共4个周期2
●&#8201;顺铂75mg/m2,第1天;多西他赛75mg/m2,第1天,每21天为一个周期,共4个周期3

其它推荐方案
●&#8201;顺铂50mg/m2 ,第1和第8天;长春瑞滨25mg/m2,第1、8、15、22天,每28天为一个周期,共4个周期4
●顺铂100mg/m2,第1天;长春瑞滨30mg/m2,第1、8、15、22天,每28天为一个周期,共4个周期5,6
●顺铂75-80mg/m2,第1天;长春瑞滨25-30mg/m2,第1、8天,每21天为一个周期,共4个周期
●&#8201;顺铂100mg/m2,第1天;依托泊苷100mg/m2,第1-3天,每28天为一个周期,共4个周期5

用于某些情况的方案
用于有合并症的患者或无法耐受顺铂治疗患者的化疗方案
&#9658;卡铂AUC 6,第1天,紫杉醇200mg/m2,第1天,每21天为一个周期,共4个周期7
&#9658;卡铂 AUC 5,第1天;吉西他滨1000mg/m2,第1、8天,每21天为一个周期,共4个周期8
&#9658;卡铂 AUC 5,第1天;培美曲塞500mg/m2,第1天,用于非鳞癌,每21天为一个周期,共4个周期9

所有方案均可用于序贯化疗/放疗

参考文献:
见上方。
________________________________________

与放疗联用的化疗方案(NSCL-E)


同步化疗/放疗方案
首选方案(非鳞癌)
●卡铂AUC 5 ,第1天,培美曲塞500mg/m2,第1天,每21天为一个周期,共4个周期;同步胸部放疗 1,*,&#8224;,&#8225;
●顺铂75mg/m2,第1天,培美曲塞500mg/m2,第1天,每21天为一个周期,共3个周期;同步胸部放疗2,3,,*,&#8224;,&#8225;±额外4个周期的培美曲塞500mg/m2,&#8224;
●紫杉醇每周45-50mg/m2;卡铂AUC 2,同步胸部放疗4,*,&#8224;,&#8225;±额外2个周期的紫杉醇200mg/m2和卡铂AUC 6&#8224;,§
●顺铂50mg/m2,第1、8、29和36天;依托泊苷50mg/m2,第1-5、29-33天;同步胸部放疗5,6,,*,&#8224;,&#8225;

首选方案(鳞癌)
●紫杉醇每周45-50mg/m2;卡铂AUC 2,同步胸部放疗4,*,&#8224;,&#8225;±额外2个周期的紫杉醇200mg/m2和卡铂AUC 6&#8224;,§
●顺铂50mg/m2,第1、8、29和36天;依托泊苷50mg/m2,第1-5、29-33天;同步胸部放疗5,6,,*,&#8224;,&#8225;

用于无法切除的III期 NSCLC、PS评分 0-1分并且在接受2周期或2周期以上的根治性放化疗后没有出现疾病进展的患者的巩固治疗
Durvalumab 10 mg/kg IV,每2周1次,共至12个月7(1类证据)

脚注:
*.方案可用作术前/辅助化疗/放疗。
&#8224;.方案可用作根治性同步化疗/放疗。
&#8225;.对于符合适应症的患者,Durvalumab可在上述任何同步化疗/放疗方案之后使用。
§.如果使用durvalumab,患者未在放疗的时候同步接受全剂量化疗,则不建议再额外进行2个周期的化疗。

参考文献:
见上方。
________________________________________

癌症生存者照护(NSCL-F)

非小细胞肺癌患者的长期随访照护
●癌症监测(见NSCL-16)
●免疫接种
&#9658;每年接种一次流感疫苗
&#9658;接种带状疱疹疫苗
&#9658;酌情接种和再次接种肺炎球菌疫苗

促进健康的辅导1
●维持健康的体重
●养成积极运动的生活方式(规律的体力活动: 一周中四天以上每天都应进行30分钟中等强度的体育运动)。
●健康饮食,以植物类为主。
●如果饮用酒精类饮料,应限制酒精的摄入。

其它健康监测
●&#8201;常规血压、血脂、血糖监测
●骨健康:酌情行骨密度检测
●口腔健康: 常规口腔检查
●日常防晒

资源
●美国国家癌症研究所:癌症治疗后的生活
http://www.cancer.gov/cancertopics/life-after-treatment/allpages

癌症筛查建议2,3
以下建议适用于标危人群,高危患者应予个体化管理。
●结直肠癌:参见《NCCN结直肠癌筛查指南》
●前列腺癌:参见《NCCN前列腺癌早期检测指南》
●乳腺癌:参见《NCCN乳腺癌筛查指南》

脚注:
1.美国癌症协会关于癌症预防的营养和体育运动指南:
http://www.cancer.org/healthy/ea ... index?sitearea=PED.
2.纪念斯隆凯特琳癌症中心的筛查指南:
https://www.mskcc.org/cancer-car ... reening-guidelines.
3.美国癌症协会的癌症早期检测指南:
http://www.cancer.org/healthy/fi ... detection-of-cancer?sitearea = PED.

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分子学检测和生物标志物分析原则
(NSCL-G)


NSCL-G,1/5
分子学检测的注意事项、标本要求、检测方法


非小细胞肺癌的分子诊断学检查
●已确定许多基因的变异会影响治疗方案的选择。检测肺癌标本的这些基因变异,对于确定潜在有效的靶向治疗以及避免不太可能提供临床获益的治疗是重要的。
●用于选择靶向治疗的一些方法包括预测性免疫组化分析,这与用于确定肿瘤类型和谱系的免疫组化检查不同。
●对分子学结果的应用和解读至关重要的分子学检测的主要要素包括:
&#9658;在经过适当认证的实验室进行检测,至少有CLIA认证
&#9658;理解所使用的方法学以及这些方法的主要局限性
&#9658;理解通过一种特定分析方法可检测变异的范围(以及那些未检测的变异)
&#9658;在检测前,了解肿瘤标本是否进行过病理学检查和肿瘤富集(即显微切割、肉眼分离)
&#9658;检测实验室接受的样品类型
●标本采集和管理:
&#9658;虽然肿瘤检测已主要集中在使用福尔马林固定石蜡包埋(FFPE)的组织,但是,越来越多的实验室接受其它类型的标本,尤其是未通过FFPE流程处理的细胞病理学涂片。尽管FDA批准的多种伴随诊断分析不包括对细胞块的检测,但是当它是唯一或最好的材料时,强烈建议对这些样本类型进行检测。
&#9658;当使用微创技术获取的样本来进行非小细胞肺癌的分子学检测时,存在的一个主要局限性是:样本量可能不足够用于分子、生物标志物以及组织学检查。因此,为了能够进行所有适当的检测,支气管镜操作医生和介入放射科医生应该获取足够的组织。
&#9658;当组织极少时,实验室应有效地利用技术来最大限度地利用组织进行分子学和辅助检查,包括小活检样本组织学检查专用协议、包括用于诊断和预测性检测的“预”滑动切片。
●检测方法
&#9658;以下分别列出每一种适当可行的检测方法;然而,通常考虑联合使用几种方法:
&#9674; 二代测序(NGS)用于临床实验室。单独NGS分析并不能检出所有变异类型,熟悉单独分析或联合分析可识别的变异类型是很重要的。
&#9674; 建议此时在可行的情况下通过基于广泛组合的方法进行检测(最常采用NGS)。对于在广泛组合的检测中未发现驱动癌基因的患者(尤其是从不吸烟者),请考虑行基于RNA的NGS检测(如果尚未进行)以最大程度地发现融合事件。
&#9674; 实时聚合酶链反应(PCR)是一种具有高度针对性的检测方法(针对特定突变)。采用该技术只能针对那些特定的改变进行检测评估。
&#9674; 桑格测序需要最大程度的肿瘤富集。未改良的桑格测序不适合用于富集后肿瘤含量仍不足25%-30%的标本的突变检测,且重要的是要认识到它不适合用于分析识别亚克隆事件(如耐药突变)。如果使用桑格测序,几乎都建议使用肿瘤富集方法。
&#9674; 可使用的其它方法,包括上面未列出的复合方法,如SNaPshot技术(美国应用生物公司(ABI)开发,是一种基于荧光标记单碱基延伸原理的分型技术,也称小测序,主要针对中等通量的SNP分型项目)、MassARRAY(核酸质谱分析系统])。
&#9674; 荧光原位杂交(FISH)分析用于拷贝数、扩增以及结构改变如基因重排等许多分析检查。
&#9674; 免疫组化(IHC)专门用于某些特定分析,可作为一个有用的替代或其它分析的筛选方法。

NSCL-G,2/5
EGFR和ALK


●分析的分子靶点
&#9658;一般而言,观察到的下述突变/变异是非重叠的,尽管有1%–3%的非小细胞肺癌可能有并存的变异。
&#9658;EGFR(表皮生长因子受体)基因突变:EGFR是一种受体酪氨酸激酶,通常见于上皮细胞表面,经常在多种人类恶性肿瘤中过表达。
&#9674; 最常描述的EGFR突变(19外显子缺失、21外显子p.L858R点突变)与对EGFR酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗起效相关;最新数据表明,没有EGFR敏感突变的肿瘤在任何线的治疗中均不应使用EGFR TKI。
&#9674; 许多较不常见的EGFR变异,累计占EGFR突变NSCLC的~10%(即19外显子插入、p.L861Q、p.G719X、p.S768I)也与对EGFR TKI治疗起效相关,尽管研究的患者数较少。
&#9674; 某些EGFR突变与对EGFR TKI治疗缺乏疗效相关,包括大多数的EGFR 20外显子插入和p.T790M。
— 大多数的EGFR 20外显子插入突变预示着临床上对TKI耐药。
— 一种罕见的EGFR 20外显子插入变异(p.A763_Y764insFQEA)是例外,它与对EGFR TKI治疗起效相关。因此,对EGFR 20外显子插入的认识必须包括明确的序列改变。
— 与EGFR TKI初始治疗后复发相关最常见的变异是p.T790M,是一种已知的耐药机制。如果确定先前用过TKI,应考虑行遗传咨询,因为胚系p.T790m与家族性肺癌易感性相关,因此,有必要进行进一步检测。
&#9674; 随着NGS检测使用的增加,发现了越来越多的其它EGFR变异;然而,不太可能很好地确认个体变异的临床意义。
&#9674; 某些临床病理特征(如吸烟状况、种族、组织学)与EGFR突变的存在相关;然而,这些特征不应用于挑选进行检测的患者。
&#9674; 检测方法:检测EGFR突变状态的方法有实时PCR、桑格测序(理想的是配以肿瘤富集)以及最常用的NGS。
&#9658;ALK(间变性淋巴瘤激酶)基因重排:ALK是一种受体酪氨酸激酶,可在非小细胞肺癌中重排,导致通过ALK激酶域的信号失调和失当。
&#9674; ALK最常见的融合伴侣是棘皮类微管相关样蛋白4(EML4),尽管已经发现了许多其它融合伴侣。
&#9674; 存在一种ALK重排与对ALK TKI起效相关,最近的研究表明,在一线情况下,艾乐替尼的疗效优于克唑替尼。
&#9674; 某些临床病理特征(如吸烟状况和组织学)与ALK重排的存在相关;然而,这些特征不应用于挑选进行检测的患者。
&#9674; 检测方法:分离FISH探针是第一个被广泛采用的方法。免疫组化可作为一种有效的筛选策略。FDA批准的IHC(ALK [D5F3] CDx分析)可作为独立检测,不需要FISH确认。许多NGS方法可以检测ALK融合,在某些情况下使用定向实时PCR法,虽然不太可能发现与新的伴侣融合。

NSCL-G,3/5
ROS1、BRAF、KRAS和NTRK


&#9658;ROS1(ROS原癌基因1)基因重排:ROS1是一种受体酪氨酸激酶,可在非小细胞肺癌中重排,导致通过ROS1激酶域的信号失调和失当。
&#9674; ROS1有许多融合伴侣,常见的融合伴侣包括:CD74、SLC34A2、CCDC6和FIG。
&#9674; 存在一种ROS1重排与对口服ROS1 TKI起效相关。
&#9674; 某些临床病理特征(如吸烟状况和组织学)与ROS1重排的存在相关;然而,这些特征不应用于挑选进行检测的患者。
&#9674; 检测方法:可以采用分离FISH探针法;然而,它可能检测不出FIG-ROS1变异。可以采用IHC;然而,免疫组化用于检测ROS1融合的特异性低,因此如果使用ROS1 IHC作为一种筛查手段,后续的验证性检测是一个必要的组成部分。许多NGS方法可以检测ROS1融合,但是基于DNA的NGS可能检测不出ROS1融合。在某些情况下使用定向实时PCR法,虽然不太可能发现与新的伴侣融合。
&#9658;BRAF(B-Raf原癌基因)点突变:BRAF基因是一种丝氨酸/苏氨酸激酶,是典型的MAP/ERK信号通路的一部分。BRAF激活突变导致通过MAP/ERK通路的信号失控。
&#9674; BRAF突变可见于非小细胞肺癌中。已发现一个导致p.v600e改变的特定突变的存在与联合口服BRAF与MEK抑制剂治疗起效相关。
&#9674; 应注意BRAF的一些其它突变也可见于非小细胞肺癌中,这些突变对治疗选择的影响目前尚不太清楚。
&#9674; 检测方法:检测BRAF突变状态的方法有实时PCR、桑格测序(理想的是配以肿瘤富集)和最常用的NGS。尽管抗-BRAF p.V600E特异性单克隆抗体可在市场上买到,而且在一些研究中使用了这种方法进行检查,但是,只能在经过大规模的验证之后才能使用。
&#9658;KRAS(KRAS原癌基因)点突变:KRAS是一个本身具有GTP酶活性的G-蛋白,活化突变将导致通过MAP/ERK通路的信号失控。
&#9674; 在非小细胞肺癌中的KRAS突变最常见于12密码子,虽然可以见到其它部位的突变。
&#9674; 与肿瘤无KRAS突变的患者相比,存在一种KRAS突变预示生存期差。
&#9674; KRAS突变与对EGFR TKI治疗的疗效降低相关。
&#9674; 由于出现可以靶向的重叠变异的可能性较低,因此,存在一种已知KRAS激活突变可以识别将不可能从进一步分子检测中获益的患者。
&#9658;NTRK(神经营养因子受体酪氨酸激酶)基因融合
&#9674; NTRK 1/2/3是酪氨酸受体激酶,在NSCLC和其它肿瘤类型中很少重新排列,发生重排将导致信号失调和失当。
&#9674; 已经确定了有许多融合伴侣。
&#9674; 迄今为止,除了没有其它驱动改变外,尚未发现与这些融合相关的任何特定的临床病理特征。
&#9674; 检测方法:可以使用多种方法来检测NTRK基因融合,包括:FISH、IHC、PCR和NGS;可能出现假阴性。IHC法由于在一些组织中存在基础表达而变得复杂。FISH检测法可能至少需要3组探针才能进行全面分析。NGS检测法可以检测到广泛的变化。基于DNA的NGS可能检测不到NTRK1和NTRK3融合。

NSCL-G,4/5
靶向治疗中进展情况下的检测、PD-L1


●靶向治疗中进展情况下的检测:
&#9658;对于上述列出的许多分析物,人们对治疗耐药分子机制的认识逐渐增加。对靶向治疗中活跃进展的标本进行重新检测,可为制定下一步合理的治疗方案提供线索:
&#9674; 对于已经接受过EGFR TKI治疗、具有潜在EGFR敏感突变的患者,合理的检测最起码应包括高敏感性的p.t790M评估;当没有p.T790M的证据时,检测其它耐药机制(MET扩增、ERBB2扩增)来指导患者接受其它治疗。p.T790M是否存在,可指导患者接受第三代EGFR TKI治疗。
— 检测EGFR p.T790M的分析法,分析灵敏度应该至少有5%的等位基因分数。如果p.T790M是在亚克隆事件中,初始敏感突变可用作许多分析的内部对照,以确定p.T790M是否在检测范围内。
&#9674; 对于已接受过ALK TKI治疗、具有潜在ALK重排的患者,尚不清楚识别特定酪氨酸激酶域突变是否可以确定下一步的合理治疗方案,尽管一些初步数据表明一些特定激酶域突变可影响下一线治疗。
●PD-L1(程序性死亡配体1):PD-L1是一个可以表达于肿瘤细胞的共调节分子,抑制T细胞介导的细胞死亡。T细胞表达PD-1,一个负调控因子,与配体(包括PD-L1[CD274]或PD-L2[CD273])结合。存在PD-L1时,T细胞活性被抑制。
&#9658;检查点抑制剂抗体阻断PD-1和PD-L1的相互作用,从而提高内源性T细胞的抗肿瘤作用。
&#9658;可以利用IHC检测PD-L1以识别最可能对一线抗PD-1/PD-L1治疗起效的肿瘤。
&#9674; 已经开发出用于IHC分析PD-L1表达的各种不同的抗体克隆,一些呈现相对等价,一些则不等价。
&#9674; PD-L1 IHC的判读通常关注表达任何水平膜染色的肿瘤细胞的比例,因此是一种线性变量,在其它一些肿瘤类型中评分系统可能不同。
&#9674; FDA批准的PD-L1伴随诊断方法可指导帕博丽珠单抗用于治疗NSCLC患者,是基于肿瘤比例评分(TPS)。TPS是在任何强度下显示部分或全部膜染色的活的肿瘤细胞的百分比。
&#9674; 检测结果阳性和阴性的界定取决于使用的特定抗体和平台,其对每一种检查点抑制剂治疗可能是唯一的。有可能用于检测PD-L1的多种不同方法已增加了病理科医生和肿瘤科医生的困扰。
&#9674; 尽管在携带驱动突变的患者中,PD-L1表达可以升高,但针对致癌驱动突变的靶向治疗应优选于免疫检查点抑制剂治疗。

NSCL-G,5/5
ctDNA检测

●血浆游离细胞/循环肿瘤DNA检测
&#9658;不应使用游离细胞/循环肿瘤DNA检测来代替组织学诊断。
&#9658;一些实验室提供外周循环中核酸分子改变的检测,最常见于经处理的血浆中(有时称为“液体活检”)。
&#9658;一些研究表明:游离细胞肿瘤DNA检测通常具有非常高的特异性,但灵敏度明显折损,假阴性率高达30%。
&#9658;尚未确立游离细胞肿瘤DNA分析性能特征的标准,与基于组织的检测相比,没有关于此类检测性能特征的指南。
&#9658;游离细胞肿瘤DNA检测可发现与一些与所关注的病变无关的改变,如:不确定潜能的克隆性造血(CHIP)。
&#9658;在一些特定的临床情况下,可以考虑使用游离细胞/循环肿瘤DNA检测,尤其是:
&#9674; 如果患者的全身状况不适合行有创的组织取样。
&#9674; 初诊时,如果在病理确诊为非小细胞肺癌后没有足够的样本行分子学分析,则只有在有计划对所有游离细胞/循环肿瘤DNA检测未发现致癌驱动突变的患者接着行基于组织的分析时,才能行该项目(游离细胞/循环肿瘤DNA)检测。
________________________________________

新兴的用于筛选适合接受相应治疗患者的生物标志物(NSCL-H)

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参考文献

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晚期或转移性肿瘤的靶向治疗(NSCL-I)

NSCL-I,1/2
治疗期间的监测、维持治疗的定义、给药方案


初始治疗期间的监测
●在2个周期后评估疗效,然后在每2-4个周期后或当有临床指征时行已知病灶部位的CT平扫加或不加增强扫描。

后续治疗期间的监测
●每6-12周对已知病灶的部位行CT扫描(加或不加增强扫描)进行疗效评估。指南参数内的CT扫描时间是根据临床决策。

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脚注:
*.持续维持治疗是指在没有疾病进展的情况下使用一线治疗中给予的至少一种药物>4-6个周期。
**.FDA批准的一种生物类似药可用于替代贝伐单抗。

NSCL-I,2/2
参考文献


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________________________________________

晚期或转移性肿瘤的全身治疗(NSCL-J)

NSCL-J,1/4
治疗期间的监测、维持治疗的定义

初始治疗期间的监测
●在2个周期后评估疗效,然后在每2-4个周期后或当有临床指征时行已知病灶部位的CT平扫加或不加增强扫描。

维持治疗
●继续维持是指接受4-6个周期初始治疗后,在没有疾病进展的情况下,使用至少一种一线方案中的药物继续治疗。切换维持是指接受4-6个周期初始治疗后,在没有疾病进展的情况下,开始使用一种不同的药物(不包含在一线方案中)进行治疗。
●如果患者接受一线免疫治疗,则应接受两年的维持治疗。
●如果患者接受二线免疫治疗,则应接受维持治疗直至疾病进展。

后续治疗期间的监测
●每6-12周行一次已知病灶部位的CT平扫加或不加增强扫描,进行疗效评估。指南参数内CT扫描的时间是根据临床决策。

腺癌、大细胞癌、组织学亚型不明确(NOS)非小细胞肺癌的一线全身治疗方案,见NSCL-J(2/4)

鳞状细胞癌的一线全身治疗方案,见NSCL-J(3/4)

NSCL-J,2/4
晚期或转移性非鳞NSCLC的全身治疗a,b


初始全身治疗选择

image102.jpg   

脚注:
a.在接受紫杉醇或多西他赛治疗的患者中,对于尽管经预处理用药仍有过敏反应者,或存在标准预处理(即地塞米松、H2受体阻滞剂、H1受体阻滞剂)禁忌症的患者,可用白蛋白结合型紫杉醇替代紫杉醇或多西他赛。
b.基于卡铂的方案通常用于存在合并症的患者或那些不能耐受顺铂的患者。
c.使用PD-1/PD-L1抑制剂治疗的禁忌症可能包括:活动或先前确诊的自身免疫性疾病、和/或当前正在使用免疫抑制剂、或存在预测将缺乏获益的致癌基因。
d.如果在接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗期间出现进展,切换成另一种PD-1/PD-L1抑制剂不作为常规推荐。
e.FDA批准的一种生物类似药可用于替代贝伐单抗。
f.贝伐单抗应给药直至疾病进展。
g.任何具有血小板减少高风险和潜在出血风险的方案,联合贝伐单抗时均应谨慎。
h.联合贝伐单抗治疗的标准:非鳞非小细胞肺癌并且近期无咯血史。贝伐单抗不应单独给药,除非初始治疗时与化疗联用而后单独作为维持治疗。

NSCL-J,3/4
晚期或转移性鳞状细胞癌的全身治疗a,b,i


初始全身治疗选择

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脚注:
a.在接受紫杉醇或多西他赛治疗的患者中,对于尽管经预处理用药仍有过敏反应者,或存在标准预处理(即地塞米松、H2受体阻滞剂、H1受体阻滞剂)禁忌症的患者,可用白蛋白结合型紫杉醇替代紫杉醇或多西他赛。
b.基于卡铂的方案通常用于存在合并症的患者或那些不能耐受顺铂的患者。
c.使用PD-1/PD-L1抑制剂治疗的禁忌症可能包括:活动或先前确诊的自身免疫性疾病、和/或当前正在使用免疫抑制剂、或存在预测将缺乏获益的致癌基因。
d.如果在接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗期间出现进展,切换成另一种PD-1/PD-L1抑制剂不作为常规推荐。
i.在NCCN成员机构中,“顺铂/吉西他滨/耐昔妥珠单抗”方案不用于鳞状细胞癌的一线治疗,阿法替尼不用于鳞状细胞癌的二线治疗(基于这些药物的疗效与安全性和其它可获取药物的疗效与安全性相比较)。

NSCL-J,4/4
参考文献


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________________________________________

分期(ST-1,2,3)

ST-1
T分类


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ST-2
N、M分类和预后分组


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ST-3
第八版和第七版TNM分类对比


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4条精彩回复,最后回复于 2020-12-18 09:53

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[LV.7]狂热爱粉
黑龙江柳暗花明  大学一年级 发表于 2020-10-13 21:10:30 | 显示全部楼层 来自: 黑龙江大庆
谢谢,太及时了。

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雪雾  高中三年级 发表于 2020-10-13 22:02:28 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 四川成都

谢谢,有电子版的吗

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[LV.6]超级爱粉
nogamze33  大学一年级 发表于 2020-11-29 11:09:03 | 显示全部楼层 来自: 上海
谢谢楼主分享,好像没有看见手术治疗原则NCCN-B,不知道为什么,可以补一下吗谢谢!

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[LV.7]狂热爱粉
小娜  博士一年级 发表于 2020-12-15 15:59:23 | 显示全部楼层 来自: 北京

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