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肾癌大咖说:手术、靶向及免疫在各期肾癌治疗中的协同应用

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15237 0 小曲 发表于 2020-7-6 17:09:48 |

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文:博雅

肾癌,顾名思义就是起源于肾脏的恶性肿瘤,约占成人恶性肿瘤的3%,是致死率最高的泌尿系统肿瘤。肾癌在全世界的发病率正以每年约2.5%的速度上升,而在我国这个数值是7%。肾癌可发生于各个年龄段,高发年龄为50~70岁,但临床过程中发现,近十年肾癌发病年龄有年轻化趋势。

与其他实体肿瘤一样,外科手术是彻底治愈肾癌的最主要的方法。尤其对于早期的局限性肾癌,手术切除是最佳的治疗方案。随着腹腔镜技术的完善以及达芬奇机器人手术系统的问世,肾癌患者越来越能够做到精准化切除。并且随着靶向药物的发展和免疫治疗的出现,转移性肾癌患者也能够做到精准化治疗,从而获得比较长的生存时间。

与癌共舞论坛特邀新疆肿瘤医院泌尿外科陈鹏主任西安交大第一附属医院泌尿外科吴大鹏主任哈尔滨医科大学附属肿瘤医院肿瘤内科李悦主任,分别就肾癌患者手术选择、达芬奇机器人手术系统在泌尿外科中的应用、肾癌晚期患者的靶向和免疫治疗进行答疑。

肾癌患者的手术选择

专家介绍
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陈鹏教授
新疆肿瘤医院
泌尿外科

  • 教授、主任医师、硕士研究生、MD 导师
  • 新疆医科大学附属肿瘤医院泌尿科主任
  • 中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会委员,微创、肾癌学组成员   
  • 中国医促会泌尿健康专委会委员
  • 中国中西医结合学会泌尿外科专业委员会肿瘤专业组学术委员
  • 中国抗癌协会临床肿瘤学协作中心(CSCO)专业会员、肾癌专委会委员   
  • 新疆医学会泌尿外科专业委员会常务委员
  • 新疆中西医结合泌尿外科专业委员会常务委员
  • 新疆抗癌协会委员,肿瘤精准治疗专委会常务委员
  • 新疆医学会外科专业委员会委员
  • 新疆免疫学会理事新疆医学会健康管理委员会抗衰老学组委员


与癌共舞论坛:
手术是肾癌最主要的治疗方法,早期肾癌单纯手术治疗的效果就非常好。但在手术的方式选择上很多患者存有疑虑。请问陈主任传统的开放手术与微创手术有什么区别呢?医生该如何选择呢?

陈主任:
肾癌的手术方式主要有开放性手术和微创手术。开放手术是传统的肾癌手术方式,目前多用于相对晚期或肿瘤解剖复杂、手术难度大的患者。而微创手术目前主要包括腹腔镜手术和机器人辅助腹腔镜手术两种。腹腔镜手术是目前国内外肾癌手术的主流方式,具有损伤小、出血少、恢复快的优势。具体到某个患者,是采用开放手术还是微创手术,主要还要参考医生的意见及以下条件:

一、 肿瘤的因素如大小、位置、分期、跟重要脏器和血管的关系、在肾脏内部的解剖关系等。

二、患者自身的条件,包括年龄、身体耐受性、有无基础病如高血压、心脏病、肺脏疾病等。

三、医生自身的经验和技术以及所在医院的辅助医疗条件等。

四、对于需要机器人手术的患者,费用也是重要的影响因素。

需要强调的是:微创手术可以达到和开放手术一样的肿瘤控制效果,在安全有效的基础之上尽可能减少正常组织的损伤。

与癌共舞论坛:
保留肾单位手术与肾癌根治术又该如何选择?两种手术方式在预后上有无差别呢?

陈主任:
选择保留肾单位手术或肾癌根治术手术方式,主要取决于肿瘤分期,以及肿瘤的发生部位。目前推荐 T1 期肿瘤尽可能做保留肾单位手术,从而使病人获益最大化。现在有充足的证据证明,保留肾单位手术可以达到和肾癌根治术同样的治疗效果。少量数据提示可能会增加局部复发的风险,但并不影响患者的总生存期。

与癌共舞论坛:
对于晚期伴有远处转移的患者,有无减瘤手术的的必要性?如果可以手术,手术是放在靶向治疗之前,还是先行术前靶向治疗?

陈主任:
这个问题国内外尚无统一定论。目前大家比较认可的处理原则是:对于身体状况良好、能够很好耐受手术、手术风险小,肿瘤解剖清晰的患者,做减瘤手术是可行的;如果病人身体耐受性很差,手术风险大,则不考虑手术治疗。

对于晚期肿瘤患者的减瘤手术,我觉得术前没有必要行靶向治疗,主要原因有二:

一、减瘤手术本身就是一种姑息性手术;

二、靶向药物会产生一系列并发症,比如影响术后刀口的愈合。

但对于局部晚期的患者,比如合并静脉癌栓,术前靶向治疗是有可能降期的,从而使患者达到根治手术的目的。

达芬奇机器人手术系统在泌尿外科中的应用

专家介绍

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吴大鹏   教授
西安交大第一附属医院
泌尿外科
  • 主任医师,医学博士,教授,研究生导师
  • 西安交通大学第一附属医院泌尿外科副主任
  • 中国自动化学会医学机器人专业委员会常务委员
  • 中国抗癌协会腔镜与机器人外科分会委员
  • 中国抗癌协会泌尿生殖肿瘤专业委员会青年委员
  • 中国医师协会泌尿外科医师分会青年委员
  • 中国医促会泌尿生殖分会委员
  • 陕西省性学会医学专业委员会主任委员
  • 陕西省医师协会泌尿专业委员会副主任
  • 陕西省泌尿外科质量控制中心副主任
  • 陕西省男科学分会常委
  • 陕西省医学会生物医学工程学会微创外科工程专业委员会常委


与癌共舞论坛:
达芬奇机器人手术系统和传统的腹腔镜手术相比,有哪些显著的优势?

吴主任:
相比传统腹腔镜,达芬奇机器人手术系统拥有 3D 视野、10 倍放大、7 个纬度的旋转,因此能够做到更精准的切除。就泌尿外科而言,达芬奇手术操作系统对某些特定的手术有非常好的优势,包括:

第一类,复杂的、操作空间小的盆腔手术,比如前列腺癌根治术;

第二类,泌尿系统需要成型或需要缝合的手术,比如肾盂成形术、输尿管膀胱再植术;

第三类,需要部分切除的手术,比如肾部分切除术,肾上腺部分切除术,其效果也是要好于传统腹腔镜技术。

但对于简单的手术,机器人和腔镜比没有很大的优势。

与癌共舞论坛:
达芬奇机器人手术系统有哪些不足呢?

吴主任:
第一,费用昂贵,机器人部分的费用需要患者自行承担;

第二,术前准备时间长,需要摆体位,架机器;

第三,对助手要求高;

第四,在操作方面,达芬奇没有触觉反馈,从业者的学习曲线比较长。

交大一附院从 2016 年引进达芬奇机器人系统至今,已经完成超过 1500 台泌尿外科手术,绝大部分是前列腺癌、肾肿瘤,目前我们能够完成所有的泌尿外科机器人手术


晚期肾癌患者的靶向和免疫治疗

专家介绍

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李悦   教授
哈尔滨医科大学附属肿瘤医院肿瘤内科
  • 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院内七科副主任
  • 美国德克萨斯州农工大学访问学者
  • 美国 MD Anderson canner center 访问学者
  • 中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会(CSGOR)委员
  • 中国医药生物技术协会医药生物技术临床应用专业委员会委员  
  • 黑龙江省医学会化疗专委会副主任委员
  • 黑龙江省民族医药学会肿瘤专业委员会副主任委员
  • 黑龙江省医师协会妇科放疗专委会委员
  • 黑龙江省医师学会肺癌专业委员会委员
  • 黑龙江省医师协会泌尿生殖系统肿瘤专业委员会委员
  • 黑龙江省医学会肿瘤营养与代谢委员会 员
  • 黑龙江省中西医结合协会委员


与癌共舞论坛:
随着靶向药物和免疫节点抑制剂的问世,晚期肾癌患者进入了精准治疗时代,请李悦主任分享一下肾癌药物治疗的现状及进展。

李主任:
晚期肾癌患者的治疗以药物治疗为主要手段。随着药物治疗研究不断发展,日新月异,目前靶向治疗已成为晚期肾癌的主力“武器”。自 2005 年以来,已有十余种应用于晚期肾癌的靶向药物获批,药物的作用机制主要分为抗VEGF/VEGFR 途径和抑制 mTOR 通路途径,包括培唑帕尼、舒尼替尼、索拉非尼、阿西替尼、依维莫司、替西罗莫司(国内未上市)、贝伐珠单抗(国内未获批肾癌适应症)、卡博替尼(国内未上市)以及仑伐替尼(国内未获批肾癌适应症),均取得了较好临床效果。

在如此众多的药物中,培唑帕尼和舒尼替尼是国际/国内指南一致推荐的晚期肾癌一线治疗药物,两者有着相似的无疾病进展时间(PFS)和总生存时间(OS),是晚期肾癌患者初始治疗的首选方案。其中,培唑帕尼兼顾安全性,可以保证患者的生活质量,同时,又是国内唯一保留患者慈善援助项目的药物,越来越受到医生和患者的青睐。

近年来,自精准医疗概念的提出,晚期肾癌的诊治逐年精准化和规范化:精准治疗通过基因组特征,不同危险分层对肾癌患者进行准确分型,再根据临床为患者选择可能最合适的治疗方案。

2016 年起,晚期肾癌的治疗开启靶向联合免疫治疗,成为晚期肾癌临床治疗新模式之一。2019 年,几项晚期肾癌免疫联合治疗的临床研究,如伊匹单抗联合纳武单抗、帕博利珠单抗联合阿昔替尼、阿维鲁单抗联合阿昔替尼均取得不错的成果。基于此,多项指南推荐免疫联合治疗作为晚期肾癌的一线治疗方案之一。例如 NCCN、CSCO 指南基于 IMDC 评分,按照低危、中危、高危晚期肾癌患者进行分层,针对性推荐治疗方案:危险程度越高,免疫联合治疗的推荐等级也随之升高。不过,在国内,免疫联合方案尚未获批适应症,联合方案对于中国患者的疗效和安全性尚未可知。中国晚期患者的治疗,依然以靶向单药(培唑帕尼或舒尼替尼)为主要的治疗手段。

通过三位专家的答疑互动,我们清楚的认识到,早中期肾癌的治疗方案已经很成熟,即便是以前无计可施的晚期肾癌,我们也拥有越来越多的武器来应对。我们有理由相信,更多的患者会享受到医学发展和科技进步带来的红利,进而将肾癌变成一种可控的长期疾病。

声明:
本文旨在传递医药前沿信息和研究进展,不构成对任何药物的商业推广或对诊疗方案的推荐。本文提及的部分药物和/或适应症尚未在中国获批,相关临床研究可能缺乏中国患者的数据。本资料中所涉及的信息仅供参考,请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见与指导。

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