易+射频消融+9291+化疗+回到9291，9291耐药后怎么办？

查看全部 · 2019-10-22

马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。

您需要登录才可以下载或查看，没有账号？立即注册

x

本帖最后由超坚强于 2020-3-11 15:46 编辑

      A. 病情描述
      病人是我母亲，62岁，无吸烟历史，但家人吸烟。2015年12月确诊肺腺癌，最大病灶35mm*34mm，双肺多发转移。
      通过穿刺做了基因检测，为EGFR 19突变。因我病人癌胚抗原CEA指标不敏感，始终是保持在5以下，都是主要通过CT来跟踪病情。

      B. 治疗经过
      第一阶段易瑞沙单药（2016年1月-2016年12月）
      2016年1月起至2016年11月，易瑞沙，单药维持，稳定。

      第二阶段射频消融+易瑞沙（2017年1月-2018年2月）
      1、2016年12月底，CT复查发现主病灶为22mm*18mm，其他小病灶没有明显变化，当时复查认为可能是易瑞沙出现缓慢耐药。2017年1月上旬接受了射频消融手术，对主病灶进行了消融清除。
      2、2017年1月至2018年2月，继续易瑞沙单药维持，基本稳定。
      3、总体感觉，射频消融对主病灶去除，还是受益的，让易完全耐药推迟了1年。供各位病友参考。

      第三阶段 9291（泰瑞莎）单药（2018年3月-2018年11月）
      1、2018年2月底，CT复查发现已射频消融的主病灶部位再次增大，其余小结节增多，判断易瑞沙完全耐药。当时没有进行全身检查（觉得进展不是很明显，且病人体感无异常），只是做了外周血T790M的检测，结果为阳性，突变比率0.42%（绝对阳性微滴数为10）。于是2018年3月1日起开始服用泰瑞莎（AZD9291）。
      2、2018年4月底，CT复查，主病灶部位有缩小，其余小病灶有减少，显示泰瑞莎有效，继续服用。
      3、2018年4月底，病人意外从健身器跌落，X光检查左侧肱骨外科颈骨折。当时担心是否存在病理性骨折的因素，立刻做了CT，报告没有提示病例性因素。而6月上旬再次复查骨折部位时，X光检查提示病理性可能，于是做了MR，影像科主任会诊，认为存在病理性迹象，骨密度不均匀，但不是非常典型，仍不完全确定，要求再次做ECT确认。当时病人对检查多了较为抵触，且怀有一定侥幸心理，就没有进一步检查。
      4、7月初，病人觉得有头晕迹象，于是做了脑部MR，并做了胸部CT复查。脑部MR结果显示左侧小脑内有小结节，5mm，且两侧额顶叶脑白质、半卵圆中心、基底节区多发缺血变性灶。影像科判断左侧小脑内小结节为转移灶，且多发缺血变性灶中部分也有可能是微小转移灶。同时，胸部CT显示肺部稳定，没有明显变化。但影像科提出，从胸部CT扫到的腰椎部分，有一个2016年曾判断为骨岛的部位有新增病灶（2018年7月的CT对比2018年4月CT有新增病灶），也认为是转移灶。再次要求做ECT或PET-CT进行确认。
      5、2018年7月底，做了ECT，报告没有提示有骨转；但胸部CT检查时扫到的胸椎L1却有一个东西，医生判断可能是病灶太小，ECT没有显示出来。病人体感也没有明显疼痛，打了一针密固达，就没有过多处理，继续9291单药维持。
      6、2018年9月，胸部CT复查，肺部主病灶40mm*15mm，较7月（34mm*11mm）稍有增大。病人体感还好，没有明显疼痛。脑部MR检查维持稳定。和医生商量后，认为尽管主病灶有进展，但9291继续有效，不换方案。
      7、2018年11月，做了胸部CT和脑部MR的复查。脑部MR报告提示基本稳定，较前次基本相仿。胸部CT显示主病灶44mm*20mm，较9月份复查（40mm*15mm）稍有增大；已经是继7月份复查（34mm*11mm）以来，连续第二次有进展。
      8、之前一直以为我病人CEA不敏感，没有特别关注肿瘤指标。但2018年11月血样报告，糖类抗原15-3（CA15-3）高出了标准值；甲胎蛋白（AFP）、糖类抗原125（CA125）、糖类抗原19-9（CA19-9）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、细胞角蛋白19片段（CYFRA211）等指标虽还在正常值范围内，但也有较为明显的上升。感觉出现初步耐药。

      第四阶段化疗四个周期（2018年12月-2019年3月）
      1、根据各位前辈的指导，开始化疗。
      2、总结4次化疗的经过：
      第一次，培美800+卡铂400，化完，出现听力下降的情况。
      第二次，卡铂减量，新增贝伐（培美800+卡铂300+贝伐300），化完肝功能指标升高（丙氨酸氨基转移酶ALT为129，高于上限值40两倍；天门冬氨酸氨基转移酶AST为86，也高于       正常值），白细胞低（最低2.1）。胸部CT检查，主病灶36*20mm，较11月（44*20mm）有缩小，炎症也有明显吸收，化疗有效。第一次化完后听力下降的情况也逐步恢复了。
      第三次，去掉了卡铂，培美800+贝伐300，化完肝功能指标仍有异常升高，丙氨酸氨基转移酶ALT高值106，白细胞3.1，分别注射护肝药和升白针，白细胞恢复正常范围，ALT降到61，仍高于正常值上限。
      第四次，培美800+贝伐300。副作用乏力，结束第7天测血象和肝功能，白细胞正常，肝功能ALT仍有80，高于正常值，目前口服护肝药，未注射针剂。

      第五阶段 9291（泰瑞莎）单药维持（2019年3月至今）
      1、自2019年2月完成第四次化疗后，病人自3月中旬恢复服用9291，每日一粒。
      2、2019年3月中旬，为检验9291是否有效，做了胸部CT检查，主病灶12*33mm，两肺多发小结节与前次检查基本相仿，腰1椎体高密度结节，13mm，较之前相仿；同步做了脑部MRI，显示“右侧额顶叶及左侧颞岛叶皮层区异常信号，需结合临床必要增强检查。”，但没有提及之前小脑病灶，也未对信号异常定信，所以没有过于关注。整体显示9291有效，继续服用。
      3、2019年5月，病人感觉左肩疼痛感增强（2018年4月该处骨折过，疑似骨转未定论），拍了X光片，仍不完全确定是否为骨转移，但显示为重度骨质疏松。于是注射密固达（唑来膦酸）。
      4、2019年6月，做了胸部CT检查，主病灶12*33mm，两肺多发小结节与前次检查基本相仿，腰1椎体高密度结节，13mm，较之前相仿。病人感觉胸闷，做了肺功能测试，结果显示“肺弥散功能中度降低”。之后家中配置吸氧机，每天不定时吸氧。
      5、2019年7月底，因家中孩子的支原体病毒传染，病人也不慎被传染得了肺炎。入院挂抗生素治疗4天治愈。CT检查主病灶无明显变化。
      6、2019年8月做了脑部MRI，整体和3月情况相仿，没有明显变化。
      7、虽然主病灶一直没有明显进展，但感觉一段时间以来，病人体感变差，肩部、肋部、背部时有疼痛，甚至小腿肚也偶有疼痛，病人称“感觉疼痛全身都会有”；胸口闷加剧，总感觉喘不过气；明显咳嗽；体重不见增长，反而略有减轻。
      8、2019年10月22日，最近一次肺部CT检查，主病灶和两肺多发小结节与之前相仿，但提示“右肺下叶癌性淋巴管炎表现”。血检的肿瘤指标有明显上升：糖类抗原15-3（CA15-3）高出了标准值，达到96.4（标准值0-32.4）；细胞角蛋白19片段（CYFRA211）高出标准值，达到5.54（标准值0-7.0）；糖类抗原125（CA125）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、铁蛋白（FERRITIN）等指标虽还在正常值范围内，但也有较为明显的上升。

      C. 后续治疗方面存在的潜在困难：
      1、病人拒绝再次化疗。病人4次化疗后，感觉体质变弱，体重也减轻（170，目前只有53、54公斤）。时有头晕，平时感觉脚步变沉、抬不起来，乏力。右肩部PICC置管处，拆管后仍时有疼痛，不敢用力，影响生活质量；左肩因曾经骨折，转动受限制，用不上劲。因为双肩行动不方便缘故，化疗期间病人的双手使用受限，所以生活自理上存在部分困难。病人自尊心很强，不愿意再次化疗期间、以及化疗后或造成的生活自理困难，同时也是顾虑体质进一步变虚弱，所以明确表示不再接受化疗，称为了生活质量愿意以生存期为代价。家里人也基本理解她的心情。
      2、病人分别于2017年1月、2018年12月分别做过两次外周血的基因检测。2017年1月那次（当时服用易瑞沙出现初步耐药迹象）基因全阴，连初诊时的EGFR19突变都没有测到；2018年12月（当时服用9291出现初步耐药迹象）检测那次，只检测到EGFR19突变，其余都没有测到。可以说两次外周血基因检测结果都没有得到太有价值的结果，没能在指导后续治疗上发挥什么作用。目前情况，主病灶并不大（且之前做过射频消融，部分组织不是病灶），穿刺的可行性不大，再次外周血检测的意义似乎不是很大。

      D、想请教论坛各位前辈的问题
      1、出现癌性淋巴管炎的情况下，是否意味着9291耐药？如果想继续走靶向这条路，后续怎么用药有效的可能性更大？能不能通过联药，该怎么联？
      2、是否有必要说服病人接受再次化疗？获益能有多大？
      3、是否有必要再做一次基因检测？如果无基因检测（外周血测不到或没有合适组织可以穿刺），盲试，哪个方案有效的可能性最大？

      感谢之前治疗过程中，论坛前辈们给的宝贵意见，没法一一谢过，铭记在心！
      恳请各位能再给予宝贵指导，感激不尽！

   2020年3月11日更新：
   1、在论坛前辈的指导下，2019年10月底至11月上旬，病人试用了两周9291+易瑞沙的方案。体感上的变化不明显。
   11月11日测了肿瘤指标物，CYFRA211小幅下降，但糖类抗原15-3、糖类抗原125、糖类抗原19-9、神经元特异性烯醇化酶（NSE）还是有上升，方案效果不理想。

   2、11月17日起，采用9291（1.5倍）+易方案。病人体感似有一定好转，胸口闷的症状有一点缓解，甲沟炎等副作用有加剧情况。
   为了做基因检测，做了一次穿刺，但由于之前做过射频消融的原因，病灶附近组织存在坏死的残余，穿刺没有穿到癌细胞。又再次抽外周血检测，只检测到原发的19突变，没有检测出新的突变。

   3、12月19日，再次CT复查，显示病灶又有增大，肋骨出现骨转移，试用的9291（1.5倍）+易瑞沙方案未有效果。
   因为担心进展太快，12月25日用了化疗，培美700+贝伐300（培美之前是用800的，但医生觉得病人比较虚，怕副作用影响，就适当减量）。
   化疗后，病人一度骨髓抑制明显，白细胞下降到0.9，中性线粒细胞降到0.4，连续打了几天升白针，白细胞才升回来。医生提出下一次化疗间隔要拉长，45天以上。

   4、2020年1月中旬恢复9291每日1粒。因疫情影响以及病人对再次化疗的抗拒，开始寻求继续服用靶向药的方案。在论坛前辈的帮助下，决定使用9291+克唑替尼的方案。
   2020年2月中旬起，试用9291（1粒）+克唑替尼（250mg，每日两粒）。

   5、至3月8日检查当日，“9291+克唑替尼”方案使用了约25天。
   3月8日，胸部CT平扫：“较2019年12月19日片（上一次化疗之前的影响）右肺下叶炎症明显吸收；双肺多发微小结节状、斑片状稍高密度影，较前片略有吸收，考虑炎性病灶；双侧多发肋骨骨皮质毛糙，怀疑转移灶”（具体见附件）。
   肿瘤指标物检测：CA-125、CA15-3大幅下降，神经元特异性烯醇化酶（NSE）、鳞状细胞癌抗原（SCC）小幅下降；CA19-9、细胞角蛋白19片段（CYFRA211）上升（具体见附表）。CEA不敏感。
   病人体感上觉得胸闷，乏力，肩膀和肋部觉得紧绷、隐痛。

   问题：
   1、因为2019年12月化疗结束后，原本春节后再做一次，所以化疗后没有进行CT检查。但病人由于化疗后白细胞一段时间里出现较低情况，自身意愿也不想再做化疗，所以放弃再一次化疗，2月中旬开始试用“9291+克唑替尼”方案。两次CT间，先后用了化疗和靶向联合两种方案。鉴于化疗结束的时间已经2个多月了，从CT影响和肿瘤标志物的变化对比，是不是可以判断“9291+克唑替尼”方案是有效的？
   2、双侧多发肋骨骨皮质毛糙，是否意味着“9291+克唑替尼”方案控制力也并不是很强，是否需要其他介入？
   3、经论坛前辈建议，认为克唑替尼还是起到了效果，基本探明有met扩增，但控制力还不够强，于是建议用最强的met抑制剂--280。准备试一下9291+280方案。

   恳请各位前辈、病友指导交流！

hongt · 发表于 2019-10-27 11:25:54

楼主家病案条理清晰，治疗有根有据，值得学习。癌性淋巴管炎，本人理解应是较细的病变，且未放CT报告首位，主病灶及多发结节等均与上次相仿，表示92有效或缓慢耐药的可能大。
较稳妥的办法，找一个肿瘤或影像主任对比前后胸部CT，判断是否耐药，穿剌做个基因检测更准确些，还有盲试92+184等等，观察病灶如变小则有效，如不变则无法判断效果，目前盲试快速进展可能性不大，但毕竟风险大些，知道的有限，供参考

来自安卓APP客户端

老羊 · 发表于 2019-10-27 12:00:49

请问楼主谢频消融在哪家医院做，副作用大吗？

来自安卓APP客户端

超坚强 · 发表于 2019-10-27 16:51:58

hongt 发表于 2019-10-27 11:25
楼主家病案条理清晰，治疗有根有据，值得学习。癌性淋巴管炎，本人理解应是较细的病变，且未放CT报告首位，主病灶及多发结节等均与上次相仿，表示92有效或缓慢耐药的可能大。
较稳妥的办法，找一个肿瘤或影像主任对比前后胸部CT，判断是否耐药，穿剌做个基因检测更准确些，还有盲试92+184等等，观察病灶如变小则有效，如不变则无法判断效果，目前盲试快速进展可能性不大，但毕竟风险大些，知道的有限，供参考

谢谢您抽空看完，并给予宝贵意见。每一位来论坛的朋友都背负着各种面对病症的压力，时间和精力都很宝贵，您如此详尽的回复，给我了很多帮助和关怀。谢谢！

来自苹果APP客户端