NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南2020.1版（1）

原创： 蔡修宇 黄志锋  指南解读  2019-12-17
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免疫治疗相关毒性管理

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免疫检查点抑制剂相关毒性
* @' t$ V( k8 N2 g8 L常规监测的原则（IMMUNO-1）

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英文版
. R. I; Y6 u- ^; g0 N* O# V
: }5 h7 m; m5 i/ E) \2 P1 s中文版

, r( ]0 I/ C! r' r2 ~: s/ T脚注：
1 }. E/ Q) U3 f4 X+ k- g; i* \$ p* Pa.在开始治疗之前，就免疫相关不良事件（irAE）的警告征兆和症状对患者和照护者进行辅导宣教。参见接受免疫治疗患者的宣教原则（IMMUNO-B）。
- J6 A6 ]- T1 @b.采用联合免疫疗法的患者可能需要进行更密切的监测。有关监测建议，请参阅每种免疫治疗药物的处方信息。
4 B0 Q. q/ S& w5 c3 u; c' h' yc.在给予前4次剂量的免疫治疗后，仅在有临床指征时检查。
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输注相关反应（ICI-INF-1）

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; Q+ [/ @, G. y& L9 s9 @英文版
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2 Q' \, {+ q/ U+ k中文版

脚注：
a.症状包括：发热/寒战/僵硬、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、气促、咳嗽/喘息、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。预防输注反应的预处理建议，请参阅每种免疫治疗药物的药品说明书。
% {9 k, Y; V+ X" |% A) i- {b.有需要治疗或中断输注的指征，但是对症处理（例如：抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、麻醉药、静脉输液）能快速缓解；有在用药前≤24小时内预防性用药的指征。
c.时间延长（例如：对症药物和/或简单的中断输注不能快速缓解）；症状在初始改善后复发。有住院指征；危及生命的后果；需要紧急干预。
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5 `# L( t# v  Z9 e0 ~疲乏（ICI-FTG）

英文版
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) N1 q& [5 P' z9 `4 A5 n中文版
% X" J3 {3 A% x0 a  V* u
( Z8 @* }5 f4 {脚注：
a.如果诊断性检查表明存在中央性甲状腺功能减退症（ICI-ENDO-3）和/或中央/继发性肾上腺皮质功能亢进（ICI_ENDO-4），请参见相应章节以获取治疗建议。
b.休息后可以缓解。
) ~8 {$ B% s4 Hc.休息后不能缓解；限制日常生活活动能力（ADL）。
d.休息后不能缓解，限制自我照顾能力。
; v) ]) t; \5 m1 u; F- z4 g% p% c& J- |e.基于体征和实验室检查，处理措施可能包括水化、调整药物、宣教、饮食和睡眠卫生。如果症状与免疫治疗无关，请参阅《 NCCN癌症相关性疲劳指南》。
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皮肤毒性（ICI-DERM）

ICI-DERM-1
斑丘疹
- j- f1 {% W2 ^  `6 F英文版
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中文版
$ x: b* e7 |+ F! C: z' J
3 @, [% G' _) ?8 i  r脚注：
# h0 _1 o+ C7 I  t. va.其特征表现为斑块（扁平）和丘疹（隆起）。也被称为麻疹样皮疹，它是最常见的皮肤不良事件之一，常常在上躯干发病，向心性扩散，并可能伴有瘙痒。
% P# V/ j4 y. K* E9 B& J5 Cb.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）<10% ，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）。
c.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）占10%–30%，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）；限制工具性日常生活活动（iADLs）。
d.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）>30%，伴有或不伴症状；限制自我照顾性日常生活活动。
4 a& F4 ]: {$ I4 q3 @e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
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% w8 w' T; b4 E! OICI-DERM-2
瘙痒
( J$ G" t' D6 o, G+ ~2 X% O0 N: P英文版
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4 b3 g8 I# C- T7 H, l中文版

脚注：
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
9 H; g% r& P  `6 L  u1 H( oh.其特征表现为强烈的瘙痒感。
i.轻微或局限。
" l# O( |* f: Q0 S* K7 R+ Wj.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
k.强烈或广泛；持续性；限制自我照顾性日常生活活动或睡眠；评估血清IgE和组胺水平；组胺升高者，给予口服抗组胺药物；IgE水平升高者，则给予奥马珠单抗。
l.对于一些选择性病例，考虑停止免疫治疗。
) v7 j5 Q* o" \  i6 Xm.如果是门诊患者，可以考虑使用窄带紫外线B光（UVB）光疗。

ICI-DERM-3
3 w+ l+ m3 y( j9 V起疱
6 L% `8 {) v3 w" F% O. d5 d英文版
- e4 a. J$ M- E: [
, @5 u+ W* t, h, c% H( l( R- }中文版

脚注：
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
9 Y1 [# |- L; N# _8 t" zg.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
j.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
n.其特征表现为皮肤炎症和存在充满液体的大疱。报道最常见的irAE是大疱性类天疱疮。
' B6 d# Y% _% o& y5 Do.SJS、SJS/TEN重叠和TEN分别表现为真皮分离的体表面积<10%、10%-30%和>30%。该表现被认为是影响皮肤和粘膜的超敏反应综合征。
p.皮肤活检也可以在外周大疱完整的皮肤上进行。应该进行两次活检，其中一个样本要送检在生理盐水中进行直接免疫荧光检测。
" h2 ]  h7 [1 y& w7 wq.对于自身免疫/irAE相关的大疱性疾病，可以考虑进行以下血清学检查：大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯蛋白1,3（天疱疮）抗体、抗皮肤抗体或间接免疫荧光。
r.无症状，水疱覆盖体表面积<10% 。
1 f5 k% g7 x: S: X6 Z) E) os.水疱覆盖体表面积占10%-30%；疼痛性水疱；限制工具性日常生活活动。
, C2 j2 [0 I0 M' ?t.水疱覆盖体表面积>30%；限制自我照顾性日常生活活动。
3 v0 O- `+ k/ _3 S" Gu.水疱覆盖体表面积>30%；与体液或电解质异常相关；有指征入住ICU监护或烧伤病房。
  a) S7 u# J" R1 M/ mv.每2周给药一次，一次1,000 mg，共2剂（与递减的糖皮质激素疗程联用），然后根据需要在第12和18个月给予利妥昔单抗500mg维持治疗。Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group,open-label randomised trial. Lancet 2017;389:2031-2040.