先明白这些，再“轮换”不晚！

    昨天，论坛的群友“阳光”跟我吐槽：
    阳光：“群里不让讲轮换”
    土堆：“也不是禁止，只是提倡有前提的说明。”
    阳光：“可能我比较激进，但绝对没有误导的心。”
    土堆：“明白。我们在跟患者做建议时，最好告诉他们要考虑什么，或者我的建议是出于什么考虑。可以避免因患者病情的描述不够，而造成的建议偏差。另外，如果群里说轮换或者一些尝试的东西，最好有前提 跟 你考虑的点。这样，不仅可以讨论，也可以让人知道你的点再哪里。不至于盲目跟。“
    阳光：我尊重循证医学，但我不想以后太过被动。群友知识水平不同，大多数在按部就班。其实不应该这样，大家试用的方法越多，才能找到最好的路！“
    土堆：这话是不假。有探索，才有突破嘛
    但其实，群里有很多种人。一种，是有基本了解，明白自己尝试的目的；一种，是图个心理安慰，诉说咨询跟各种吐槽后，还是继续听医生的；有一种，是完全不知道自己在干嘛，茫无头绪，说啥就是啥； 还有一种，是从来不看群，一看就想有答案的
    对于论坛来说，需要照顾到大部分患者的接受能力。然后再考虑尝试突破。
    在有大数据支持获益的情况下，先明确有效的跟上，可以减少一些不必要的风险。也可以减少不必要的矛盾（医患矛盾，患友矛盾）
    然后在不明确获益，或者医疗受限条件下，再考虑一些可能性的办法
    憨叔年代，药物缺乏受限，才开始进行了大胆盲试。就好比我们现在9291耐药后的各种尝试一样，都有特殊的背景跟前提 。
    我们现在，虽然也总想探索突破，但怎么探索突破，也需要根据现有的病理、基因情况、病灶来进行下一步考虑。这也是基础条件
    所以，应该是： 有条件的循证治疗，没条件的或者有基础知识的进行探索尝试。


今时不同往日的”轮换“
     这些年，有了很多践行“轮换”的先行者。有我敬重的“憨叔”，也有其他人推崇的”秧苗“，还有我嫌弃的没边的”jack7777”等等。
    今时不同往日！以前的很多耐药突变，现在是有药的。以前想尽办法不让790出现的，现在790出现是好事。
    还停留在以往的轮换幻想中，靠谱么？


轮换真的靠谱么？
    ①对于初始治疗患者，多种药物的轮换使用，药物的获益程度没法评估；
    ②轮换后出现进展，是因为某种药物的浓度蓄积不足，影响了抗肿瘤作用，还是所用药物都无效？
    ③轮换无效的人很多，出现大进展的也不在少数；
    ④ 获益时间上，轮换不见得就比单药更久；


你真的了解轮换的焦虑么？
    药物再好，也总有焦虑。焦虑之余，总想突破尝试，比如轮换。但轮换时，你焦虑么？
    为了不焦虑，而盲目的焦虑着，值么


轮换的有效依据是什么？
    影像？ 很nice，但对于轮换来说，不容易；
    肿指？长期跟踪，相对敏感，但也仅做提示；
    体感？患者本人的感受最敏感。家属或者遥控指挥，很难
   
    真实故事：某患者，cea从3.2变化到4，自认幅度变化25%，就判定耐药。由此，确诊后短短几个月，从易瑞沙换阿法换9291再到各种联用，最后感觉无路可走。


轮换的先决条件（鹰版）
    ①有明确的基因突变结果做指导；
    ③有敏感的CEA或其他指标做监测效果用；
    ③肿瘤负荷小，临床症状比较稳定；
    ④对各种靶向药的正副作用了熟于胸。


优秀群友“戴辉”的建议
    ·先按诊疗指南和专家共识走，先用最可能有效的药。
    毕竟这些是建立在大量的临床数据的基础上。
    ·超出指南和共识的范畴了，再参考老病友的经验和教训走。
    ·最后才考虑用激进的方案试。前提是，要明白风险。

    理性分析，谨慎抉择。预案要有

很赞同楼主的话，别人的路不一定适合自己，先把病情稳定下来，有好的生存质量再考虑别的

cea的变化，只能作为参考，到底方案是否有效，还是要通过CT和MRI。
另外cea本来就是个不准的数值，感冒或者发炎，都有可能有较大幅度的改变，并不能作为病情是否进展的关键证据。
土堆贴里说的这种情况，原来的cea只有3.2，基数非常低，那么一点点绝对值的变动，都会造成相对值比较高的“假象”。cea从1000升到1500，和cea从0.1升到1.3两个案例，前者只涨了50%，后者可是涨了1200%。到底哪个有参考意义？
另外很多患者都觉得CT有辐射，做多了对身体不好。这倒不能说完全没有道理，但是为了掌握病情，在合适的时候做CT，来判断选取合理的治疗方案，才能最有效地延长患者的生命。
最后MRI尽管是核磁共振，名字里有个"核"，但是真的没有辐射没有辐射，不许反驳。

还有，就是癌症之所以是个世界难题，就是因为每个人的治疗方案可能都不一样。大家在论坛里逛多了就都清楚，有的患者能吃易瑞沙，有的就只能吃克唑替尼，有的只能化疗，不能盲目照抄其他人的治疗方案。即使要参考，也要有充分的证据，比如参考跟自己家患者基因检测结果相同或者类似的，不能像没头苍蝇一样，今天去吃易瑞沙，明天又去打pd1，后天又去吃中药，隔两天又去喝骆驼奶。真的束手无策，请无条件相信专业的医生（不一定要三甲，但是一定要是正规医院）。

1.憨叔以身试药所探索的靶向轮换绝对是一个前无古人的壮举，把不同靶点，不同适应症的靶向药，应用于肺癌患者身上，获得了不错的治疗效果（虽然没有双盲对照组，但从机理上是能解释得通的，专业的细胞学试验支持见以前癌度曾经写过的《靶向轮换不是梦！！！》）

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2.论坛里憨叔曾经总结出的“四步轮换”在后来憨叔自己也推翻了，所以说，机械的照搬四步轮换，我是不建议的。肿瘤的个体差异太大，要根据病人的实际情况来制定方案，找到最适合病人的治疗方案（但这非常难）。我希望想进行轮换的病友，一定要深刻领会憨叔的靶向药轮换的机理以及其内在的逻辑性，从自身实际出发，找到最适合自己的方法。
3.准备以身试药，尝试靶向轮换的病友，我认为有如下几个先决条件：
（1）有敏感的肿瘤标记物可以进行评估；
（2）有明确的基因突变；
（3）肿瘤负荷比较轻，身体状况不错；
（4）对各种靶向药的正副作用非常了解，知道如何应对；
4.最重要的内容我放在这点上说：近些年来，随着医改和医保政策向肿瘤患者倾斜，以往在国内难以买到的靶向药也越来越可及，指南中也纳入各种靶向治疗方法，所以在一线初治，二线治疗时指南中都有非常完善的方案，遵医嘱能获得正态分布的中位值，没必要自己乱学乱用。等到N线治疗后，已经没有成熟的方案可以用，抱着死马当活马医的心态再去大胆尝试，做到不留遗憾，但是一开始一定要规范治疗，别胡搞。这样的话，我们既能获益于循证医学的大数据统计，同时又能不被指南限制住手脚，在关键的时刻拿出草根的大胆试药的勇气来，做到“竭尽全力的不后悔”

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很好文章，想轮换群友利弊一定要搞清楚。赞

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看来92之后，实验性用药就不可避免了。山丘好文章

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看神仙过招，山民收获匪浅！